合肥市職工生育保險辦法

　　合肥市職工生育保險辦法已經(jīng)出臺實(shí)施，具體細則如何呢?今天我們就一起來(lái)看看吧!

　　合肥市職工生育保險辦法

　　第一章　總　　則

　　第一條　為了維護職工合法權益，保障女職工生育期間的基本生活和基本醫療保健需要，促進(jìn)婦女平等就業(yè)，根據《中華人民共和國婦女權益保障法》、《社會(huì )保險費征繳暫行條例》、《安徽省人口與計劃生育條例》、《安徽省職工生育保險暫行規定》等法律、法規、規章，結合本市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條　本辦法適用于下列用人單位和人員：

　　(一)城鎮區域內的企業(yè)及其職工;

　　(二)基本醫療保險關(guān)系在本市的國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體及其職工;

　　(三)民辦非企業(yè)單位及其職工;

　　(四)具有本市戶(hù)口的有雇工的城鎮個(gè)體工商戶(hù)及其雇工。

　　第三條　生育保險基金的統籌層次與基本醫療保險基金的統籌層次保持一致，實(shí)行市、縣分級統籌，逐步過(guò)渡到全市統籌。

　　實(shí)行生育保險基金的統一籌集、使用和管理。

　　第四條　職工生育保險實(shí)行定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)計劃生育技術(shù)服務(wù)機構(以下統稱(chēng)生育保險定點(diǎn)服務(wù)機構)協(xié)議管理。

　　第五條　市、縣勞動(dòng)保障行政部門(mén)主管本行政區域內的生育保險工作，其所屬的生育保險經(jīng)辦機構(以下簡(jiǎn)稱(chēng)經(jīng)辦機構)具體承辦生育保險業(yè)務(wù)。

　　財政、地稅、人口計生、衛生、食品藥品監督、物價(jià)等有關(guān)部門(mén)應當在各自職責范圍內，協(xié)助做好生育保險有關(guān)工作。

　　第二章　生育保險基金

　　第六條　生育保險基金按照以支定收、收支平衡的原則籌集，納入財政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理。

　　第七條　生育保險基金由下列各項構成：

　　(一)用人單位繳納的生育保險費;

　　(二)生育保險基金的利息;

　　(三)延遲交納生育保險費的滯納金;

　　(四)依法納入生育保險基金的其他資金。

　　第八條　生育保險基金用于下列支出：

　　(一)生育津貼;

　　(二)生育醫療費用;

　　(三)計劃生育手術(shù)醫療費用;

　　(四)產(chǎn)假期間生育并發(fā)癥和計劃生育手術(shù)當期并發(fā)癥的醫療費用;

　　(五)生育當期合并癥的醫療費用;

　　(六)參保的男職工其配偶為農業(yè)家庭戶(hù)且未參加生育保險的，在生育時(shí)男職工享受的生育護理假補貼;

　　(七)法律、法規、規章規定應當由生育保險基金支出的其他有關(guān)費用。

　　第九條　生育保險基金不予支付下列費用：

　　(一)違反國家、省、市計劃生育規定發(fā)生的相關(guān)費用;

　　(二)因醫療事故發(fā)生的相關(guān)費用;

　　(三)生育前實(shí)施人工輔助生殖術(shù)的費用;

　　(四)涉及嬰兒的醫療、護理、保健等費用;

　　(五)出國、赴港、澳、臺地區期間發(fā)生的相關(guān)費用;

　　(六)被判刑正在收監執行期間的費用;

　　(七)不具備臨床剖宮手術(shù)指征而實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)，其超出順產(chǎn)分娩支付標準的生育醫療費用。

　　第十條　尚未參保的用人單位應當自本辦法施行之日30日內，到所在地的地稅機關(guān)和社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理生育保險參保登記手續。本辦法實(shí)施后新成立的用人單位，應當自成立之日起30日內辦理參保登記手續。

　　用人單位依法終止或者名稱(chēng)、住所和法定代表人等登記事項發(fā)生變化的，應當在終止或發(fā)生變化之后30日內，到其所在地的地稅機關(guān)和社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理注銷(xiāo)或者變更登記手續。

　　第十一條　國家機關(guān)、全額撥款事業(yè)單位的繳費費率為0.4%;企業(yè)的繳費費率為0.8%;其他用人單位可選擇上述某一種費率。

　　企業(yè)生育保險繳費費率需要調整時(shí)，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì )同市財政等部門(mén)提出意見(jiàn)，報市人民政府批準。

　　第十二條　用人單位繳費基數按用人單位上年度全部職工工資總額確定。單位繳費基數不得低于全部參保職工當期繳納基本醫療保險(或基本養老保險)個(gè)人繳費基數之和。

　　第十三條　用人單位應當按月足額繳納生育保險費，生育保險費不得減免。

　　職工(雇工)個(gè)人不繳納生育保險費。

　　第三章　生育保險待遇

　　第十四條　參保職工享受生育保險待遇，應當具備下列條件：

　　(一)用人單位按照本辦法第十條第一款規定及時(shí)參保、連續繳費，其參保職工自履行足額繳費義務(wù)的次月起享受生育保險待遇。

　　(二)參保職工生育或實(shí)施計劃生育手術(shù)符合法律、法規規定。

　　(三)參保職工在生育保險定點(diǎn)服務(wù)機構生育或者實(shí)施計劃生育手術(shù)。

　　用人單位未按本辦法第十條第一款規定參保登記的，辦理參保手續時(shí)需足額補繳本辦法規定的登記期限至現參保登記期間的生育保險費和滯納金，其參保職工自參保繳費的次月起開(kāi)始享受生育保險待遇。補繳期間職工發(fā)生的生育和實(shí)施計劃生育手術(shù)相關(guān)費用和待遇，由用人單位按本辦法規定的標準承擔。

　　用人單位中斷繳費的，需足額補繳中斷繳費期間的生育保險費和滯納金，其參保職工自恢復繳費之月的次月起享受生育保險待遇。中斷繳費期間參保職工發(fā)生的生育和實(shí)施計劃生育手術(shù)相關(guān)費用和待遇由用人單位按本辦法規定的標準承擔。

　　第十五條　生育保險醫療費用支付范圍按照《安徽省城鎮職工基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《安徽省城鎮職工基本醫療保險診療項目》、《安徽省城鎮職工基本醫療保險醫療服務(wù)設施范圍和支付標準》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“三個(gè)目錄”)的范圍確定;超出規定范圍的醫療費用，生育保險基金不予支付。

　　參保職工使用前款目錄中的乙類(lèi)藥品及個(gè)人支付部分費用的診療項目所發(fā)生的費用，從生育保險基金中支付。

　　第十六條　生育保險基金予以支付的生育醫療費用包括妊娠和分娩期間所必需的檢查費、接生費、手術(shù)費、藥費和住院費(包括基本醫療所必須的床位費、護理費、麻醉費、治療費和材料費)。

　　生育保險基金予以支付的計劃生育手術(shù)醫療費用包括職工因計劃生育實(shí)施放置(取出)宮內節育器、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育及復通術(shù)所發(fā)生的費用。

　　生育保險基金予以支付并發(fā)癥、合并癥的費用是指生育產(chǎn)假期間并發(fā)癥和生育當期合并癥、計劃生育手術(shù)當期并發(fā)癥的費用。

　　第十七條　按0.8%費率繳納生育保險費的用人單位，其參保女職工生育或妊娠7個(gè)月以上(含7個(gè)月)引產(chǎn)的，享受3個(gè)月的生育津貼;有下列情形之一的，增發(fā)生育津貼：

　　(一)符合計劃生育晚育條件(滿(mǎn)24周歲)的初產(chǎn)婦，增加1個(gè)月的生育津貼;

　　(二)分娩時(shí)符合醫學(xué)指征實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)的，增加半個(gè)月的生育津貼;

　　(三)多胞胎生育的，每多生育一個(gè)嬰兒，增加半個(gè)月的生育津貼;

　　(四)在產(chǎn)假期間領(lǐng)取獨生子女父母光榮證的，增加1個(gè)月的生育津貼。

　　第十八條　按0.8%費率繳納生育保險費的用人單位，其參保女職工妊娠3個(gè)月以上(含3個(gè)月)7個(gè)月以下流產(chǎn)、引產(chǎn)的，享受1個(gè)半月生育津貼;3個(gè)月以下流產(chǎn)，享受1個(gè)月生育津貼;患子宮外孕的，享受1個(gè)月生育津貼。

　　除下列情況外，女職工流產(chǎn)、引產(chǎn)享受生育津貼限于1次：

　　(一)已領(lǐng)取《生殖保健服務(wù)證》或《生育證》，因習慣性流產(chǎn)、孕婦或胎兒體質(zhì)等原因不適宜生產(chǎn)、意外事故等導致流產(chǎn)、引產(chǎn)的;

　　(二)已經(jīng)采取長(cháng)效永久避孕節育措施而發(fā)生意外懷孕進(jìn)行流產(chǎn)、引產(chǎn)的。

　　第十九條　月生育津貼標準為本人生育或流產(chǎn)、引產(chǎn)前12個(gè)月的平均繳費工資額;繳費不足12個(gè)月的，按實(shí)際繳費月的平均繳費工資額計算。

　　第二十條　按0.4%費率繳納生育保險費的用人單位，其女職工不享受生育津貼，產(chǎn)假期間工資福利仍由用人單位發(fā)放。

　　第二十一條　參保男職工之妻為農業(yè)家庭戶(hù)，且在產(chǎn)假期間領(lǐng)取獨生子女父母光榮證的，發(fā)給男職工生育護理假補貼500元。

　　第四章　生育保險就醫和待遇申領(lǐng)

　　第二十二條　參保職工自確診懷孕后3個(gè)月內應當持本人社會(huì )保障卡、《生殖保健服務(wù)證》或《生育證》到經(jīng)辦機構備案。

　　因夫妻分居兩地，到其夫工作地點(diǎn)生育或回一方父母居住地生育等原因，參保職工確需異地生育的，應當在備案時(shí)一并提供單位或街道、社區出具的證明。

　　參保職工異地急診流產(chǎn)、急診生育及同時(shí)發(fā)生生育和流產(chǎn)并發(fā)癥、合并癥的，應當在1周內電話(huà)報經(jīng)辦機構備案。

　　生育職工在產(chǎn)假期間辦理了獨生子女父母光榮證的，應當在產(chǎn)假期內到經(jīng)辦機構備案。

　　未按規定辦理生育備案手續的，生育保險基金不予支付相關(guān)費用。

　　第二十三條　參保職工本地就醫應當持社會(huì )保障卡到生育保險定點(diǎn)服務(wù)機構生育或者實(shí)施計劃生育手術(shù)。

　　醫療費用符合生育保險支付范圍的，由生育保險定點(diǎn)服務(wù)機構與經(jīng)辦機構結算;不屬于支付范圍的，由醫院向個(gè)人收取。

　　第二十四條　已辦理生育備案的參保職工在本地生育的，可在生育后的次月，到經(jīng)辦機構指定的銀行按月領(lǐng)取生育津貼。

　　在本地實(shí)施計劃生育手術(shù)的參保職工和符合享受生育護理假補貼的男職工，應當在醫療終結或產(chǎn)假后1個(gè)月內，到經(jīng)辦機構辦理津貼、補貼審核手續。核定的'待遇自次月起，到經(jīng)辦機構指定的銀行領(lǐng)取。

　　第二十五條　參保職工異地生育、流產(chǎn)發(fā)生的醫療費用由個(gè)人墊付。

　　參保職工異地生育、急診流產(chǎn)備案時(shí)，經(jīng)辦機構應告知其“三個(gè)目錄”及我市醫療費用結算標準，參保職工在異地發(fā)生的醫療費用在“三個(gè)目錄”范圍內且不高于我市醫療費用結算標準的，由生育保險基金支付。

　　醫療終結后或產(chǎn)假后1個(gè)月內，職工本人或其委托人應當持職工社會(huì )保障卡、嬰兒《出生醫學(xué)證明》、首診病歷、出院小結、醫療費用明細清單和醫療費用結算發(fā)票到經(jīng)辦機構辦理待遇結算審核手續。核定的待遇自次月起，到經(jīng)辦機構指定的銀行領(lǐng)取;其中，生育享受的生育津貼按月領(lǐng)取。

　　第五章　定點(diǎn)服務(wù)機構的管理

　　第二十六條　符合職工生育保險定點(diǎn)服務(wù)機構條件，愿意承擔職工生育保險定點(diǎn)服務(wù)并執行本辦法規定的醫療費用結算標準的醫療機構和計劃生育技術(shù)服務(wù)機構，可向勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出申請，經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門(mén)審核確認后，與經(jīng)辦機構簽定協(xié)議。

　　第二十七條　生育保險定點(diǎn)服務(wù)機構應當具備以下條件：

　　(一)取得《醫療機構執業(yè)許可證》、《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執業(yè)許可證》或《計劃生育技術(shù)服務(wù)機構執業(yè)許可證》的醫療服務(wù)機構和計劃生育服務(wù)機構;

　　(二)符合《醫療機構產(chǎn)科建設標準》或《計劃生育技術(shù)服務(wù)機構設置標準》;

　　(三)嚴格執行國家、省、市物價(jià)部門(mén)規定的生育醫療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，取得《安徽省服務(wù)價(jià)格登記證》;

　　(四)承諾履行本辦法及《合肥市生育保險醫療服務(wù)協(xié)議》;

　　(五)配備與經(jīng)辦機構相適應，并能實(shí)時(shí)傳輸和結算的計算機管理信息系統。

　　生育保險定點(diǎn)服務(wù)機構的確定應當遵循滿(mǎn)足群眾需要、同時(shí)保證質(zhì)量、控制數量的原則。

　　第二十八條　經(jīng)辦機構應當定期向社會(huì )公布生育保險定點(diǎn)服務(wù)機構對參保職工的服務(wù)情況，供參保職工選擇。

　　第二十九條　生育保險醫療費用結算標準由勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì )同衛生、人口計生部門(mén)另行制定。

　　確定醫療費用結算標準應當與醫療服務(wù)實(shí)際發(fā)生費用相適應，充分征求醫療機構的意見(jiàn)，并根據醫療服務(wù)價(jià)格變化情況適時(shí)調整。

　　第三十條　生育保險定點(diǎn)服務(wù)機構應當認真核對參保職工信息，做到人證統一，嚴格執行生育和實(shí)施計劃生育手術(shù)的規定要求。

　　生育保險定點(diǎn)服務(wù)機構應當規范記載參保職工的各項費用，及時(shí)向經(jīng)辦機構傳遞相關(guān)數據，并主動(dòng)向參保職工提供各項費用的日結算清單，建立費用計算機自助查詢(xún)系統。

　　第三十一條　生育保險定點(diǎn)服務(wù)機構應當嚴格執行“三個(gè)目錄”。

　　參保職工確需使用自費的藥品、診療項目及醫用材料時(shí)，生育保險定點(diǎn)服務(wù)機構必須履行告知義務(wù)并簽訂生育保險就醫自費項目知情同意書(shū)。

　　參保職工不具備臨床剖宮產(chǎn)手術(shù)指征而要求實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)的，生育保險定點(diǎn)醫療機構必須告知其超出順產(chǎn)分娩支付結算標準以上的費用由本人承擔，并經(jīng)病人或家屬簽字。

　　參保職工出院時(shí)，其住院期間醫療費用結算清單須經(jīng)參保職工(或委托人)核實(shí)并簽字確認。

　　第三十二條　生育保險定點(diǎn)服務(wù)機構不得采取虛假就醫、虛假診斷、掛床住院、誘導住院、降低入院標準、虛開(kāi)藥物和診療項目、將目錄以?xún)鹊乃幤窊Q成目錄以外藥品或其他物品、濫用藥物等方式，套取生育保險基金。

　　第六章　法律責任

　　第三十三條　用人單位違反本辦法規定不參加生育保險，或者未按規定申報應當繳納的生育保險費數額的，由勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)責令限期改正;情節嚴重的，對直接主管負責人和其他直接責任人員可處以1000元以上5000元以下的罰款;情節特別嚴重的，可處以5000元以上10000元以下的罰款。

　　第三十四條　用人單位未按本辦法履行繳費義務(wù)的，由勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)責令限期足額繳納;逾期不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金(并入生育保險基金)，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處以5000元以上20000元以下的罰款。

　　第三十五條　用人單位或者職工騙取生育保險待遇或者騙取生育保險基金支出的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責令退還，并處以騙取金額1倍以上3倍以下的罰款;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第三十六條　生育保險定點(diǎn)醫療服務(wù)機構有本辦法第三十一條行為之一的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責令退還相關(guān)費用，并處以騙取金額1倍以上3倍以下的罰款;情節嚴重的，取消其定點(diǎn)醫療服務(wù)機構資格;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第三十七條　勞動(dòng)保障行政部門(mén)、經(jīng)辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成生育保險基金損失的，由經(jīng)辦機構追回損失;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　勞動(dòng)保障行政部門(mén)或者其他有關(guān)部門(mén)不履行對定點(diǎn)服務(wù)機構監督職責的，由本級人民政府責令改正;情節嚴重的，依法對直接負責的主管人員和其他責任人員給予行政處分。

　　第七章　附　　則

　　第三十八條　本辦法自2008年3月1日起施行，市人民政府1996年7月13日頒布的《合肥市企業(yè)職工生育保險暫行辦法》(市政府令第48號)同時(shí)廢止。

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