單位工傷認定申請書(shū)范文

　　申請人：XXX有限公司，住所：XXX。聯(lián)系人：XXX,聯(lián)系電話(huà)：區號-66666666。

　　被申請人（受傷害職工）：XXX，女，1989年X月X日出生，漢族，住址XXX，身份證號碼：XXX，是XX有限公司XX車(chē)間XX崗位操作工，聯(lián)系電話(huà)XXX。

　　請求事項

　　請求依法認定被申請人XXX在2013年X月X日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實(shí)與理由

　　被申請人XXX是XXX有限公司職工，于2009年X月X日進(jìn)入公司，在XX車(chē)間操作工崗位工作。在2013年X月X日上晚班22時(shí)左右，因DPB-250FS鋁塑機壓力大異�；瑒�(dòng)未停止到有效位置，造成申請人XXX右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在XX省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費XXX元。

　　根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人的受傷屬于工傷，現向XX省人力資源和社會(huì )保障廳對被申請人XXX右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定此次受傷為工傷。 此致

　　XX省人力資源和社會(huì )保障廳

　　附：1、《工傷認定申請書(shū)》2份

　　2、勞動(dòng)合同書(shū)及身份證復印件各1份

　　3、疾病診斷證明書(shū)1份（需要加蓋醫院疾病證明專(zhuān)用章）

　　4、病歷復印件1份

　　5、XXX(證人)書(shū)面證明及身份證復印件各1份

　　6、XXX(證人)書(shū)面證明及身份證復印件各1份

　　7、營(yíng)業(yè)執照副本及組織機構代碼證復印件(加蓋公章)各一份

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