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工傷賠償的申請書(shū)

時(shí)間:2020-10-11 16:10:45 工傷保險 我要投稿

工傷賠償的申請書(shū)4篇

工傷賠償的申請書(shū)1

  申請人:尹**,男、漢族、干部,1963年1月27日出生,在**稅務(wù)所工作,現住五寨縣**室。

工傷賠償的申請書(shū)4篇

  請求事項:

  1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

  2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

  事實(shí)和理由:

  在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右,劉所長(cháng)駕駛轎車(chē)帶領(lǐng)**去新寨鄉新寨村清查漏管戶(hù),途中由于長(cháng)時(shí)間堵車(chē),當走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右,不幸被韓駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍,造成劉**死亡;**受重傷。事故發(fā)生后,經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定,**負事故的`全部責任。申請人**受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為:

  1、左肩部、胸部軟組織損傷。

  2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

  3、右側胸腔積液。

  4、腦外傷綜合癥。

  于同年10月14日出院。

  受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害,導致本人身體和心里受到嚴重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時(shí)常還有失控現象,后又經(jīng)多方醫院檢查,醫生囑托還需繼續休養治療,直到恢復正常為止,F經(jīng)忻州人力資源和社會(huì )保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書(shū)》,申請人受傷系工傷。

  綜上所述,懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹**醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營(yíng)養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元,共合計66136.51元。

  此致

  申請人:尹**

  20xx年12月25日

工傷賠償的申請書(shū)2

  申請人:×××,男,漢族,×年×月×日出生

  身份證號:×××××××××××××××

  工作單位:××××××××××××

  住址:××××××××××××

  電話(huà):××××××××

  被申請人:×××××××××

  地址:×××××××××

  法定代表人:×××

  電話(huà):××××××××

  仲裁請求:

  裁決被申請人支付工傷待遇共計 元。工傷鑒定申請人為×級傷殘,平均工資為×元/月,申請人住院×天,停工留薪×月,×年×月×日入職至×年×月×日受傷,所以工傷賠償具體計算如下:

  1.工傷鑒定費用為:

  2.一次性傷殘補助金為:×月*×元/月=×元

  3.一次性就業(yè)補助金為:×月*×元/月=×元

  4.一次性傷殘補助金為:×月*×元/月=×元

  5.住院伙食補助為:×天*×元/天=×元

  6.住院護理費為:×天*×元/天=×元

  7.停工留薪為:×月*×元/月=×元

  8.交通費:

  9.住宿費:

  10.經(jīng)濟補償金為:×月*×元/月=×元

  事實(shí)與理由:

  ×年×月×日×分左右,員工×××在××工作時(shí),不慎×××××××××××××。當天送入××××××醫院進(jìn)行救治,×年×月×日辦理了,共住院×天。出院診斷為:×××××××××××××××××××××。

  ×年×月×日長(cháng)沙市人力資源和社會(huì )保障局認定申請人受傷為工傷。

  ×年×月×日長(cháng)沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

  綜上所述,申請人因工受傷,依法應享受工傷的相關(guān)待遇,請貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì )支持申請人的請求。

  此致

  **勞動(dòng)仲裁委員會(huì )

  申請人:

  年月日

工傷賠償的申請書(shū)3

  申請人:**,男,漢族,初中文化,1970年4月 工作單位:**

  住址:**

  電話(huà):**

  被申請人:**

  地址:*

  法定代表人:*

  電話(huà):*

  業(yè)務(wù)人員:*

  仲裁請求:

  一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系;

  二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關(guān)費用,合計140811元(拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤礦已經(jīng)支付)=136311(拾叁萬(wàn)陸仟叁佰壹拾壹元整)。具體如下:

  1、住院期間生活補助:4480元(35元*2/人*64天);

  2、住院期間工資:57810元(2710/30*64);

  3、住院期間家人的護理費:2880元(45*64天);

  4、一次性醫療補助:5420元(2710元*2月);

  5、一次性傷殘就業(yè)補助:32520元(2710元*12月);

  6、一次性傷殘補助金:24390元(2710元*9月);7、鑒定費:300元;8、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令):65040元(271元*12月*2);

  事實(shí)及理由:

  20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工***在煤礦井下采煤時(shí),因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽(yáng)光院診斷為:多發(fā)肋骨骨折并血氣胸;創(chuàng )傷性濕肺并胸壁皮下氣腫;右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被**市人力資源和社會(huì )保障局會(huì )認定為工傷(*人工認字〔20xx〕第40731號)。20xx年10月28日經(jīng)**市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為*(曲人鑒委字〔20xx〕第1046號)。

  綜上所述,申請人因工受傷,依法應享受工傷的相關(guān)待遇,請貴委支持申請人的請求為謝。

  此致

  *勞動(dòng)仲裁委員會(huì )

  申訴人:***

  二0**年二月二十日

  附件:

  1、《工傷認定通知書(shū)》復印件一份;

  2、《曲靖市勞動(dòng)能力等級鑒定通知書(shū)》一份;

  3、勞動(dòng)能力鑒定費用發(fā)票復印件一份;

  4、《工傷賠償仲裁申請書(shū)》兩份。

  5、《身份證》復印件一份

工傷賠償的申請書(shū)4

  申請人:王**,男,1980年5月11出生,漢族,北京市朝陽(yáng)區**公司職工,住北京市**區**街道**樓**單元**號,電話(huà):*********

  被申請人:北京市******有限責任公司

  地址:北京市朝陽(yáng)區***街道***號

  法定代表人:李** 職務(wù):董事長(cháng)

  電話(huà):******** 郵編:1000**

  申請事項和理由:

  申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案,貴院于****年**月**日已審理完結,下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書(shū),并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規定,被告北京市******有限公司在本判決書(shū)生效后**日內賠償給王**工傷期間工資,醫療費、一次性工傷補助金等共計***萬(wàn)元。

  但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行,本應于****年**月**日以前歸還的**萬(wàn)元,至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定,特請求貴院依法執行,強令被申請人如數給付限定期限內的款項,并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,承擔申請強制執行的費用,以維護申請人的合法權益。

  此致

  北京市**區人民法院

  申請人:王**

  ****年**月**日

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