【精選】工傷申請書(shū)三篇

　　現而今，需要使用申請的場(chǎng)合越來(lái)越多，我們在寫(xiě)申請書(shū)的時(shí)候要注意語(yǔ)言要言簡(jiǎn)意賅。到底應如何寫(xiě)申請書(shū)呢？下面是關(guān)于工傷申請書(shū)3篇，僅供參考，歡迎大家閱讀。

工傷申請書(shū) 篇1

　　申請人：尹**，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在**稅務(wù)所工作，現住五寨縣**室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的`照顧。

　　2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

　　事實(shí)和理由：

　　在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉所長(cháng)駕駛轎車(chē)帶領(lǐng)**去新寨鄉新寨村清查漏管戶(hù)，途中由于長(cháng)時(shí)間堵車(chē)，當走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成劉**死亡；**受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，**負事故的全部責任。申請人**受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現象，后又經(jīng)多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止�，F經(jīng)忻州人力資源和社會(huì )保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書(shū)》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹**醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營(yíng)養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

　　此致

　　申請人：尹**

　　20xx年12月25日

工傷申請書(shū) 篇2

尊敬的'市勞動(dòng)局：

　　本人：xxx，男，漢族，出生于1958年10月3日;現住xxxx。

　　本人于xxxx年x月xx號左右為xxx有限責任公司臨時(shí)工，從xxx年x月x1日開(kāi)始成為該公司正式員工，當時(shí)的工種是爐前工，主要負責出料。

　　事故起因是在xxxx年xx月x日，在當日早上7點(diǎn)左右本人未接班時(shí)發(fā)生爐子內部蓬塌，但當時(shí)沒(méi)有操作人員傷亡。本人7點(diǎn)半接完班，當時(shí)爐長(cháng)明確指出這是本人的工作讓我必須堅守崗位，并沒(méi)有采取任何防范事故措施。就在上午9點(diǎn)半左右本人與同事秦發(fā)年正在爐前操作時(shí)，第二次爐內蓬塌事故發(fā)生，此時(shí)爐內實(shí)物與蒸汽一涌而出，在我二人毫無(wú)防備時(shí)分別將面部、四肢燙傷。當日10點(diǎn)左右被送往xxxx市人民醫院進(jìn)行救治。

　　xxx有限責任公司法人：xxx

　　公司辦公室電話(huà)：xxxx

　　家中座機：xxxx

　　當事人：xxx

　　xxxx年 月 日

工傷申請書(shū) 篇3

　　申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話(huà)×××××。

　　被申請人：××公司，地址：×××××××。

　　法定代表人：×××任××職務(wù)

　　聯(lián)系電話(huà)：××××××

　　請求事項

　　請求依法認定申請人在×××（時(shí)間）受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人是×××公司職工，于××××年××月被進(jìn)入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個(gè)月，花費醫藥費××元。

　　根據《工傷保險條例》第×條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　××縣（市）勞動(dòng)和社會(huì )保障局

　　申請人（簽字）：××

　　××××年××月××日

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