南京工傷認定申請表如何填寫(xiě)?

　　南京工傷認定申請表填寫(xiě)指南

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　　南京工傷認定申請表：

　　一、用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，字體工整清楚。

　　二、認定申請人為用人單位的，在首頁(yè)申請人處加蓋單位公章。

　　三、單位與受傷人應分別簡(jiǎn)述事故發(fā)生經(jīng)過(guò)，寫(xiě)明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應寫(xiě)明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結果。

　　四、申請人提出工傷認定申請時(shí)，應當提交以下材料的原件和復印件：

　　1、受傷人及代筆人的居民身份證;

　　2、受傷人事故發(fā)生或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明;

　　3、醫療機構出具的受傷人事故發(fā)生時(shí)初診診斷證明書(shū)(應加蓋醫院的醫療專(zhuān)用章或醫務(wù)部門(mén)章)以及相關(guān)就診病歷、出院記錄、影像檢查報告等。職業(yè)病患者應提交依法承擔職業(yè)病診斷的醫療機構出具的職業(yè)病診斷證明書(shū)(或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū))。

　　4、有下列情形之一的.，還應當分別提交相應證據的原件和復印件：

　�、� 職工死亡的，提交死亡證明;

　�、� 在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門(mén)的證明或者其他相關(guān)證明;

　�、� 因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門(mén)的證明或者相關(guān)部門(mén)的證明;

　�、苌舷掳嗤局�，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車(chē)事故傷害的，提交公安機關(guān)交通管理部門(mén)或者其他相關(guān)部門(mén)的證明、用人單位上下班作息時(shí)間證明、用人單位與受傷人居住地的合理路線(xiàn)示意圖;

　�、� 在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫療機構的搶救證明;

　�、� 在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門(mén)或者其他相關(guān)部門(mén)的證明;

　�、呗毠ぴ�在軍隊服役，因戰、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機構對舊傷復發(fā)的確認書(shū);

　�、� 屬于故意犯罪、醉酒或者吸毒、自殘或自殺的，提交法院、公安等相關(guān)部門(mén)的證明。

　　五、用人單位、主管部門(mén)的意見(jiàn)欄，應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實(shí)，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。

　　六、申請人委托近親屬代理申請工傷認定的，代理人應提交授權委托書(shū)和代理人的身份證明;委托律師擔任代理人的，還應當提交與有關(guān)法律服務(wù)機構簽訂的委托協(xié)議書(shū)、律師資格證。

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