不用再墊錢(qián)!生育費用可即時(shí)結算?yjbys小編收集了一些相關(guān)的材料，供大家參考!
把所有用人單位納入生育保險、職工未就業(yè)配偶可享受生育保險、晚育男職工護理假期間可享受10天的生育津貼……1月31日起實(shí)施的《揚州市職工生育保險實(shí)施辦法》傳出的這一系列利好政策，減輕了眾多參保人員生孩子的經(jīng)濟負擔。
那么，參保職工的生育醫療費用如何結算?職工未就業(yè)配偶到底怎么享受生育保險待遇?昨天，記者了解到，市人社部門(mén)日前下發(fā)通知，統一全市職工生育保險生育醫療費標準，并對新辦法的熱點(diǎn)進(jìn)行逐一解讀。
利好消息
不用再墊錢(qián)!
生育費用將實(shí)行即時(shí)結算
記者昨獲悉，今后，女職工在生育時(shí)，只需掏自付的一部分費用，其他的費用都是社保機構與醫院直接結算。據介紹，揚州明確，參加生育保險的職工，在生育保險定點(diǎn)醫療機構產(chǎn)前檢查、住院分娩和實(shí)施計劃生育手術(shù)發(fā)生的符合生育保險規定的醫療費用(含并發(fā)癥、合并癥)，實(shí)行按單元、按病種定額付費。醫療費用實(shí)行即時(shí)結算，參保人需交納個(gè)人承擔部分，其余醫療費用由社會(huì )保險經(jīng)辦機構與生育保險定點(diǎn)醫療機構直接結算。
生育費用
三級醫院生孩子個(gè)人承擔20%
那么，生一個(gè)孩子自己要掏多少錢(qián)呢?記者了解到，參加生育保險的職工在生育保險定點(diǎn)醫療機構按病種臨床路徑和標準化診療方案產(chǎn)生的住院分娩醫療費用，符合生育保險規定的，發(fā)生在二級及以下醫療機構的，由生育保險基金全額支付;發(fā)生在三級醫療機構的，個(gè)人承擔符合生育保險規定醫療費的20%。當然，生育保險目錄范圍內個(gè)人自付的費用和目錄范圍外自費的費用由個(gè)人承擔。
江蘇省生育新規從去年10月1日起執行。我市“新規”從今年1月31日起施行。去年10月1日至今年1月30日期間的費用咋算?據了解，2014年10月1日前發(fā)生的職工生育醫療費仍按原規定執行。2014年10月1日至2015年1月30日期間發(fā)生的職工生育醫療費參照本新規定執行。
結算原則
生育費報銷(xiāo)“一口價(jià)”，細化至每一種類(lèi)
什么是生育醫療費按單元、按病種結算呢?簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是不管參保人實(shí)際在定點(diǎn)醫療機構生育發(fā)生了多少費用，社保經(jīng)辦機構對醫院只實(shí)行按病種定額支付，超過(guò)標準的費用由醫院自行承擔，不足標準的部分也將支付給醫院。
并發(fā)癥醫療費超標一倍以上還能再申請報銷(xiāo)
記者了解到，少數女職工在生育時(shí)會(huì )遭遇并發(fā)癥或合并癥,對此，我市建立退出病種臨床路徑和標準化診療方案的申報與審核機制。我市規定，分娩住院期間因并發(fā)癥、合并癥導致醫療總費用超過(guò)上述病種定額標準一倍以上的，由醫療機構向社會(huì )保險經(jīng)辦機構申報，審核通過(guò)的，對符合生育保險規定的醫療總費用(不含目錄范圍內個(gè)人自付的費用和目錄范圍外自費的費用)，實(shí)行按項目結算，生育保險基金按80%的比例結算。對于個(gè)人來(lái)說(shuō)，承擔生育保險目錄范圍內自付的費用、目錄范圍外自費的費用和符合生育保險規定的醫療總費用的20%。
產(chǎn)假工資
低于津貼，用人單位補足
有人說(shuō)“新規”實(shí)施后，可以多拿錢(qián)了，真是這樣的嗎?市人社局相關(guān)負責人解釋說(shuō)，生育津貼即為產(chǎn)假工資，相當于女職工在生育期間的工資，由生育保險基金支付的。
生育津貼按照職工產(chǎn)假或者休假天數計發(fā)。生育津貼計算公式是：職工所在用人單位月繳費平均工資除以30再乘以產(chǎn)假天數。職工繳費基數按照職工所在用人單位上一年月平均工資計算;低于上一年本市職工月平均工資60%的，按照上一年本市職工月平均工資的60%計算;高于上一年本市職工月平均工資3倍以上的，按照上一年本市職工月平均工資的3倍計算;本人上一年月平均工資無(wú)法確定的，按照上一年本市職工月平均工資計算。
需要提醒的是，生育津貼高于本人產(chǎn)假工資標準的，用人單位不得克扣;生育津貼低于本人產(chǎn)假工資標準的，差額部分由用人單位補足。舉例來(lái)說(shuō)，一名女職工每月生育津貼為3000元，而用人單位當月的平均工資為2500元，由生育保險基金統一支付給單位后，超過(guò)平均工資的500元用人單位不能克扣;假如女職工每月生育津貼為3500元，而用人單位當月的平均工資為4500元，其中的1000元差額需要用人單位補足。
特殊情況
A.未就業(yè)配偶需要提交未就業(yè)證明
未就業(yè)配偶也能享受到生育保險,是新版規定中備受關(guān)注的一條， 市人社局相關(guān)負責人表示，參加生育保險的職工應當到生育保險定點(diǎn)醫療機構就醫。職工未就業(yè)配偶享受生育的醫療費用待遇，應當及時(shí)到所屬統籌地區社會(huì )保險經(jīng)辦機構或者其指定的地點(diǎn)辦理相關(guān)手續。
首先要選擇生育保險定點(diǎn)醫療機構;提交本人《身份證》《社會(huì )保障卡》《結婚證》原件及復印件、衛生計生行政部門(mén)出具的計劃生育證明以及醫療機構出具的生育或者計劃生育手術(shù)醫學(xué)證明;職工未就業(yè)配偶提交《就業(yè)失業(yè)登記證》或者職工所在單位及其配偶所在村(居)委會(huì )出具的未就業(yè)證明，以及職工配偶戶(hù)籍所在地社會(huì )保險經(jīng)辦機構或者新型農村合作醫療經(jīng)辦機構出具的參保(合)情況證明等。
B.回“老家”生育實(shí)行限額結算
另?yè)私獾�，我市明確，按規定轉揚州市域以外生育、實(shí)施計劃生育手術(shù)的人員，其住院分娩和產(chǎn)前檢查、實(shí)施計劃生育手術(shù)的醫療費用，符合生育保險規定的，實(shí)行限額結算(低于限額的按實(shí)結算)，其限額標準參照定點(diǎn)醫療機構的結算標準。
即時(shí)結算生育費生育費報銷(xiāo)多少?
住院分娩醫療費用，符合生育保險規定的，發(fā)生在二級及以下醫療機構的，由生育保險基金全額支付;發(fā)生在三級醫療機構的，個(gè)人承擔符合生育保險規定醫療費的20%。
新規如何執行?
我市從今年1月31日起施行，2014年10月1日至2015年1月30日期間發(fā)生的職工生育醫療費參照本新規定執行。
如何結算?
按單元、按病種結算。因并發(fā)癥、合并癥導致醫療費超標一倍以上，審核通過(guò)，生育保險基金按80%的比例結算。
二級及以下醫療機構標準
產(chǎn)前檢查：900元
分娩住院：順產(chǎn)3200元，剖宮產(chǎn)4500元
因生育而引起的流產(chǎn)、引產(chǎn)：妊娠不滿(mǎn)2個(gè)月流產(chǎn)的為400元，妊娠滿(mǎn)2個(gè)月不滿(mǎn)3個(gè)月流產(chǎn)的為700元，妊娠滿(mǎn)3個(gè)月不滿(mǎn)7個(gè)月流產(chǎn)、引產(chǎn)的為1900元，妊娠滿(mǎn)7個(gè)月引產(chǎn)的2800元
計劃生育手術(shù)：放置宮內節育器、取出宮內節育器和經(jīng)宮腔鏡取環(huán)術(shù)分別為180元、180元和1900元;避孕藥皮下埋植術(shù)或取出術(shù)為200元;輸卵管結扎術(shù)為800元，輸精管結扎術(shù)500元，輸卵管復通術(shù)1000元，輸精管復通術(shù)900元。