關(guān)于補充醫療保險

　　醫療保險一般指基本醫療保險，是為了補償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟損失而建立的一項社會(huì )保險制度。通過(guò)用人單位與個(gè)人繳費，建立醫療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫療費用后，由醫療保險機構對其給予一定的經(jīng)濟補償。以下是小編為大家整理的補充醫療保險相關(guān)內容，僅供參考，希望能夠幫助大家！

　　一、什么是補充醫療保險

　　我們認為，對補充醫療保險可作如下界定：

　　第一，從其產(chǎn)生的直接現實(shí)背景看，補充醫療保險是在整個(gè)社會(huì )保險制度改革中或者說(shuō)是在醫療保險制度改革過(guò)程中出現的一種現象。這種現象源自一些效益好、實(shí)力強的行業(yè)在參加地方基本醫療保險統籌后，因不愿降低原有的醫療保險水平而采取的一種適應性對策。

　　第二，從社會(huì )保險的原理出發(fā)，可以說(shuō)補充醫療保險是一種自愿性的輔助醫療保險。它產(chǎn)生的需求基礎為，用人單位和個(gè)人因其經(jīng)濟收入的增加，為了抵御高額醫療費用風(fēng)險而自愿投資的行為。

　　補充醫療保險的功能在于，分散基本醫療保險參保人員承擔的超過(guò)基本醫療保險最高支付限額以上和基本醫療保險范圍以外個(gè)人自付高額醫療費用的風(fēng)險，發(fā)揮風(fēng)險再分散的作用，是基本醫療保險的一種補充形式。

　　二、補充醫療保險的形式

　　目前，我國已出現的補充醫療保險的形式有以下幾種。

　　1、國家對公務(wù)員實(shí)行的醫療補助

　　根據《決定》的規定，國家公務(wù)員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。這種醫療補助政策實(shí)際上就是適用于公務(wù)員的一種補充醫療保險。實(shí)行這種補充醫療保險的目的在于，保障國家公務(wù)員的醫療待遇水平與改革前相比不下降。

　　2、社會(huì )醫療保險機構開(kāi)展的補充醫療保險

　　這種形式是由社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構在強制性參保的“基本醫療保險”的基礎上開(kāi)辦的自愿參保的補充醫療保險，其保險起付線(xiàn)與基本醫療規定的”封頂線(xiàn)”相銜接，對部分遭遇高額醫療費用的職工給予較高比例的補償，可真正起到分散風(fēng)險，減輕用人單位和患病職工負擔的作用。由于社會(huì )醫療保險機構在補充醫療保險基金的收繳、管理和醫療費用控制方面具有一定的優(yōu)勢，這種形式不失為解決職工補充醫療保險問(wèn)題的一個(gè)好辦法。執行中應注意的是：補充醫療保險基金和“基本醫療保險”的各項基金間應相互獨立，不得相互透支。同時(shí)應當積極擴大補充醫療保險的投保規模以提高補充醫療保險基金的抗風(fēng)險能力。

　　3、商業(yè)保險公司開(kāi)辦的補充醫療保險

　　商業(yè)保險公司開(kāi)辦的補充醫療保險分為兩種情況：

　　(1)由已參加“基本醫療保險”的單位和個(gè)人向商業(yè)保險公司投保補償高額醫療費用的補充醫療保險，如廈門(mén)模式�！盎�本醫療保險”的“封頂線(xiàn)”即為商業(yè)性補充醫療保險的起付線(xiàn)，起付線(xiàn)以上的高額醫藥費由商業(yè)醫療保險承擔，但商業(yè)保險公司一般仍規定有一個(gè)給付上限，如每年的補償金額不超過(guò)15元萬(wàn)人民幣或20萬(wàn)元人民幣。目前國內部分商業(yè)保險公司已經(jīng)積極地介入了補充醫療保險市場(chǎng)，但由于高額醫療保險(即商業(yè)性補充醫療保險)的風(fēng)險較大，管理難度高，目前僅有中國太平洋保險公司和中國平安保險公司在某些地區進(jìn)行了一些初步的探索。估計商業(yè)保險公司大規模地承保此類(lèi)業(yè)務(wù)還有一個(gè)過(guò)程。

　　(2)目前各大商業(yè)保險公司提供的針對某些特殊疾病的“重大疾病保險”、“癌癥保險”和“津貼型住院醫療保險”也能為職工超過(guò)“封項線(xiàn)”的高額醫療費用提供一定程度的補償。這種補充醫療保險與以上三種形式的補充醫療保險不同，它不具有社會(huì )保險的性質(zhì)，是純粹的商業(yè)保險。迄今為止，它尚未形成大的氣候。但從廣義上講，它也不失為一種補充醫療保險的形式。

　　三、補充醫療保險的性質(zhì)

　　如何看待補充醫療保險的性質(zhì)?我們認為，如果給我國目前的補充醫療保險定性的話(huà)，可以說(shuō)，它仍然屬于社會(huì )保險的范疇。首先，在從計劃經(jīng)濟條件下的醫療保險到市場(chǎng)經(jīng)濟條件下的醫療保險過(guò)渡中，補充醫療保險具有代替原醫療保險部分功能的作用，即它可以彌補因降低原有職工基本醫療保險待遇水平而產(chǎn)生的保障缺口。這種替代性的原理在于，維持國有部門(mén)職工原有的醫療待遇水平基本不變。因此，可以肯定地說(shuō)，一個(gè)地區補充醫療保險制度的建立情況將直接影響到整個(gè)醫療保險制度改革是否能夠順利推進(jìn)。

　　從一些地區的情況看，建立補充醫療保險的直接目的在于，解決職工超過(guò)醫療保險統籌基金最高支付限額以上部分的醫療費用問(wèn)題。其實(shí)質(zhì)是，通過(guò)補充醫療保險預防職工因醫療費開(kāi)銷(xiāo)過(guò)大而影響其基本生活。而這恰恰是社會(huì )保險的主要功能，即當勞動(dòng)者的基本生活受到影響時(shí)，能夠從社會(huì )保險制度中獲得物質(zhì)上的幫助。因此，我國現階段補充醫療保險的作用與社會(huì )保險的功能是一致的。再次，在實(shí)際操作中，一些地區的補充醫療保險的保險費直接來(lái)源于基本醫療保險金。例如，廈門(mén)市的補充醫療保險費分別來(lái)自職工個(gè)人醫療保險帳戶(hù)和社會(huì )統籌醫療基金以及當地職工醫療管理中心。又如，威海市的補充醫療保險費出自參加基本醫療保險的職工的個(gè)人帳戶(hù)�？傊�，產(chǎn)生于醫療保險制度改革的補充醫療保險的各個(gè)方面，包括立法資金的籌集、待遇給付和管理等，均與基本醫療保險制度有著(zhù)天然的、無(wú)法割舍的內在聯(lián)系。今后對補充醫療保險的設計，必然要直接受制于整個(gè)醫療保險制度的改革走勢。

　　四、補充醫療保險的特點(diǎn)

　　1、相對的自愿性

　　補充醫療保險不宜搞成強制性的制度。這是由經(jīng)濟收入的差距而導致的有支付能力的醫療需求的多樣性所決定的。應當讓參保單位和參保人員自愿參加、自愿選擇補充醫療保險的形式和產(chǎn)品，滿(mǎn)足自身有支付能力的醫療需求的多樣性。但是，這種自愿性也是相對的。從醫療保險費用負擔的角度看，補充醫療保險實(shí)質(zhì)上是將原醫療保險中的一部分切下來(lái)，轉移至補充醫療保險。對于無(wú)力承擔補充醫療保險的企業(yè)，它是自愿的。但對于公職人員和那些壟斷國家資源而具實(shí)力的行業(yè)以及經(jīng)濟效益好的企業(yè)來(lái)講，簡(jiǎn)單地說(shuō)補充醫療保險是自愿的還是強制的，并無(wú)太大意義。因為，對于這些單位及其職工來(lái)講，補充醫療保險是其整個(gè)醫療保險的必要的組成部分。在這些單位內，補充醫療保險不過(guò)是社會(huì )保險范籌內的醫療保險的另一種形式。對于這些單位來(lái)說(shuō)，選擇補充醫療保險的自愿性的背后是一種必然的強制，對于這些單位的職工來(lái)說(shuō)，補充醫療保險是一種受歡迎的強制性保障制度。

　　2、福利性與非福利性并存

　　一方面，當用人單位繳納補充醫療保險費時(shí)，對其本單位的職工而言具有福利性，體現了一定的公平性。用人單位通過(guò)給其職工繳納補充醫療保險費，為職工提供一定的福利。這種福利可以增強職工和用人單位之間的凝聚力及職工對單位的歸屬感，調動(dòng)職工為用人單位工作的積極性和創(chuàng )造性。另一方面，在一定社會(huì )范圍內，不管是用人單位，還是職工。

　　他們作為個(gè)體參加補充醫療保險，又具有非福利性質(zhì)。也就是說(shuō)，相對于基本醫療保險而言，它不具有社會(huì )公平性。它要體現多投保多受益、少投保少受益、不投保不受益的原則，即體現在一定范圍內的效率優(yōu)先原則。同時(shí)，它也嚴格遵循等價(jià)交換原則。補充醫療保險機構通過(guò)在國家確定的補充醫療保險籌資水平內設計多種繳費率的補充醫療保險產(chǎn)品，與參保人之間維系一種經(jīng)濟利益關(guān)系。按照補充醫療保險合同規定的內容，明確雙方的權利和義務(wù)。

　　五、關(guān)于補充醫療保險的管理模式

　　我們認為，補充醫療保險和補充養老保險同樣都是社會(huì )保險的重要組成部分。因此，它應當在國家相關(guān)的法規和政策的原則規范和指導下，以用人單位為直接責任主體來(lái)建立。關(guān)于補充醫療保險的管理機構，我們認為，應當利用已有的資源，盡量降低成本。同時(shí)，鑒于補充醫療保險的初級階段性，可以允許考慮選擇以下方式。

　　1、可以將補充醫療保險分為三個(gè)管理層次。

　　第一，有關(guān)補充醫療保險的政策、立法和監督由政府有關(guān)部門(mén)承擔。第二，補充醫療保險的具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)由社會(huì )承擔，即目前的社會(huì )保險事業(yè)經(jīng)辦機構負責。該機構是社會(huì )保險政策和法律的執行機構和具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦機構，其主要職能包括：基金收繳、待遇給付、基金管理等。這類(lèi)機構是現行社會(huì )保險體系中已經(jīng)存在的管理機構。在下一步的社會(huì )保險立法中應當將其主要職能進(jìn)一步規范。該機構應當具有法律上的經(jīng)辦獨立性和經(jīng)辦的非盈利性。第三，補充醫療保險基金，可由其經(jīng)辦機構委托保險公司或其他有經(jīng)營(yíng)許可的金融機構具體運營(yíng)補充醫療保險的基金。但是，法律要將此種運營(yíng)置于社會(huì )保險監督管理的統一體系之下。

　　2、還可以考慮另外一種方式。我們稱(chēng)之為廈門(mén)模式。

　　這種模式也分為三個(gè)管理層次。所不同的是，補充醫療保險的待遇給付業(yè)務(wù)由商業(yè)保險公司承擔。從廈門(mén)的情況可以看出，商業(yè)保險公司和社會(huì )保險機構之間存在兩重關(guān)系：一是，商業(yè)保險公司執行社會(huì )保險機構的政策；二是，由于商業(yè)保險公司的盈利性，其并不總是完全被動(dòng)地執行社會(huì )保險機構的指令。例如，關(guān)于補充醫療保險費、補充醫療保險賠付標準、賠付最高限額的調整，要經(jīng)過(guò)社會(huì )保險機構與商業(yè)保險公司的協(xié)商和當地人民政府的批準。

　　六、國家在補充醫療保險制度中的角色

　　1、加緊補充醫療保險政策的制定和立法

　　雖然目前整個(gè)基本醫療制度改革剛剛啟動(dòng)，補充醫療保險在全國。范圍內也只是在少數地方進(jìn)行探索或試行，實(shí)踐經(jīng)驗還不多，要對補充醫療保險作出很到位的規范有難度。但考慮到全面啟動(dòng)新的基本醫療保險制度后，用人單位和職工為減少個(gè)人的醫療風(fēng)險，對補充醫療保險的呼聲勢必會(huì )越來(lái)越高，要求會(huì )越來(lái)越強�？梢灶A計，補充醫療保險將會(huì )在較短的時(shí)間內迅速擴展。補充醫療保險的推進(jìn)是繼基本醫療保險啟動(dòng)之后的必然需求，它建立的早晚和成熟的程度直接影響到整個(gè)醫療保險制度的改革進(jìn)程。因此，中央政府可以考慮加強對補充醫療保險的政策研究和理論研究，結合對少數地區的實(shí)踐經(jīng)驗的總結，盡快對補充醫療保險作出法律規范。否則，若各地作法不一，形成既得利益后統一的難度將會(huì )增大，而且還會(huì )影響補充醫療保險本身的發(fā)展。

　　2、補充醫療保險需要國家的政策支持

　　國家對補充醫療保險的政策支持主要體現在財政和稅收政策方面。補充醫療保險在緩解廣大職工心理壓力、減輕職工醫療費用負擔、維護社會(huì )安定等方面具有積極作用，政府應當鼓勵用人單位和職工參加補充醫療保險，允許用人單位在規定的數額內，為職工辦理補充醫療保險。用人單位的補充醫療保險費可以在成本中列支，個(gè)人繳費可以免征個(gè)人所得稅。對一些特定的行業(yè)可以允許用人單位以低檔所得稅率從利潤中列支一定數額作為補充醫療保險費用。

　　3、國家對補充醫療保險實(shí)行宏觀(guān)調控

　　補充醫療保險屬于政策性補充保險范疇，在一定程度上要考慮團體公平與參保單位的承受能力，所以，它必須接受政府宏觀(guān)政策的指導和制約，國家對補充醫療保險應進(jìn)行宏觀(guān)調控。比如補充醫療保險的水平要受到限制，允許用人單位繳納的一定數額的補充醫療保險費在成本內列支，而不能無(wú)限制地搞補充醫療保險，以免過(guò)多地影響國家財政收入。參保單位在具體辦理時(shí)要經(jīng)過(guò)一定的審批程序，符合一定的條件，比如參加補充醫療保險的用人單位應有贏(yíng)利等。

　　作用

　　一是有利于提高勞動(dòng)生產(chǎn)率,促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展。

　　醫療保險是社會(huì )進(jìn)步、生產(chǎn)發(fā)展的必然結果。反過(guò)來(lái)，醫療保險制度的建立和完善又會(huì )進(jìn)一步促進(jìn)社會(huì )的進(jìn)步和生產(chǎn)的發(fā)展。一方面醫療保險解除了勞動(dòng)者的后顧之憂(yōu)，使其安心工作，從而可以提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展；另一方面也保證了勞動(dòng)者的身心健康，保證了勞動(dòng)力正常再生產(chǎn)。

　　二是調節收入差別，體現社會(huì )公平性

　　醫療保險通過(guò)征收醫療保險費和償付醫療保險服務(wù)費用來(lái)調節收入差別，是政府一種重要的收入再分配的手段。

　　三是維護社會(huì )安定的重要保障

　　醫療保險對患病的勞動(dòng)者給予經(jīng)濟上的幫助，有助于消除因疾病帶來(lái)的社會(huì )不安定因素，是調整社會(huì )關(guān)系和社會(huì )矛盾的重要社會(huì )機制。

　　四是促進(jìn)社會(huì )文明和進(jìn)步的重要手段

　　醫療保險和社會(huì )互助共濟的社會(huì )制度，通過(guò)在參保人之間分攤疾病費用風(fēng)險，體現出了“一方有難，八方支援”的新型社會(huì )關(guān)系，有利于促進(jìn)社會(huì )文明和進(jìn)步。

　　五是推進(jìn)經(jīng)濟體制改革特別是國有企業(yè)改革的重要保證。

　　企業(yè)型

　　企業(yè)補充醫療保險是企業(yè)在參加城鎮基本醫療保險的基礎上，國家給予政策鼓勵，由企業(yè)自主舉辦或參加的一種補充性醫療保險形式。

　　形式

　�。�1）商業(yè)醫療保險機構舉辦；

　�。�2）社會(huì )醫療保險機構經(jīng)辦；

　�。�3）大集團、大企業(yè)自辦。

　　相關(guān)規定

　　我國醫療保險制度改革的目標，是實(shí)現多層次的醫療保險體系。因此，國家鼓勵企業(yè)建立補充醫療保險制度，以保證該企業(yè)職工醫療保險待遇水平不降低。具體規定是：

　　按規定參加各項社會(huì )保險并按時(shí)足額繳納社會(huì )保險費的企業(yè)，可自主決定是否建立補充醫療保險。補充醫療保險基金，用于企業(yè)按規定參加當地基本醫療保險，對城鎮職工基本醫療保險制度支付的待遇以外，由職工個(gè)人負擔的醫藥費用的適當補助，減輕參保職工的醫療費負擔。企業(yè)補充醫療保險費在工資總額4%以?xún)鹊牟糠�，企業(yè)可直接從成本中列支，不再經(jīng)同級財政部門(mén)審批。企業(yè)補充醫療保險辦法應與當地基本醫療保險制度相銜接。企業(yè)補充醫療保險資金由企業(yè)或行業(yè)集中使用和管理，單獨建賬，單獨管理，用于本企業(yè)個(gè)人負擔較重的職工和退休人員的醫療費補助，不得劃入基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)，也不得另行建立個(gè)人賬戶(hù)或變相用于職工其他方面的開(kāi)支。財政部門(mén)和勞動(dòng)保障部門(mén)要加強對企業(yè)補充醫療保險資金管理的監督和財務(wù)監管，防止挪用資金等違規行為。

　　商業(yè)型

　　商業(yè)醫療保險是醫療保障體系的組成部分，單位和個(gè)人自愿參加。國家鼓勵用人單位和個(gè)人參加商業(yè)醫療保險。是指由保險公司經(jīng)營(yíng)的，贏(yíng)利性的醫療保障。消費者依一定數額交納保險金，遇到重大疾病時(shí)，可以從保險公司獲得一定數額的醫療費用。

　　我國醫療改革的目的是要建立一個(gè)由基本醫療保險、用人單位補充保險、商業(yè)醫療保險三者共同支撐的健康保障體系�，F醫改確定，單位為職工交納其工資總額的6%作為統籌基金，職工看病所需費用超過(guò)本地年平均工資的10%的，統籌資金開(kāi)始為職工支付費用，但最高支付限額控制在本地職工年平均工資的四倍左右。

　　種類(lèi)

　　普通醫療保險

　　該險種是醫療保險中保險責任最廣泛的一種，負責被保險人因疾病和意外傷害支出的門(mén)診醫療費和住院醫療費。普通醫療保險一般采用團體方式承保，或者作為個(gè)人長(cháng)期壽險的附加責任承保，一般采用補償方式給付醫療保險金，并規定每次最高限額。

　　意外傷害醫療保險

　　該險種負責被保險人因遭受意外傷害支出的醫療費，作為意外傷害保險的附加責任。保險金額可以與基本險相同，也可以另外約定。一般采用補償方式給付醫療保險金，不但要規定保險金額即給付限額，還要規定治療期限。

　　住院醫療保險

　　該險種負責被保險人因疾病或意外傷害需要住院治療時(shí)支出的醫療費，不負責被保險人的門(mén)診醫療費，既可以采用補償給付方式，也可以采用定額給付方式。

　　手術(shù)醫療保險

　　該險種屬于單項醫療保險，只負責被保險人因施行手術(shù)而支出的醫療費，不論是門(mén)診手術(shù)治療還是住院手術(shù)治療。手術(shù)醫療保險可以單獨承保，也可以作為意外保險或人壽保險的附加險承保。采用補償方式給付的手術(shù)醫療保險，只規定作為累計最高給付限額的保險金額，定額給付的手術(shù)醫療保險，保險公司只按被保險人施行手術(shù)的種類(lèi)定額給付醫療保險費。

　　特種疾病保險

　　該險種以被保險人患特定疾病為保險事故。當被保險人被確診為患某種特定疾病時(shí)，保險人按約定的金額給付保險金，以滿(mǎn)足被保險人的經(jīng)濟需要。一份特種疾病保險的保單可以?xún)H承保某一種特定疾病，也可以承保若干種特定疾病�？梢詥为毻侗�，也可以作為人壽保險的附加險投保，一般采用定額給付方式，保險人按照保險金額一次性給付保險金，保險責任即終止。

　　主要問(wèn)題

　　商業(yè)醫療保險最突出的問(wèn)題是價(jià)格高，保障程度低。

　　雖然醫療保險的投保價(jià)格超出百姓的承受能力，但經(jīng)營(yíng)此項業(yè)務(wù)的許多保險公司仍然虧本，主要由兩種現象導致：

　　一是逆選擇，即投保者在得知自己得病時(shí)才去投保，并以各種手段瞞過(guò)保險公司的檢查，投保后保險公司不得不依照條款支付其醫療費用。

　　二是道德風(fēng)險，即病人和醫院聯(lián)合起來(lái)對付保險公司，采用小病大治、開(kāi)空頭醫藥費的方式，使保險公司支付高額費用。在許多地方，甚至出現了人不住院，只在醫院虛開(kāi)床位的騙取保險費的方式。

　　社會(huì )互助

　　社會(huì )互助是指在政府鼓勵和支持下，社會(huì )團體和社會(huì )成員自愿組織和參與的扶弱濟困活動(dòng)。社會(huì )互助包括兩個(gè)方面：1.為受助者提供資金的社會(huì )互助。包括社會(huì )（國內）捐贈、海外捐贈、互助基金和義演義賽義賣(mài)，等等。2.為受助者提供服務(wù)的社會(huì )互助。包括鄰里互助、團體互助和慈善事業(yè)，等等。

　　社會(huì )互助具有自愿和非營(yíng)利的特征，其資金主要來(lái)源于社會(huì )捐贈和成員自愿交費，政府往往從稅收等方面給予支持。社會(huì )互助主要形式包括：工會(huì )、婦聯(lián)等群眾團體組織的群眾性互助互濟；民間公益事業(yè)團體組織的慈善救助；城鄉居民自發(fā)組成的各種形式的互助組織等。

　　特點(diǎn)

　　社會(huì )互助包括以下的特點(diǎn)：

　　1、相互認同和相互依存

　　社會(huì )互助是人類(lèi)社會(huì )賴(lài)以生存的最基本的觀(guān)念和行為之一。從原始人群開(kāi)始，人類(lèi)就過(guò)著(zhù)群體生活，有福同享，有難同當，這種生活方式使個(gè)人產(chǎn)生了對群體的認同感；人類(lèi)社會(huì )的共同利益又進(jìn)一步使人與人之間必須構成這種以積極的互動(dòng)關(guān)系為經(jīng)緯的社會(huì )支持網(wǎng)絡(luò )，于是便又產(chǎn)生了相互依存感。

　　2、行為規范和價(jià)值準則

　　為了維護整體的利益，每一個(gè)社會(huì )成員都不得為所欲為，他們都必須學(xué)會(huì )妥協(xié)、學(xué)會(huì )讓步、學(xué)會(huì )約束自己，克制自己的欲望。約定俗成，就產(chǎn)生了每一個(gè)社會(huì )成員都必須信奉和遵守的行為規范和價(jià)值準則。只有這樣，人類(lèi)社會(huì )才具有凝聚力，才能成其為一個(gè)整體。

　　3、利他主義和功利主義的社會(huì )互助

　　由此，形成了兩個(gè)層次的社會(huì )互助：一是從人類(lèi)最為樸素的情感出發(fā)純粹利他主義的相互支持，二是從功利主義的理性出發(fā)的相互依存。從一部人類(lèi)社會(huì )的發(fā)展歷史看，第一層次的社會(huì )互助是貫穿始終的，只要有人類(lèi)社會(huì )，就得有這種相互支持；第二層次的社會(huì )互助從原始社會(huì )末期人類(lèi)社會(huì )有了剩余產(chǎn)品之后就漸漸突出了。

　　到階級社會(huì )出現，有了不平等的階級，階級矛盾和階級斗爭，從理性出發(fā)相互依存就顯得極為重要，甚至成為國家的一個(gè)重要的職責。這種現象可能要一直延續下去，直到階級消滅。而在當代，這兩個(gè)層次的社會(huì )互助交織在一起，成為現代社會(huì )的社會(huì )支持網(wǎng)絡(luò )的一個(gè)特征，也是建立社會(huì )保障制度的基本立足點(diǎn)。

　　4、返璞歸真

　　我們現在要回到社會(huì )互助的本來(lái)意義上來(lái)理解上述界定：我們極力提倡的是第一層次的社會(huì )互助，因為這是我們民族古老的傳統；但也不反對第二層次的社會(huì )互助，因為作為政府提倡社會(huì )互助，本來(lái)就有其功利主義或實(shí)用主義的一面。

　　社區型

　　社區醫療保險屬于城鎮居民醫保，也就是針對城鎮戶(hù)口中沒(méi)有辦法參加職工醫保（普通醫保）的人群，交的費用比較少，但是報銷(xiāo)比例和總報銷(xiāo)額度也沒(méi)有職工醫保高，并且就醫的時(shí)候在醫院的選擇上必須從社區醫院開(kāi)始，符合轉院規定了才可以上大醫院，直接上大醫院的話(huà)，可以不給報銷(xiāo)的。參保居民在定點(diǎn)醫療機構住院（含家庭病床）醫療費用，實(shí)行確定起付標準、超過(guò)起付標準以上部分按醫院級別分比例支付以及最高支付限額控制的辦法。

　　基本知識

　　起付標準最低為250元

　　起付標準為：社區衛生服務(wù)機構250元；一級醫院350元；二級醫院500元；三級醫院700元。

　　起付標準以上至最高支付限額以下的符合規定的住院醫療費用，在不同級別的定點(diǎn)醫療機構有不同的支付比例：

　　1．城鎮非從業(yè)居民

　　社區衛生服務(wù)機構：統籌基金支付70%，個(gè)人承擔30%；一級醫院：統籌基金支付60%，個(gè)人承擔40%；二級醫院：統籌基金支付50%，個(gè)人承擔50%；三級醫院：統籌基金支付40%，個(gè)人承擔60%。

　　2．少年兒童統籌基金支付比例按城鎮非從業(yè)居民相應標準提高5%執行。

　　兩種門(mén)診大病費用可報銷(xiāo)

　　據介紹，門(mén)診大病包括：門(mén)診特殊病種（惡性腫瘤門(mén)診放化療、門(mén)診腎透析、器官移植術(shù)后服抗排斥藥）和慢性�。ǜ哐獕�、冠心病、糖尿�。�。

　　門(mén)診治療特殊病種：統籌基金支付50%，個(gè)人負擔50%；門(mén)診治療慢性�。阂粋�(gè)年度內，在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的門(mén)診治療慢性病的醫療費累計超過(guò)350元的，超過(guò)部分由統籌金按照50%的標準支付，統籌基金最高支付限額為2000元。

　　不報類(lèi)型

　　1.未經(jīng)批準在非定點(diǎn)醫療機構就診發(fā)生的醫療費用；

　　2.自殺、自殘的（精神�。┏�外；

　　3.打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的；

　　4.交通事故、意外傷害、醫療事故等；

　　5.因美容、矯形、生理缺陷等進(jìn)行治療的；

　　6.屬于工傷保險（含職業(yè)�。┗蛏�育保險支付范圍的；

　　7.國家和省市醫療保險政策規定的其他不支付費用情形。

　　參保流程

　　以西安市為例

　　城鎮居民到戶(hù)籍所在社區勞動(dòng)保障工作站辦理參保手續；屬于西安市城鎮集體戶(hù)籍的學(xué)生，由所在學(xué)校負責集中登記，到所在區醫療保險經(jīng)辦機構辦理參保手續。

　　西安市城鎮居民需攜帶以下材料：戶(hù)口簿、身份證及復印件、近期二寸同底免冠彩色照片2張 （學(xué)齡前兒童提供母子或者父子同底照片）以及戶(hù)口簿上其他家庭成員參加醫保情況的有效證明（以醫保部門(mén)核發(fā)的參保證件為準）。

　　新生兒需提供出生證明等相關(guān)材料原件及復印件。

　　低保、重度殘疾的城鎮居民還需分別提供最低生活保障金領(lǐng)取證和殘疾人證等相關(guān)證明材料。

　　長(cháng)期隨父母在西安上學(xué)生活的農民工子女需提供父母一方暫住證、原籍戶(hù)口簿、外出務(wù)工證明和長(cháng)期勞動(dòng)關(guān)系證明等有關(guān)證明材料。

　　就醫流程

　　居民醫保實(shí)行定點(diǎn)醫療機構（含定點(diǎn)社區衛生服務(wù)機構）管理，參保居民符合規定需住院治療的，可就近選擇西安市城鎮職工醫保定點(diǎn)醫療機構就醫；急診、搶救病人不受此限制，但應在3個(gè)工作日內到區醫療保險經(jīng)辦機構辦理審批手續。

　　參保居民所患疾病經(jīng)門(mén)診主治醫師診斷確需住院治療且符合住院病種目錄的，由患者或其家屬持患者身份證、居民醫保專(zhuān)用病歷、門(mén)診醫師開(kāi)具的住院證等診斷依據，到定點(diǎn)醫療機構醫保辦辦理。

　　報銷(xiāo)流程

　　住院實(shí)行掛賬結算，參保居民預交一定費用（含起付標準和需個(gè)人自付費用的押金）后住院治療，出院時(shí)定點(diǎn)醫療機構核算確定統籌金支付部分和個(gè)人支付部分。

　　參保居民因探親、休假等原因在異地發(fā)生的急診住院醫療費用，納入醫�；�金支付范圍。報銷(xiāo)時(shí)需提供出院小結、病案首頁(yè)、長(cháng)期、臨時(shí)醫囑的復印件、住院費用分解單、住院票據、疾病診斷證明書(shū)和所住醫院級別證明等材料。

　　啟動(dòng)區域

　　新城區、碑林區、蓮湖區、雁塔區、未央區、灞橋區（含高新區、經(jīng)開(kāi)區、曲江新區、浐灞生態(tài)區）即日起正式啟動(dòng)；長(cháng)安區、臨潼區、閻良區將于明年6月底前逐步啟動(dòng)；高陵縣、周至縣、戶(hù)縣、藍田于2009年逐步啟動(dòng)。

　　參保對象

　　居民醫保適用于西安市未納入城鎮職工基本醫療保險的下列人員：1.中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專(zhuān)、技校學(xué)生）和其他未滿(mǎn)18周歲的少年兒童（包括長(cháng)期隨父母在城市上學(xué)、生活的農民工子女）；2.具有本市城鎮戶(hù)籍、年滿(mǎn)18周歲以上的城鎮非從業(yè)居民。

　　繳費標準

　　少年兒童：按照每人每年100元的標準籌集。個(gè)人繳納30元，財政補助70元。

　　其中，享受城市居民最低生活保障待遇的少年兒童，個(gè)人繳納10元，財政補助90元；重度殘疾（持有二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》）的少年兒童，個(gè)人繳納10元，財政補助90元（其中殘疾人就業(yè)保障金補助50元）。

　　城鎮非從業(yè)居民：按每人每年250元的標準籌集。個(gè)人繳納180元，財政補助70元。

　　其中，享受低保的城鎮非從業(yè)居民及低收入家庭60周歲以上的老年人，個(gè)人繳納20元，財政補助230元；重度殘疾的城鎮非從業(yè)居民，個(gè)人繳納20元，財政補助230元（其中殘疾人就業(yè)保障金補助150元）。

　　另外，已參加城鎮職工醫保的人員可用本人醫保個(gè)人賬戶(hù)結余資金為其直系親屬繳納居民醫保費。

　　報銷(xiāo)額度

　　參保后，城鎮居民年度累計最高支付限額（住院和門(mén)診大病的總費用）：城鎮非從業(yè)居民為3.5萬(wàn)元，少年兒童為4萬(wàn)元。參保城鎮居民連續繳費滿(mǎn)10年的，從下一年度起最高支付限額可適當提高。

　　城鎮居民基本醫療保險最高支付限額以上和支付范圍以外的醫療費用統籌基金不再負擔，可以通過(guò)建立大額醫療補助、商業(yè)健康保險等方式解決。

　　退費手續

　　參保城鎮居民已繳納次年醫療保險費，在當年12月31日前死亡的，由其家屬持醫療機構或公安部門(mén)開(kāi)具的死亡證明，到市醫療保險經(jīng)辦機構辦理退費手續。

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