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醫療保險支付和控費對藥品市場(chǎng)的影響
我國藥品市場(chǎng)
據中國產(chǎn)業(yè)洞察網(wǎng)調研數據顯示，在中國藥品市場(chǎng)，等級醫院占了超過(guò)70%的市場(chǎng)份額，其中的城市醫院占到了等級醫院78%以上的份額，這一渠道的數據來(lái)自127個(gè)城市的2900家醫院;縣級醫院這一塊占到等級醫院22.7%的份額，由覆蓋了6個(gè)省、73個(gè)城市的數據分析所得�；鶎俞t院大概占到整個(gè)藥品市場(chǎng)11%的份額，其中城市基層醫院占基層醫院份額的47.5%，這個(gè)數據是從6223家醫院統計得出的結果;農村基層醫院則占基本醫院份額的52.5%，這一數據則通過(guò)2824家鄉鎮衛生院、診所的監測數據所得。最值得注意的是，藥店占到藥品市場(chǎng)18.5%的市場(chǎng)份額，其中網(wǎng)上藥店占藥店份額的0.3%。
就處方藥和非處方藥來(lái)分析。2013年，OTC藥市場(chǎng)規模1783億元，預計2014年市場(chǎng)規模為1981億元，增長(cháng)11.1%。醫院市場(chǎng)對OTC的銷(xiāo)售貢獻為36%，64%通過(guò)藥店和網(wǎng)上藥店銷(xiāo)售。唐曄指出，由于部分OTC進(jìn)入基藥目錄，使得醫院開(kāi)始和藥店爭搶市場(chǎng)，尤其是在城市基層醫院，OTC的增速達到22%。處方藥2013年總規模為9521億元，2014年預計增長(cháng)17.2%。醫院渠道占處方藥94%,其他6%通過(guò)藥店銷(xiāo)售�？偟膩�(lái)說(shuō)，OTC藥品占15%的份額，處方藥占85%。城市等級醫院和縣域等級OTC藥品只占很低的比例，分別只有6%和6.2%。藥店市場(chǎng)中，OTC藥品的份額接近60%。
等級醫院依然是拉動(dòng)藥品消費市場(chǎng)增長(cháng)的核心動(dòng)力，但在醫保支付方式改革、限額包干和費用封頂的影響下，增長(cháng)速度呈現下滑趨勢。
新醫改的醫保改革思路：
從過(guò)去簡(jiǎn)單的行政管束和政府定價(jià)的方式，轉變?yōu)榻⑨t保部門(mén)和醫療機構的談判協(xié)商機制，利用總額控制讓醫院自我控制成本與效率，在賦予醫生處方自主權的同時(shí)，調動(dòng)醫務(wù)人員的自我調節約束性和自我積極性，由此形成合理的醫療方案，優(yōu)化診療效果和醫保資金使用效率。
醫保未來(lái)會(huì )如何改革?
1、醫保未來(lái)會(huì )主要承擔社會(huì )責任的部分和政策性虧損。同時(shí)支持商業(yè)保險公司，鼓勵他們進(jìn)入醫療保險市場(chǎng)，推進(jìn)保險與再保險戰略，因為商業(yè)保險公司的運作已經(jīng)非常成熟，而且他們的運營(yíng)效率很高，相對國家部門(mén)的低效，必然能夠降低一部分總成本，符合醫�？刭M的目標。同時(shí)還能反向跟很多醫療機構進(jìn)行議價(jià)和商業(yè)談判，推進(jìn)自由市場(chǎng)化。
2、未來(lái)醫保有可能將一部分高附加值的醫療保險項目交給商業(yè)保險去運作，讓他們來(lái)承擔原來(lái)部分醫保需要承擔理賠的項目。這樣就相當于類(lèi)似社�；鹞谢鸸纠碡斠粯�，同樣將一部分醫�；鸾挥缮鐣�(huì )保險基金去理財。這樣能夠提高醫�；鸬氖褂眯�，降低醫保的運營(yíng)成本，加強資金的管理，減少貪污腐敗的可能和不必要的浪費�？傮w來(lái)看，醫保的改革方向很有可能是進(jìn)行醫療保險的“分層次市場(chǎng)化”，該計劃的部分依舊國家計劃，該市場(chǎng)化部分充分競爭。
美國PBM
在美國現行醫保體系下，有薪階層的醫療保險以商保為主，即絕大部分醫療費用由第三方保險公司承擔，于是衍生出了專(zhuān)業(yè)的醫療費用管理機構(PBM)。PBM通過(guò)審核醫療機構和藥房的處方以及保險公司的保單，對醫療保險公司的醫保費用支出進(jìn)行管理和控制。PBM在該業(yè)務(wù)中積累的大量診療數據成為其獨特的競爭力。
以美國PBM巨頭之一Express Scripts為例：其數據庫中擁有大量病人的保單歷史和醫療機構的診療歷史數據，醫院新開(kāi)具的處方和藥店銷(xiāo)售藥品的記錄將實(shí)時(shí)回傳到數據庫中進(jìn)行匹配審核，一旦出現藥品錯用或濫用等情況，會(huì )立刻進(jìn)行彈窗提示，以達到費用管控的目的。
由于擁有大量保險公司參保人資源，美國PBM在面對藥房與藥廠(chǎng)時(shí)有較高的議價(jià)能力。盡管通過(guò)審核保單幫助保險公司控費，并按照保單數量收取服務(wù)費是其收入來(lái)源之一，但PBM主要的盈利模式其實(shí)來(lái)自于售藥過(guò)程：PBM對保險公司客戶(hù)的參保人指定藥房，通過(guò)向藥房提供銷(xiāo)售渠道獲取藥品折扣價(jià)。同時(shí)，售藥的過(guò)程中PBM幫助保險公司墊資，并按期向保險公司結算，從中賺取藥品差價(jià)。此外，通過(guò)將藥廠(chǎng)生產(chǎn)藥品放入指定參保藥物列表后，PBM能夠向藥廠(chǎng)取得一定的返點(diǎn)收入。從商業(yè)模式來(lái)說(shuō)，PBM沒(méi)有固定的路線(xiàn)圖，其本質(zhì)就是一個(gè)大中介而已，不斷跟市場(chǎng)各方議價(jià)，誰(shuí)弱就欺負誰(shuí)，如果未來(lái)他們長(cháng)的過(guò)大，也會(huì )為了維護自己的利益進(jìn)行壟斷，居于市場(chǎng)主導地位的ESI和CVS都已經(jīng)出現了這個(gè)苗頭，同樣運營(yíng)他們也會(huì )增加全社會(huì )成本，其實(shí)沒(méi)有一個(gè)好東西。
醫保改革下的藥品銷(xiāo)售
從政策層面來(lái)看，醫保調整必將帶來(lái)連鎖效應，現行報銷(xiāo)體制決定了醫保藥物必然成為藥企產(chǎn)品增長(cháng)的主要推動(dòng)力。近年來(lái)，“你的產(chǎn)品有沒(méi)有進(jìn)醫保”似乎成為行業(yè)人士的問(wèn)候語(yǔ)。產(chǎn)品能否進(jìn)醫保歷來(lái)是醫藥企業(yè)格外關(guān)注的話(huà)題，醫保用藥市場(chǎng)格局究竟會(huì )如何變化，牽動(dòng)著(zhù)產(chǎn)業(yè)神經(jīng)。
很多沒(méi)有機會(huì )進(jìn)入大醫保、或者由于產(chǎn)品價(jià)格策略需要沒(méi)有選擇進(jìn)大醫保，以及進(jìn)大醫保時(shí)受限較多未能及時(shí)全身而退的產(chǎn)品都在鏖戰地方醫保，目前競爭程度空前激烈。
醫保談判即是以降價(jià)換銷(xiāo)量，以?xún)r(jià)格空間換取市場(chǎng)空間。但據企業(yè)反映，醫保目錄究竟該如何調整、哪種藥能進(jìn)目錄，現在各地的游戲規則十分模糊。
不斷擴容的醫保目錄對基金的影響顯而易見(jiàn)。社科院一項研究表明：城鎮職工醫保將在2017年出現普遍赤字。有專(zhuān)家忍不住潑冷水，“日前保障范圍顯現出福利化傾向，醫�；鸬氖褂脮�(huì )對藥品格局產(chǎn)生影響。
醫�；鸪蔀獒t院收入的重要來(lái)源。而現在有一個(gè)矛盾需要解決，醫療保障誘導需求，而醫保又要約束供給。醫�？刭M、醫�？傤~預付制全面啟動(dòng)直接影響醫院的運營(yíng)和醫生的處方行為，間接影響的就是處方藥市場(chǎng)。
醫保支付價(jià)是目前改革第重點(diǎn)，它的本質(zhì)是醫保對患者支付的補償，適用對象是醫保目錄藥品。目前爭議比較大的有三明和重慶兩種模式。
醫保對藥品價(jià)格的影響
國家衛計委多次推廣福建三明的做法。福建省三明市宣傳部部長(cháng)詹積富在衛計委例行新聞發(fā)布會(huì )表示，福建三明在試點(diǎn)基準價(jià)，而這一價(jià)格制定標準是以“國產(chǎn)仿制藥的最低價(jià)為標準”。一些行業(yè)人士認為，盡管三明還在試點(diǎn)中，但三明的做法將被廣泛效仿。
陳昊分析，未來(lái)醫保的新目錄可能會(huì )比現有目錄更小。同時(shí)，對于大多數低水平重復的仿制藥，醫保會(huì )選擇一個(gè)接近全國最低價(jià)甚至更低的價(jià)格做支付價(jià)，這將對沒(méi)有獨家優(yōu)質(zhì)品種的廠(chǎng)家形成較大沖擊，而受損最大的是那些專(zhuān)利過(guò)期而不降價(jià)的原研藥。
重慶也在近期就《醫保藥品結算價(jià)實(shí)施方案》征求內部意見(jiàn)，核心要點(diǎn)是，醫保按照均價(jià)進(jìn)行支付。醫療機構在市藥交所采購的藥品價(jià)格低于均價(jià)的，結余歸醫療機構;高于均價(jià)的，超出部分由醫療機構自行承擔。同時(shí)，重慶市醫保支付辦法允許醫院二次議價(jià)獲益。
那么未來(lái)還有一個(gè)非常大的可能性，就是符合處方藥網(wǎng)售的標的，國家將不設指導價(jià)，而由市場(chǎng)充分競爭后定價(jià)，徹底壓縮渠道空間，這就是所謂的釋放“醫改紅利”。這對藥企和醫藥分銷(xiāo)企業(yè)的影響十分深遠。
醫保政策對零售藥店的影響
(一)醫�？刭M的影響。
醫保資金主要來(lái)源于企業(yè)及個(gè)人繳費，隨著(zhù)醫保實(shí)現基本全覆蓋，醫保資金每年增長(cháng)幅度有限。而隨著(zhù)人口老齡化逐步加劇，以及新技術(shù)新藥品的不斷應用，醫療費用將呈現快速增長(cháng)的態(tài)勢，籌資與支付之間的矛盾逐步顯現，所以延遲退休屬于國策，已成定局。那么眼前在開(kāi)源受限的背景下，實(shí)施醫保費用控制是必然選擇。醫�？刭M主要是針對醫療機構，實(shí)行總額預付、按病種付費等方式。這些政策在影響醫療機構影響的同時(shí)也對零售藥店產(chǎn)生影響。
1、推動(dòng)處方外流，醫院與藥店深入合作成為可能。醫療機構費用控制，同時(shí)為了滿(mǎn)足臨床治療需求，醫院與藥店合作將成為既能保證藥品安全又能保證臨床需求的有效方式。
2、醫保監管加強，定點(diǎn)藥店違規成本增加。醫�？刭M雖然暫時(shí)并未將零售藥店納入其中，但醫保藥店違規問(wèn)題屢見(jiàn)報端，醫保對零售藥店監管加強必然是一種趨勢，定點(diǎn)藥店違規成本將逐漸加大。
3、醫保未來(lái)一定會(huì )支持處方藥網(wǎng)售和B2C醫藥電商，用以分流原來(lái)醫藥分銷(xiāo)渠道的量，從宏觀(guān)上降低整個(gè)成本，加上BAT虎視眈眈，因為原來(lái)根本沒(méi)有他們什么事，現在誰(shuí)都想來(lái)咬一口，所以醫藥渠道陣痛不可避免，估計至少3成的藥店會(huì )逐步破產(chǎn)或者不死不活。剩下的也將被迫整合。
(二)醫保定點(diǎn)政策的影響。
現在多數地區醫保準入資格并未放開(kāi)，醫保定點(diǎn)資格成為一種稀缺資源。由于準入限制并缺乏退出機制，醫保定點(diǎn)資格爭奪存在不平等現象，一些管理規范、服務(wù)好價(jià)格低的企業(yè)無(wú)法獲得定點(diǎn)資格，使定點(diǎn)藥店作用發(fā)揮受到限制。未來(lái)這塊也應該會(huì )徹底放開(kāi)，也許會(huì )采用黑名單制度，用嚴懲壞人的辦法，用自由競爭來(lái)進(jìn)行“全覆蓋”和低成本的監管。從醫保管理部門(mén)的角度看，醫保限售也有其原因，主要問(wèn)題在于亂刷醫�？ǘ狈τ行У乇O管手段。如果行業(yè)能夠解決亂刷卡問(wèn)題，醫保部門(mén)還是愿意放開(kāi)對醫保藥店的限制，甚至是賦予更多的職責。未來(lái)可以通過(guò)技術(shù)手段，大數據分析來(lái)進(jìn)行輔助監管，可以有效解決這個(gè)問(wèn)題，不過(guò)估計需要3-5年以上的慢慢積累。
競爭激烈
現在醫�？ǖ氖褂迷絹�(lái)越便捷，雖然暫時(shí)受到政策條件等限制，不是所有的藥店都設有醫保支付，導致藥店的部分購買(mǎi)力轉移到具有醫保支付功能的社區醫療機構和醫院，這對其它藥店是很直接的沖擊。但是未來(lái)隨著(zhù)移動(dòng)支付和大數據實(shí)時(shí)監管，以及事后的黑名單制度得以實(shí)施的話(huà)，將對整個(gè)零售藥店行業(yè)產(chǎn)生深遠影響，不過(guò)從整體看，對藥店全行業(yè)應該是利空!
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