山東推進(jìn)醫療保險支付改革

　　山東推進(jìn)醫保支付改革

　　山東居民基本醫療保險制度建立實(shí)施以來(lái)，消除了城鄉居民醫保制度差異，制度的公平性和普惠性大大增強，就醫報銷(xiāo)更加便捷高效。今天，山東省政府新聞辦召開(kāi)發(fā)布會(huì )，邀請省人社廳副廳長(cháng)孫廷玉介紹我省居民基本醫療保險制度運行情況。

　　孫廷玉在發(fā)布會(huì )上表示，醫保的支付制度，是醫保管理的核心，也是難點(diǎn)所在。醫保主要的支付方式有按項目付費、按人頭付費、按服務(wù)單元付費、按病種付費、按點(diǎn)數付費等等，無(wú)論是采取哪種單一的支付方式，各有利弊，都不能有效解決醫療服務(wù)管理的問(wèn)題。目前世界各國醫療保障的支付制度改革，總的趨勢是由從按項目付費為主的醫療費用后付制，逐漸轉向醫療費用預付制，并實(shí)行總額控制，以此規范醫療衛生機構的醫療行為，控制醫藥費用不合理增長(cháng)。

　　近年來(lái)，山東省大力推進(jìn)醫保支付制度改革，取得了明顯成效。

　　各市普遍采取了總額控制下的復合式支付方式，在結算過(guò)程中，根據不同級別醫院的平均醫療費水平和參保人住院率，實(shí)行總額控制，結合大病住院率，進(jìn)行適當的指標浮動(dòng)，進(jìn)行彈性結算。引入人頭、人次比、單病種限價(jià)和人均定額等指標，使醫療費用結算模式更加科學(xué)合理，有效地控制了醫療費用的不合理增長(cháng)。城鄉醫保整合后，人力資源社會(huì )保障部門(mén)嚴格按照基金收繳總額和各類(lèi)醫療機構提供服務(wù)的情況進(jìn)行分配基金，提供服務(wù)多的多得，少的少得，并嚴格管理，堵塞了一些套取基金的現象，有些基層醫療機構尚難以適應。醫�；�金是由參保單位和國家財政補助構成的，是用于代表參保群眾向醫療機構團購醫療服務(wù)的“保命錢(qián)、救命錢(qián)”，必須充分發(fā)揮醫�；�金的使用效益。

　　今后，要進(jìn)一步完善醫保支付制度，全面實(shí)施基本醫療保險基金預算管理，提高預算編制水平和執行力;結合經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展和基金承受能力，對醫療機構全面實(shí)行總額控制;逐步建立住院和門(mén)診大病按病種付費為主、一般門(mén)診按人頭付費為主的付費方式;建立和完善醫保經(jīng)辦機構與醫療機構的談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔機制，完善監督考核辦法，初步形成激勵與約束并重的醫保支付制度。同時(shí)，通過(guò)降低基層醫療衛生機構起付線(xiàn)、提高報銷(xiāo)比例等措施，積極推進(jìn)分級診療制度，逐步實(shí)行基層首診和雙向轉診制度，促進(jìn)基層醫療機構的發(fā)展。我們也建議基層醫療機構苦練內功，提高硬件設施、設備水平，著(zhù)力加強以全科醫生為重點(diǎn)的基層醫療人才隊伍建設，努力提高基層醫療機構的服務(wù)能力，吸引群眾主動(dòng)、自愿到基層醫療機構就醫。

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