審計促進(jìn)全省大病醫療保險規范管理
近期，中國保險監督管理委員會(huì )湖南監管局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)省保監局）針對此前審計發(fā)現的問(wèn)題，在全省范圍內全面深入開(kāi)展大病保險業(yè)務(wù)合規性自查整改，從制度層面堵塞內部管理漏洞，下發(fā)了《中國保監會(huì )關(guān)于印發(fā)〈保險公司城鄉居民大病保險投標管理暫行辦法〉等制度的通知》，進(jìn)一步建立健全湖南省大病醫療保險業(yè)務(wù)的長(cháng)效機制。
據悉，湖南省審計廳去年在對安化縣醫�；鹧由鞂徲嬤^(guò)程中，發(fā)現中國人壽保險有限公司安化支公司通過(guò)虛設“招標費用”多報或少報城鄉大病醫療保險費用等問(wèn)題。省保監局高度重視審計查出的問(wèn)題，立即組織開(kāi)展了現場(chǎng)檢查，對相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行通報，對違法違規問(wèn)題及相關(guān)責任人進(jìn)行了嚴肅處理，督促各公司深刻反思，做到舉一反三，進(jìn)一步規范全省大病保險管理，維護大病患者權益。
一是集中權限，對大病保險業(yè)務(wù)強化統籌監管。 規定將大病保險業(yè)務(wù)管理權限集中到地市級以上分支機構，強化集中管控，省級分公司則加強對大病保險項目年度結算審核，會(huì )同基本醫保管理部門(mén)對項目結算后的大病保險補償做出制度安排，做到應賠盡賠。
二是規范操作，對大病保險理賠進(jìn)行實(shí)時(shí)監控。 規定各級大病保險賠案理算必須通過(guò)大病保險系統處理，杜絕手工操作風(fēng)險；并探索理賠服務(wù)人員定期輪崗制度，嚴格理賠管理，確保服務(wù)質(zhì)量。省級分公司要建立大病保險賠案核查機制，通過(guò)信息系統實(shí)時(shí)監控賠案處理情況，隨機實(shí)地抽查。
三是全面回訪(fǎng)，對大病保險賠付進(jìn)行嚴格審核。 針對審計發(fā)現部分大病保險賠款虛報冒領(lǐng)問(wèn)題，規定大病保險賠款原則上應由被保險人或其家庭成員辦理，賠款應轉賬支付到被保險人銀行賬戶(hù)。如確因被保險人客觀(guān)原因，須由第三方代辦或支付到第三方賬戶(hù)的.，必須實(shí)施100%面訪(fǎng)。采取電話(huà)回訪(fǎng)形式的，應留存電話(huà)錄音，采取其他形式的，應保存記錄，杜絕截留、侵占、挪用現象發(fā)生。省級分公司對大病保險項目每半年至少檢查一次，對發(fā)現問(wèn)題要及時(shí)整改、嚴格問(wèn)責，在每季度結束后10個(gè)工作日內，將上季度檢查整改及問(wèn)責情況報送省保監局。
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