解讀寧國《2015年度城鄉居民合作醫療保險管理辦法》
2015年“醫保”補償提升市民看病享受更多福利
市外大額門(mén)診補償機制也從明年正式實(shí)施
解讀《2015年度城鄉居民合作醫療保險管理辦法》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》)此次調整中涉及到門(mén)診單次補償封頂額、慢性病門(mén)診補償比例等相關(guān)的重點(diǎn)問(wèn)題。
關(guān)鍵詞1 門(mén)診補償
規定：?jiǎn)未窝a償封頂額提高
在這份《辦法》中，記者看到了“提高普通門(mén)診補償單次補償封頂額”這一規定：“村級衛生室單次補償封頂額由15元提高至18元，鄉鎮衛生院(含社衛中心)及一級醫院?jiǎn)未窝a償封頂額由30元提高至35元。”
看到這個(gè)調整，很多市民可能會(huì )在心里估算著(zhù)，單次門(mén)診費用達到多少才能享受最高報銷(xiāo)額呢?別急，記者帶您慢慢了解其中的“門(mén)道”。
記者從合管局了解到：在村衛生室就診，一般診療費單次補償為5元，其他費用如藥費、檢查治療費等可按照60%比例兌現補償金，兩項加在一起，單次補償封頂額是18元;而在鄉鎮衛生院(含社衛中心)就診，“一般診療費”單次補償為8元，其他可按照55%比例兌現補償金，兩項加在一起，單次補償封頂額35元。
福利：花費不到30元門(mén)診費，能報一半
關(guān)鍵詞2 疊加后補償
規定：慢性病門(mén)診補償提高10%
在《辦法》中，記者還看到對于專(zhuān)家組鑒定的慢性病患者，按照年度補償限額的10%設立補償起付線(xiàn)，2015年門(mén)診補償比例比2014年增加了10%，達到60%。
而且，2015年城鄉居民“醫保”對慢性病患者還相應提高了年度補償封頂限額，并分病種設定了補償封頂線(xiàn)，實(shí)行一般慢性病市內定點(diǎn)醫療機構直接補償。
記者了解到，60%的補償比例主要針對的是一般慢性病病種，如2級以上高血壓病(含2級)、心臟病并發(fā)心功能不全、飲食控制無(wú)效的糖尿病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、結核病等。
福利：可疊加多次看病費用，再申請補償
相信很多市民看到“一般慢性病病種及補償限額表”后，對其中的起付線(xiàn)和封頂線(xiàn)都存在很多疑問(wèn)。就拿結核病起付線(xiàn)150元，封頂線(xiàn)1500元為例，如果市民單次達不到起付線(xiàn)標準怎么辦?陳科長(cháng)笑著(zhù)說(shuō)：“老百姓不用擔心，對于慢性病門(mén)診費補償，我們采取的是累計疊加花費的形式來(lái)補償，而且每個(gè)病種的起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)，也都是嚴格按照實(shí)際需求來(lái)測算的。”
比方說(shuō)，一位市民第一次去看結核病花了60元，第二次去看花了100元，兩次加在一起，就達到了補償起付線(xiàn)150元，那么他可以獲得的補償金就等于(60+100-150)×60%=6元。反之，如果想要獲得最高的補償額1500元，那么就得由封頂線(xiàn)1500元÷補償比例60%+起付線(xiàn)150元=2650元，也就是說(shuō)他的看病費用累計要達到2650元。
關(guān)鍵詞3 5000元
福利：5000元以?xún)鹊闹踩塍w內材料可報銷(xiāo)
另外，記者還注意到此次調整之后，價(jià)格在5000元以?xún)鹊腵植入體內材料也被納入補償范圍，之前1000元以?xún)鹊囊呀?jīng)被納入進(jìn)來(lái)。為何會(huì )有這樣的變化呢?記者也從陳科長(cháng)口中聽(tīng)到了答案。
“去年是我市首次將植入體內的材料納入補償范圍，改變了市民原來(lái)不能報銷(xiāo)的困境。但基于目前合作醫療的籌資水平較低，保障能力有限，尚屬于基本醫療保障。同時(shí)也考慮到基金風(fēng)險，所以暫時(shí)將價(jià)格調整到5000元以?xún)鹊闹踩塍w內材料費用納入補償范圍，但以后會(huì )逐年提高限額，直到全部放開(kāi)。”陳科長(cháng)解釋道。
關(guān)鍵詞4 市外大額門(mén)診
福利：市民在外看病，大額門(mén)診可獲補償
在此次《辦法》中，還新增了一個(gè)規定：新設立市外大額門(mén)診補償，補償起付線(xiàn)為10000元，補償比例為30%，人年補償封頂5000元。
對于這一新規定，陳科長(cháng)也有話(huà)說(shuō)：“之所以設立大額門(mén)診補償，是考慮到現在很多大病患者都外出就醫的實(shí)際，花費了巨額門(mén)診費用，設立此補償項目，旨在防范此類(lèi)病人外出門(mén)診治療導致因病致貧、因病返貧現象出現。
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