關(guān)于2016年大病保險實(shí)現全覆蓋的解讀
2016年大病保險實(shí)現全覆蓋，大病保險要如何全覆蓋?具體情況下面跟yjbys小編一起來(lái)了解一下!
今年的政府工作報告提及的5個(gè)詞語(yǔ)與保險行業(yè)直接相關(guān)，按照出現的次序分別是大病保險、巨災保險、農業(yè)保險、出口信用保險、成套設備出口融資保險。在這其中，大病保險不僅是第一個(gè)被提及，而且也是唯一一個(gè)兩次提及的與保險業(yè)直接相關(guān)的詞語(yǔ)。
第一次出現是在回顧2015年的工作時(shí)，第二次則是在談及2016年的工作重點(diǎn)時(shí)，指出2016年“要實(shí)現重大疾病保險的全面覆蓋”。而在更早之前舉辦的2016年全國保險監管工作會(huì )議上，保監會(huì )主席項俊波也明確提及實(shí)現大病保險的全面覆蓋是今年的重點(diǎn)工作。
作為首項從國家層面明確由商業(yè)保險機構經(jīng)辦的醫療保障制度，大病保險工作的進(jìn)展，無(wú)論是對于政府而言，還是對于商業(yè)保險公司而言，顯然都是非常重要的。
在2015年舉行的中國保監會(huì )舉辦學(xué)習貫徹《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉居民大病保險制度的意見(jiàn)》視頻工作會(huì )議上，保監會(huì )副主席黃洪的一番話(huà)，透徹地說(shuō)明了這一點(diǎn)，他指出，保險業(yè)要從國家治理的戰略高度深刻認識全面實(shí)施大病保險的重大意義，一是大病保險是用中國式辦法解決醫改世界性難題的新途徑，集中體現了我國醫改的道路自信;二是大病保險是將社會(huì )保障與商業(yè)保險相結合的重大制度創(chuàng )新，充分展現了我國完善醫療保障體系、將醫改持續推向深入的制度自信;三是大病保險為保險業(yè)提供了難得的發(fā)展機遇，承載了黨中央、國務(wù)院的殷切期待。
一句話(huà)，大病保險工作關(guān)系著(zhù)政府的臉面，保險公司的發(fā)展空間，必須予以高度重視。
1、大病保險是在基本醫療保障體系建立后，進(jìn)一步的制度安排
國內的醫療保障體系建設隨著(zhù)國力的不斷增強而不斷向更高水平發(fā)展，尤其是對于城鄉居民而言，從最初沒(méi)有任何醫療保障，到新農合以及城鎮居民醫療保險制度確立，再到大病保險制度的出臺，以及商業(yè)保險、醫療救助、慈善救助等保障層次的豐富，社會(huì )醫療保障體系不斷完善，保障力度不斷強化。
其中，大病保險是在基本醫療保障體系建立后，為防止城鄉居民發(fā)生災難性醫療支出后“因病致貧、因病返貧”而出現的一種制度安排，顯然是整個(gè)醫療保障體系中不可或缺的重要一環(huán)。
其實(shí)早在20世紀末，伴隨人們生活水平的提高，以及對于醫療保障需求的增加，國內一些地區就已經(jīng)開(kāi)始自發(fā)探索大病醫療保險。只是當時(shí)基本醫療保障制度尚未確立，大病醫療保險就更顯得遙遙無(wú)期。
進(jìn)入21世紀，城鄉居民的基本醫療制度逐步建立：2002年，積極引導農民參與新農合被擺上桌面，2007年，城鎮居民基本醫療保險也開(kāi)始試點(diǎn)。到2009年3月17日，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》，更是為基本醫療保障制度的實(shí)施劃定了時(shí)間表，要求到2011年，基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民，明確要加快建立和完善以基本醫療保障為主體，其他多種形式補充醫療保險和商業(yè)健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系。
也是在該份文件中，首次提及”以政府購買(mǎi)醫療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構經(jīng)辦各類(lèi)醫療保障管理服務(wù)。”這為后來(lái)大病保險相關(guān)制度的出臺提供了依據。同年5月，中國保監會(huì )發(fā)布《關(guān)于保險業(yè)深入貫徹醫改意見(jiàn)，積極參與多層次醫療保障體系建設的意見(jiàn)》，明確指出各大保險公司要大力發(fā)展基本醫療保障補充保險。
2011年，基本醫療實(shí)現全面覆蓋后，在此基礎上發(fā)展補充型醫療保險就被提上日程。2012年4月，衛生部、保監會(huì )、財政部、國務(wù)院深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組辦公室頒發(fā)《關(guān)于商業(yè)保險機構參與新型農村合作醫療經(jīng)辦服務(wù)的指導意見(jiàn)》，對商業(yè)保險公司參與新農合大病補充醫療保險經(jīng)辦服務(wù)做了全面的安排。
4個(gè)月后，國家發(fā)改委、衛生部、財政部、人社部、民政部、保監會(huì )六部委又聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展城鄉居民大病保險工作的指導意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“《指導意見(jiàn)》”)，正式確立城鄉居民大病保險制度，支持商業(yè)保險機構承辦大病保險，同時(shí)也明確了政府主導、專(zhuān)業(yè)運作、責任共擔等的基本原則。
為規范大病保險的發(fā)展，保監會(huì )在2013年印發(fā)《保險公司城鄉居民大病保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法》，對商業(yè)公司承辦大病保險的具體細節舉行了規范;同年10 月，又下發(fā)《大病保險統計制度(試行)》對大病保險工作的信息收集問(wèn)題予以了明確。
經(jīng)過(guò)三年時(shí)間的試點(diǎn)，大病保險制度越發(fā)成熟，已經(jīng)具備了全面推廣的基礎。因此，2015年8月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉居民大病保險的意見(jiàn)》提出，2015年底前，大病保險覆蓋所有城鄉居民基本醫保參保人群。
在2016年的政府工作報告中，大病保險全覆蓋再次被列為政府2016年的重點(diǎn)工作之一，與此同時(shí)，還首次提出要協(xié)調推進(jìn)醫療、醫保、醫藥聯(lián)動(dòng)改革。
2、截至2015年底，大病保險覆蓋人口已經(jīng)達到9.2億
大病保險交由商業(yè)保險公司經(jīng)辦，是轉變政府職能，放棄原來(lái)大包大攬的方式，轉而借助社會(huì )力量提升治理效率的一次重要嘗試。對于商業(yè)保險公司來(lái)說(shuō)，經(jīng)辦大病保險也是為行業(yè)提供了一次展示自身在社會(huì )治理能力體系建設中的獨特價(jià)值的絕佳機會(huì )。因此無(wú)論是對于政府來(lái)說(shuō)，還是對于商業(yè)保險公司來(lái)說(shuō)，這都是一次重要的契機。
其實(shí)，早在2012年六部委聯(lián)合發(fā)布《指導意見(jiàn)》之前，商業(yè)保險公司就已經(jīng)開(kāi)始試點(diǎn)承辦基本醫保以及大病保險。這其中，比較有名氣的模式包括人保健康的“湛江模式”以及“太倉模式”，中國人壽的“洛陽(yáng)模式”等。這些商業(yè)保險參與經(jīng)辦社會(huì )保險的創(chuàng )新模式相繼被寫(xiě)成內參，引起了高層的重視，國務(wù)院醫改辦也多次進(jìn)行實(shí)地調研，成為商業(yè)保險機構參與城鄉居民大病保險的最重要藍本。
2012年8月《指導意見(jiàn)》下發(fā)后，大部分省市相繼開(kāi)展試點(diǎn)工作，其中一些甚至直接將試點(diǎn)范圍擴展至全轄。保險公司經(jīng)辦城鄉居民大病保險也變得有據可依，雖然按照有關(guān)規則，只能是保本微利，但保險公司的依然熱情高漲，2013年，就有17家人身險公司以及17家財產(chǎn)險公司獲得了經(jīng)營(yíng)資質(zhì)。
商業(yè)保險公司的參與在提升大病保險運營(yíng)效率方面確實(shí)發(fā)揮了重要的作用�！吨笇б庖�(jiàn)》出臺一周年后，我國大病醫保制度在全國就已經(jīng)惠及2億人，有27個(gè)省份發(fā)布了針對大病醫保制度的細則文件。到2014年底，惠及人群更加廣泛，大病保險在27個(gè)省開(kāi)展了392個(gè)統籌項目，覆蓋人口7億人。
截至2015年底，大病保險覆蓋人口在7億的基礎上又有了進(jìn)一步的提升，達到9.2億，報銷(xiāo)比例普遍提高了10到15個(gè)百分點(diǎn)，345萬(wàn)大病患者直接受益。在全國327個(gè)縣市參與經(jīng)辦新農合和城鎮居民基本醫保，服務(wù)人數達8547萬(wàn)，受托管理資金80.3億元。
尤其值得一提的是，在一些地方還實(shí)現了“一站式”和異地就醫即時(shí)結算功能，極大提高了大病保險結算效率，大病患者享受到快速便捷的`結算服務(wù)同時(shí)，也促進(jìn)了醫療行為和費用管控工作。還有一些地方，由于政府嘗到了利用商業(yè)保險公司經(jīng)辦社會(huì )保險的甜頭，主動(dòng)為保險公司加碼，包括通過(guò)商業(yè)保險公司經(jīng)辦基本醫保、意外險乃至護理保險等。
“有為才能有位”，從后來(lái)的稅優(yōu)健康險制度出臺以及個(gè)稅遞延型養老保險制度的進(jìn)展來(lái)看，商業(yè)保險公司在經(jīng)辦大病保險中的表現，可以說(shuō)是得到了政府的認可。
3、對于商業(yè)保險公司來(lái)說(shuō)，經(jīng)辦大病保險的目標還遠未實(shí)現
雖然政府對商業(yè)保險公司在經(jīng)辦大病保險中的表現通過(guò)予以更多政策支持的形式予以了肯定，但對于商業(yè)保險公司而言，伴隨這其中的問(wèn)題逐漸顯現，一時(shí)半會(huì )卻是高興不起來(lái)。
“保本微利”的目標難以實(shí)現。作為一項公益性的制度安排，允許保險公司承辦大病保險時(shí)就已經(jīng)立下了“保本微利”的原則，保險公司經(jīng)營(yíng)如有結余，須予以一定比例的返還。然而在實(shí)際的經(jīng)營(yíng)中，保險公司連“保本微利”往往都難以實(shí)現，只落得個(gè)“微虧”。
在2014年兩會(huì )上，人保集團董事長(cháng)吳焰在提案中就指出，在大病保險經(jīng)辦過(guò)程中，有的地方背離了“風(fēng)險共擔”的政策導向，影響到制度的可持續性;籌資標準過(guò)低，影響到財務(wù)的可持續性;統籌層次偏低，影響到基金的調劑與大病風(fēng)險的可持續管控;診療信息共享程度偏低，影響到醫療資源的可持續利用。
部分省市籌資水平低。國務(wù)院醫改辦曾經(jīng)進(jìn)行測算，城鄉居民大病發(fā)生概率在0.2%-0.4%之間，這也就意味著(zhù)三四百萬(wàn)人口規模的地級市，醫療費用過(guò)20萬(wàn)元的個(gè)案一年不超過(guò)五例。由此測算平均每人每年從醫�；鹉贸�40元，即可保障大病。然而實(shí)際的情況卻是，很少有省市的達到或者超過(guò)40元，經(jīng)濟發(fā)達的江蘇省，曾經(jīng)有一年的籌資水平只有人均17.5元。當然，值得指出的是，保險公司之間為了競爭不惜競相壓低報價(jià)，也是導致籌資水平較低的一個(gè)重要原因。
統籌層次低。我國基本醫療保險統籌層次低，主要是以縣市為主，這種情況也進(jìn)而影響到大病保險的統籌層次較低。保監會(huì )副主席黃洪在2015年初的一次談話(huà)中就曾指出，目前只有少數地方實(shí)現了省級統籌，部分地方還存在縣級統籌情況，統籌層次不高可能會(huì )影響大病保險保障待遇的平等性和資金籌集持續性，影響大病保險功能的發(fā)揮和穩健開(kāi)展。
對商業(yè)保險形成擠壓。商業(yè)保險公司積極承辦大病保險的主要目的之一，就是希望借此獲取更多的客戶(hù)名單，并對客戶(hù)進(jìn)行深度發(fā)掘，進(jìn)而銷(xiāo)售商業(yè)保險產(chǎn)品。然而大病保險的普及卻在一定程度上抑制了商業(yè)保險的發(fā)展。
廣東省東莞市社會(huì )保障局副局長(cháng)張亞林在接受媒體采訪(fǎng)時(shí)就曾表示，當地在設計大病醫保制度時(shí)做過(guò)一個(gè)測算，住院實(shí)際自負費用超過(guò)當地農民年均純收入(2.9萬(wàn)元)2倍的參保人，只占1.2‰，如果采用城鎮居民年均收入測算，人群基數更小，“商業(yè)醫保幾乎沒(méi)有空間”。
深度介入醫改更是遙遠。對于商業(yè)保險公司而言，介入大病保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)，一個(gè)更長(cháng)遠的計劃在于深度介入醫療產(chǎn)業(yè)鏈，提升自身在經(jīng)營(yíng)健康險方面的專(zhuān)業(yè)度，通過(guò)醫療費用的管控，提升自身在醫療產(chǎn)業(yè)鏈當中的話(huà)語(yǔ)權。
然而在實(shí)際的經(jīng)營(yíng)中，保險公司距離這一目標顯然還相去甚遠。黃洪就曾指出，保險公司介入醫療行為和允許保險公司與醫保機構、醫療機構信息對接是促進(jìn)醫療行為規范、控制不合理醫療費用的關(guān)鍵。但受制于多方認識不統一等原因，保險公司對醫療行為的介入程度還很不夠。
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