天津市職工生育保險規定實(shí)施細則（全文）
最近，天津市人力社保局印發(fā)《天津市職工生育保險規定實(shí)施細則》，對職工生育保險規定作出進(jìn)一步細化和明確，自今年8月1日起實(shí)施。
【法規標題】天津市職工生育保險規定實(shí)施細則
【效力級別】天津市勞動(dòng)用工政策
【頒布單位】天津市人力社保局/天津市衛生計生委
【發(fā)文字號】津人社局發(fā)〔2017〕54號
【實(shí)施時(shí)間】2017.8.1
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【正 文】
各區人力資源和社會(huì )保障局、衛生和計劃生育委員會(huì )，有關(guān)單位：
現將《天津市職工生育保險規定實(shí)施細則》印發(fā)給你們，請遵照執行。
市人力社保局
市衛生計生委
2017年5月18日
天津市職工生育保險規定實(shí)施細則
第一章 總則
第一條 為保障和維護女性職工在生育和實(shí)施計劃生育過(guò)程中的合法權益，根據《天津市職工生育保險規定》(津政辦發(fā)〔2016〕99號，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規定》)等相關(guān)規定，制定本細則。
第二條 市社會(huì )保險基金管理中心及所屬分支機構(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“社保經(jīng)辦機構”)負責全市生育保險經(jīng)辦服務(wù)工作。
第二章 參保繳費
第三條 已經(jīng)參加養老、醫療、工傷和失業(yè)保險的用人單位，按照《規定》應當參加生育保險的，由社保經(jīng)辦機構直接辦理生育保險登記，用人單位不再另行辦理登記手續。
第四條 《規定》第十一條第三款中“用人單位上年度職工月平均工資無(wú)法確定的”，是指在核定繳費基數時(shí)，用人單位不能向經(jīng)辦機構提供職工工資相關(guān)資料或提供的資料無(wú)法確認職工工資數額的情形。
第五條 用人單位中斷繳納職工生育保險費，并在三個(gè)月內足額補繳費的，從中斷繳費之月起計算職工生育保險待遇;超過(guò)三個(gè)月補繳費的，從辦理補繳費手續并正常繳費次月起計算職工生育保險待遇;對于未補繳職工生育保險費的，從中斷繳費當月起，停止享受職工生育保險待遇。對于已參加居民生育保險的，中斷繳費期間可按規定享受居民生育保險待遇。
第六條 對于同時(shí)參加職工生育保險和居民生育保險的參保人員，按照“就高、不重復”的原則享受生育保險待遇，優(yōu)先記入職工生育保險。在一次妊娠周期內，參保人員所發(fā)生的產(chǎn)前檢查費，按照職工生育保險和居民生育保險對應的限額支付標準分別計算，不重復報銷(xiāo)。
第七條 《規定》第十三條中“預留已懷孕女職工生育保險費”標準由市人力社保部門(mén)逐年公布，并交由用人單位參保地的社保經(jīng)辦機構統一管理。
第三章 支付范圍
第八條 《規定》第二十一條中“有關(guān)增付的規定除外”，是指生育保險參照《天津市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和《天津市基本醫療保險和生育保險診療項目目錄暨服務(wù)設施標準》執行時(shí)，其中的B類(lèi)診療項目和乙類(lèi)藥品不設個(gè)人增付比例。
第九條 《規定》第二十條“按照規定應當由職工個(gè)人負擔的醫療費用”，主要包括下列情形：
(一)嬰兒發(fā)生的各項費用;
(二)超過(guò)定額、限額標準之外的費用;
(三)妊娠期間因保胎實(shí)施期待療法發(fā)生的醫療費用;
(四)實(shí)施人類(lèi)輔助生殖技術(shù)發(fā)生的醫療費用;
(五)在境外(含港、澳、臺地區)發(fā)生的產(chǎn)前檢查費、生育醫療費和計劃生育手術(shù)費;
(六)本人要求的特需項目所發(fā)生的費用。
第十條 《規定》第十五條中“生育的醫療費用”，是指產(chǎn)前檢查費、接生費、手術(shù)費、治療費、住院費、藥品費等。
第十一條 《規定》第十五條中“計劃生育的醫療費用”，是指參保人員實(shí)施放置(取出)宮內節育器、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育術(shù)和復通術(shù)所發(fā)生的醫療費用。
第十二條 《規定》第十五條中“生育津貼”，是指參保女職工按國家規定在享受產(chǎn)假期間應獲得的工資性補償。女職工按照本市生育登記制度辦理生育登記后，可享受生育津貼待遇。女職工持有異地生育登記憑證的，須經(jīng)本市現居住地或其用人單位所屬計劃生育管理部門(mén)蓋章確認后，申報生育津貼待遇。
參保人員在境外(含港、澳、臺地區)生育或終止妊娠的，按照本市生育保險有關(guān)規定享受生育津貼待遇(具體支付標準見(jiàn)附件1)。
女職工生育嬰兒并按規定開(kāi)具《出生醫學(xué)證明》的，在享受98天產(chǎn)假期間生育津貼的基礎上，增加30天生育津貼。
第十三條 《規定》第十七條中“難產(chǎn)”，是指女職工生育時(shí)采用產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎頭吸引術(shù)、臀位助娩和剖宮產(chǎn)的(無(wú)醫學(xué)指征，而由職工個(gè)人要求實(shí)施的剖宮產(chǎn)除外)。
第四章 付費方式和標準
第十四條 生育醫療費用采取限額、定額和按項目支付相結合的方式付費(具體待遇標準見(jiàn)附件2)。
(一)限額付費。包括產(chǎn)前檢查費和自然流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)醫療費。
(二)定額付費。包括自然分娩、人工干預分娩、剖宮產(chǎn)、引產(chǎn)、高危人工流產(chǎn)、流產(chǎn)、放置(取出)宮內節育器、女職工絕育術(shù)和男職工絕育術(shù)的醫療費。
人工干預分娩包括：?jiǎn)翁ギa(chǎn)鉗術(shù)、單胎臀位牽引(助娩)術(shù)、胎頭吸引術(shù)、內倒轉術(shù)、手取胎盤(pán)術(shù)、毀胎手術(shù)分娩。
引產(chǎn)包括：羊膜腔內(外)注射引產(chǎn)、水囊引產(chǎn)和藥物引產(chǎn)。
高危人工流產(chǎn)是指需要住院實(shí)施人工流產(chǎn)的下列情況：1.年齡小于20歲或大于50歲流產(chǎn)的;2.半年內有終止妊娠或1年內有2次人工流產(chǎn)史的;3.1年內有剖宮產(chǎn)史的;4.產(chǎn)后1年之內尚在哺乳期的;5.生殖器畸形或合并盆腔腫物的;6.有子宮或子宮頸穿孔史的;7.帶器妊娠的;8.子宮位置高度傾屈或暴露宮頸困難的;9.既往妊娠有胎盤(pán)粘連及大出血的;10.脊柱、下肢、盆腔病變不能采取膀胱截石臥位的;11.有出血性疾病史的;12.并發(fā)內、外科嚴重器質(zhì)性疾病的。
(三)按項目付費。包括絕育術(shù)后復通手術(shù)，宮內節育器取出伴有嵌頓、斷裂、變形、異位或絕經(jīng)期1年以上，計劃生育手術(shù)并發(fā)癥，分娩期出現生育并發(fā)癥，分娩期內合并嚴重內、外科疾病，以及在生育住院期間，因特殊情況需要轉診轉院分娩的，在轉出醫院發(fā)生與生育相關(guān)的醫療費。
計劃生育手術(shù)并發(fā)癥應由市或區衛生和計劃生育委員會(huì )負責認定，并開(kāi)具《鑒定結論書(shū)》及相關(guān)證明，由用人單位于出具《鑒定結論書(shū)》次月起12個(gè)月內，統一向參保地社保經(jīng)辦機構進(jìn)行申報。
分娩期出現生育并發(fā)癥是指從分娩開(kāi)始，到本次分娩結束期間出現下列情況：1.子宮破裂;2.羊水栓塞;3.前置胎盤(pán)、胎盤(pán)粘連或植入需采取急救止血治療者;4.產(chǎn)后出血;5.會(huì )陰Ⅲ度及復雜裂傷行縫合術(shù)的;6.妊娠期高血壓疾病中的重度子癇前期和子癇。
分娩期內合并嚴重內科疾病是指下列情況：1.合并心臟病伴心功能不全;2.合并急性肝炎或慢性肝炎活動(dòng)期、急性脂肪肝;3.合并重度貧血(血紅蛋白低于6g/dl);4.合并重度血小板減少(血小板計數小于5萬(wàn)/mm3);5.合并甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢危象);6.合并腎臟疾病伴腎功能不全。
分娩期內合并外科疾病是指下列情況：1.腹部傷口感染、裂開(kāi);2.合并急性胰腺炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎;3.合并腸道梗阻;4.合并下肢靜脈血栓、靜脈炎。
并發(fā)癥和合并癥患者一次住院時(shí)間最長(cháng)不超過(guò)45天。
第十五條 參保人員妊娠28周(含)以上，采取或未能及時(shí)采取引產(chǎn)方式終止妊娠的，按照實(shí)際發(fā)生的引產(chǎn)、自然分娩、人工干預分娩、單純剖宮產(chǎn)等對應的支付項目，確定相應的待遇支付標準。
第十六條 參保人員終止妊娠或實(shí)施計劃生育手術(shù)出現合并癥及并發(fā)癥的，發(fā)生的醫療費用參照分娩期生育并發(fā)癥或分娩期內合并嚴重內、外科疾病有關(guān)待遇支付標準執行。
第五章 結算管理
第十七條 參保人員應于懷孕后12周內，持本人居民身份證到現居住地或戶(hù)籍地基層定點(diǎn)服務(wù)機構聯(lián)網(wǎng)辦理待遇登記。因特殊原因不能聯(lián)網(wǎng)辦理的，應及時(shí)到參保地社保分中心辦理;如委托他人辦理的，還需出示代辦人的居民身份證。
第十八條 參保人員在本市就醫發(fā)生的符合規定的生育醫療費用實(shí)行即時(shí)聯(lián)網(wǎng)結算。對于因特殊情況發(fā)生墊付生育醫療費用的，由用人單位于女職工生育或終止妊娠次月起12個(gè)月內，統一向參保地社保經(jīng)辦機構進(jìn)行申報。
第十九條 對于限額支付項目的醫療費，實(shí)際發(fā)生費用高于限額標準的，按限額標準支付;低于限額標準的，按實(shí)際發(fā)生費用支付。
第二十條 對于定額支付項目的醫療費，由社保經(jīng)辦機構按定額標準與定點(diǎn)醫療機構結算。參保人員發(fā)生規定項目以外及生育保險基金不予支付的費用，由參保人員個(gè)人負擔。
第二十一條 對于按項目付費的醫療費，由社保經(jīng)辦機構按項目付費方式與定點(diǎn)醫療機構結算。參保人員發(fā)生規定項目以外及生育保險基金不予支付的費用，由參保人員個(gè)人負擔。生育津貼發(fā)放按照《市人力社保局關(guān)于改進(jìn)女職工生育津貼申領(lǐng)發(fā)放方式有關(guān)問(wèn)題的通知》(津人社局發(fā)〔2015〕63號)和《市人力社保局關(guān)于調整〈市人力社保局關(guān)于改進(jìn)女職工生育津貼申領(lǐng)方式有關(guān)問(wèn)題的通知〉施行時(shí)間的通知》(津人社局函〔2016〕7號)執行。
第二十二條 定點(diǎn)醫療機構為參保人員提供規定項目以外的醫療項目和生育保險規定不予支付的項目，并收取相應費用的`，事先必須征得參保人員同意。
第二十三條 參保人員因生育需要異地就醫的，參照《市人力社保局關(guān)于印發(fā)天津市基本醫療保險參保人員異地就醫管理辦法的通知》(津人社局發(fā)〔2016〕110號)辦理異地就醫手續后，發(fā)生符合生育保險支付范圍的醫療費用，按照本市生育保險有關(guān)規定支付。
第二十四條 參保職工因夫妻雙方在本市均無(wú)直系親屬，可申請辦理異地分娩手續，異地就醫的醫療機構可放寬至具備助產(chǎn)技術(shù)資質(zhì)的基層定點(diǎn)醫療機構。
第二十五條 參保人員在異地發(fā)生的產(chǎn)前檢查費、生育醫療費和計劃生育手術(shù)費，先由個(gè)人墊付，由用人單位于女職工生育或終止妊娠次月起12個(gè)月內，統一向參保地社保經(jīng)辦機構進(jìn)行申報。費用的審核及支付標準，按照本市生育保險規定執行。具備異地就醫聯(lián)網(wǎng)結算條件的地區，可實(shí)行異地就醫聯(lián)網(wǎng)結算。
第六章 就醫管理
第二十六條 社保經(jīng)辦機構應當在接到參保人或其所在用人單位及定點(diǎn)醫療機構申報醫療費用明細后15個(gè)工作日內審核完畢，并將符合規定的費用撥付到參保人個(gè)人社�？ㄙ~戶(hù)或定點(diǎn)醫療機構。
第二十七條 用人單位未按時(shí)足額繳納生育保險費，由社保經(jīng)辦機構依法責令補繳。用人單位未按規定補繳造成職工生育保險待遇損失的，由用人單位依法予以賠償。
第二十八條 社保經(jīng)辦機構應當與具備助產(chǎn)技術(shù)和計劃生育技術(shù)服務(wù)資質(zhì)，愿意為參保人員提供醫療、生育服務(wù)的定點(diǎn)醫療機構簽訂服務(wù)協(xié)議，并向社會(huì )公布。協(xié)議須向市人力社保行政部門(mén)備案。
第二十九條 參保人員的生育和孕產(chǎn)期檢查應當按照《天津市實(shí)施〈中華人民共和國母嬰保健法〉辦法》、《市衛生計生委關(guān)于印發(fā)天津市預防艾滋病梅毒和乙肝母嬰傳播工作實(shí)施方案的通知》(津衛婦幼〔2015〕381號)、《市衛生計生委關(guān)于印發(fā)天津市孕產(chǎn)期保健工作規范的通知》(津衛婦幼〔2016〕104號)有關(guān)規定執行。
第三十條 新參加生育保險人員，從參保繳費之月起享受產(chǎn)前檢查費、生育醫療費和計劃生育手術(shù)費。生育津貼待遇按照本《細則》第二十一條執行。
第三十一條 因職工流動(dòng)而發(fā)生的生育保險待遇按以下辦法銜接：
(一)職工從未參保單位流動(dòng)到已參保單位，在原單位發(fā)生的產(chǎn)前檢查費、生育或終止妊娠醫療費、計劃生育手術(shù)費，由原資金渠道解決。轉入新用人單位之日起所發(fā)生的產(chǎn)前檢查費、生育或終止妊娠醫療費、計劃生育手術(shù)費由生育保險基金支付，產(chǎn)假剩余天數的生育津貼由生育保險基金按規定標準計發(fā)。
(二)職工從已參保單位流動(dòng)到未參保單位，轉入新單位前發(fā)生的產(chǎn)前檢查費、生育或終妊娠醫療費、計劃生育手術(shù)費由生育保險基金支付，已休產(chǎn)假天數的生育津貼由生育保險基金按規定標準計發(fā)。轉入新單位后發(fā)生的費用生育保險基金不予支付。
第三十二條 初次就業(yè)和失業(yè)后再就業(yè)的人員，自用人單位參保之月起所發(fā)生的生育保險有關(guān)費用由生育保險基金支付。產(chǎn)假剩余天數的生育津貼由生育保險基金按規定標準計發(fā)。
第三十三條 按照規定已預留生育保險費的，生育女職工的生育保險待遇按照預留生育保險費標準給予支付。終止妊娠女職工的生育保險待遇按照實(shí)際發(fā)生費用給予支付。
第七章 附則
第三十四條 以城鎮個(gè)人名義參加本市職工基本醫療保險，發(fā)生的計劃生育手術(shù)費和治療計劃生育手術(shù)并發(fā)癥的醫療費用，按照本市職工生育保險規定的標準和程序，統一由生育保險基金支付。
第三十五條 進(jìn)入退出企業(yè)職工托管中心的職工，發(fā)生的產(chǎn)前檢查費、生育醫療費以及實(shí)施計劃生育手術(shù)發(fā)生的醫療費用，按照職工生育保險有關(guān)規定報銷(xiāo)，不享受生育津貼。
第三十六條 參加本市職工基本醫療保險的各類(lèi)退休人員，發(fā)生的計劃生育手術(shù)費和治療計劃生育手術(shù)并發(fā)癥的醫療費用，按照本市職工生育保險規定的標準和程序，統一由生育保險基金支付。
第三十七條 領(lǐng)取失業(yè)保險金人員的生育保障納入職工生育保險制度，所需繳納的生育保險費從失業(yè)保險基金中列支。領(lǐng)取失業(yè)保險金人員享受與職工相同的生育保險待遇。領(lǐng)取失業(yè)保險金期間生育分娩的，其生育保險待遇按照本市職工生育保險規定的標準和程序，統一由生育保險基金支付。
第三十八條 參加本市職工生育保險的職工未就業(yè)配偶，應按規定參加居民醫保，納入居民生育保險。
第三十九條 本細則自2017年8月1日起施行，有效期五年。原《關(guān)于實(shí)施<天津市城鎮職工生育保險規定>有關(guān)問(wèn)題的通知》(津勞局〔2005〕238號)同時(shí)廢止。此前規定與本細則不一致的，以本細則為準。
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