醫療保險道德風(fēng)險問(wèn)題研究論文
摘要：當前我國的醫藥衛生事業(yè)改革已進(jìn)入“深水區”，醫療保險中的道德風(fēng)險問(wèn)題尤其是供給方的道德風(fēng)險被認為是整個(gè)醫療保險的核心問(wèn)題被再次提出。本文就國內外醫療保險領(lǐng)域的道德風(fēng)險問(wèn)題的表現、存在原因及解決思路等方面的研究成果進(jìn)行整理，在總結前人研究成果的同時(shí)，進(jìn)行了更深入的思考，以期從中得到一些啟示。
關(guān)鍵詞：醫療保險；道德風(fēng)險；研究綜述
一、國內研究現狀
（一）醫療保險道德風(fēng)險表現形式
道德風(fēng)險的表現形式主要有醫療保險需求方道德風(fēng)險、醫療保險供給方道德風(fēng)險，以及醫療保險供需雙方合謀產(chǎn)生的道德風(fēng)險。其中社會(huì )反響最為強烈的是供給方道德風(fēng)險。1.醫療保險需求方道德風(fēng)險。黎民（2007）認為由于醫療保險第三方付費機制的存在，使得需求方的道德風(fēng)險主要表現為參保人過(guò)度消費醫療服務(wù)。參保人所消費的醫療服務(wù)量往往會(huì )高于完全由自己付費時(shí)的水平，結果形成一種負向的倒逼機制：需求方的這種過(guò)度消費醫療服務(wù)反過(guò)來(lái)要求更高的保險支付，并最終導致保險費水平居高不下。2.醫療保險供給方道德風(fēng)險。董立淳（2008）認為由于醫療服務(wù)補償機制的不確定性，導致我國的醫療服務(wù)收費標準遠低于成本，經(jīng)濟利益的刺激使得醫院提供更多高技術(shù)類(lèi)服務(wù)，以獲取高額檢查費等進(jìn)行盈利，補貼那些收費標準低于成本的服務(wù)項目造成的虧損。代璐（2009）從博弈論的角度提出具有代理人與供給者雙重身份的醫生究竟能在多大程度上履行代理人的職責，是很難被估計的，在其他醫生濫開(kāi)大處方的情況下，某個(gè)醫生的最佳策略也是濫開(kāi)大處方，監督成本非常高。并且醫患雙方的利益不盡一致，患者希望得到性?xún)r(jià)比高的治療服務(wù)，醫生則既要考慮自身收入又要兼顧患者，在其中找到所謂的收入“平衡點(diǎn)”。3.醫療保險供需雙方合謀的道德風(fēng)險。游海霞、岳金桂、陸明遠（2015）使用數據模型說(shuō)明了在醫療行為中，當需求方的過(guò)度消費和供給方誘導需求同時(shí)存在時(shí)，就構成了醫患合謀，最終的結果導致保險機構成為最大的劣勢方。
（二）醫療保險道德風(fēng)險產(chǎn)生的因素
陳永升（2002）認為在醫療保險下的醫療服務(wù)市場(chǎng)中，信息的不對稱(chēng)導致醫療供方的誘導需求和提供過(guò)度醫療服務(wù)。鄭秉文（2002）運用經(jīng)濟學(xué)信息不對稱(chēng)理論分析醫療保險市場(chǎng)的運行情況，認為社會(huì )醫療保險雖然在一定程度上克服了逆向選擇，但由于第三方支付等原因而無(wú)法克服道德風(fēng)險。潘長(cháng)剛（2009）認為高價(jià)藥、大處方等醫生道德風(fēng)險行為導致醫療價(jià)格虛高。醫療費用中有很大一部分是因為醫生道德風(fēng)險行為而轉嫁給患者的費用。即醫療機構提供的醫療產(chǎn)品只有一部分是患者所必需的，其余的都是浪費，并且有些浪費對患者的健康不僅無(wú)益，甚至有害。梁靜（2014）認為信息不對稱(chēng)、疾病治療的.不確定因素、第三方支付方式、醫療市場(chǎng)的價(jià)格補償機制和按服務(wù)項目付費的費用支付方式等是醫療保險道德風(fēng)險產(chǎn)生的主要因素。
（三）醫療保險道德風(fēng)險的解決思路
趙曼（2003）在界定各參與方權利關(guān)系的基礎上，通過(guò)引入激勵與約束機制，從醫療保險領(lǐng)域制度創(chuàng )新的角度，提出了約束醫療保險費用的路徑選擇。王錦錦（2007）等提出針對醫方道德風(fēng)險的約束機制，如轉換經(jīng)營(yíng)機制、改進(jìn)支付方式等，同時(shí)，我國社會(huì )醫療保險機構應進(jìn)行制度創(chuàng )新，如人力資源優(yōu)化、引進(jìn)退出機制等。林俊榮（2006）系統分析了基本醫療保險中利益主體的道德風(fēng)險，提出了引進(jìn)信用分值制度，規范定點(diǎn)醫院行為、建立個(gè)人信用賬戶(hù)對醫生進(jìn)行約束、制定具體的病種目錄及一系列的參考系數以供監督等針對醫療供方的控制方法。史文壁等提出的基本解決的思路:保險機構與醫療機構建立緊密聯(lián)系，形成信息共享、風(fēng)險共擔、利益分配的機制，是抑制費用不合理增長(cháng)的發(fā)展方向。結合中國實(shí)際，對醫療機構的費用控制還有賴(lài)于醫藥衛生體制改革的深化，包括醫療機構合理補償機制的建立，三級醫院資源配置功能的優(yōu)化，大力發(fā)展社區醫院和全科醫生，建立和完善雙向轉診制度，等等。黎民（2004）等分析了社會(huì )醫療保險、道德風(fēng)險與醫療費用不合理增長(cháng)三者之間的關(guān)系，認為社會(huì )醫療保險制度的特殊性決定了道德風(fēng)險具有巨大的活動(dòng)空間，道德風(fēng)險的肆虐又直接導致醫療費用的不合理增長(cháng)，甚至失控，而防范道德風(fēng)險、控制醫療費用，則需要從宏觀(guān)和微觀(guān)兩個(gè)層面構建相應的制度約束機制。王桂亮（2014）認為建立更加完善的醫療服務(wù)信息系統、引入市場(chǎng)聲譽(yù)和個(gè)人信用機制、加強醫療服務(wù)的監督管理和建立科學(xué)合理的醫院醫生收入分配制度是避免基本醫療保險中道德風(fēng)險問(wèn)題發(fā)生的有效對策。
二、國外研究現狀
（一）醫療保險道德風(fēng)險的定義及解釋假說(shuō)
1.在對供給方道德風(fēng)險的定義上，Rice（1983）和Eisenberg（1986）把供給方道德風(fēng)險定義為醫生所提供和推薦的醫療服務(wù)，Hadley等（1989）認為，供給方道德風(fēng)險是指在一定價(jià)格水平下，醫生轉移患者對醫療服務(wù)需求，勸說(shuō)患者增加對醫療保健服務(wù)的利用而不降低收費的價(jià)格。Frech（1996）則給供給方道德風(fēng)險以消極的定義，隨著(zhù)越越多的醫生涌入醫療服務(wù)市場(chǎng)，他們會(huì )給出更多的欺騙性建議來(lái)提高對醫療服務(wù)的需求。Sorensen和Grytten（1999）則把供給方道德風(fēng)險定義為由于醫生和患者之間的信息不對稱(chēng)，醫生為了自己的經(jīng)濟利益，誘導患者過(guò)多地消費醫療服務(wù)。Fuchs（1978）和McGuire（2000）的定義則為大多數學(xué)者所接受，他們認為當醫生影響患者的醫療服務(wù)需求，而這種需求又不能與他們對于患者最佳利益的解釋相一致時(shí)，供給方道德風(fēng)險就產(chǎn)生了。2.對供給方道德風(fēng)險的解釋假說(shuō)有：目標收入假說(shuō)：該假說(shuō)認為醫生存在目標收入，醫生誘導需求是為了維持其目標收入。效用最大化模型：Evans（1974）將醫生表示為一個(gè)追求效用最大化的提供者，當競爭造成收入下降時(shí)，醫生會(huì )增強誘導行為以補償收入損失。利潤最大化模型：基于廠(chǎng)商理論，建立供給方道德風(fēng)險的利潤最大化模型。委托-代理模型：Dra-nove（1988）通過(guò)建立委托代理模型來(lái)研究供給方道德風(fēng)險問(wèn)題。
（二）醫療保險中道德風(fēng)險中的福利與效率問(wèn)題研究
在醫療保險道德風(fēng)險對福利的影響方面，Pauly認為被保險人額外的健康照顧使用是一種福利損失。他認為最優(yōu)的醫療保險政策應該是一種設有起付標準的共同保險，這有助于從需求方面控制醫療費用。Zweife和Manning認為道德風(fēng)險在醫療照顧成本和價(jià)格之間制造了一個(gè)楔子，進(jìn)而估計了過(guò)度健康保險的福利損失。Nyman（2006）認為醫療保險道德風(fēng)險是福利收益，對醫療保險提供稅收優(yōu)惠是有益的，醫療救治中的高價(jià)格是有害的。Bardey和Lesur證明了對保險合約設定起付標準的不完全賠付方式不總是正確的。他認為，如果患者得了小病，則應該對其實(shí)行不完全保險，如果得了大病，則要對其實(shí)行完全保險。AgatayKo（2007）認為醫療保險中的道德風(fēng)險可以分為有效率的和無(wú)效率的。對門(mén)診病人應當實(shí)行醫療費用的成本分擔機制，對于住院病人不應當或者降低醫療費用的成本分擔比例。Jack和Sheiner在對比沒(méi)有津貼的最優(yōu)醫療保險和有津貼的最優(yōu)醫療保險的基礎上，證明了如果健康保險費是提前支付的，那么對共同保險支付進(jìn)行津貼則能減少總醫療費用支出和增加福利。
（三）醫療保險道德風(fēng)險下起付范圍和免賠額及其影響的研究
Pauly（2008）通過(guò)結合“共同保險應隨價(jià)格反應或價(jià)格對不同的醫療服務(wù)的需求彈性”和“價(jià)值為基礎的成本分攤”這兩種觀(guān)點(diǎn)，運用數值例證研究，發(fā)現如果病人的要求都是以正確的信息為基礎，那么優(yōu)化共同保險在任何一種理論中都一樣。如果病人知情需求不同，則最優(yōu)共保取決于雙方對信息的不完善的反應和對價(jià)格的反應。StefanFelder（2008）通過(guò)對于等待最佳化的風(fēng)險分擔之間的經(jīng)濟收益和道德風(fēng)險的損失的權衡時(shí)間和醫療共保兩個(gè)層次的分析得出，如果共保率進(jìn)行優(yōu)化設置，則候診時(shí)間為零。StefanFelder的研究表明，在公共健康排隊醫療系統可能吸引高收入者選擇并購買(mǎi)私人醫療保健。大多數健康保險計劃不使用賠償金這一情形取決于健康狀況，但實(shí)際償還給消費者使用得到照顧的費用。因此，設計一種涉及共付消費者的最佳保險合同，共保之間的折中解決了以風(fēng)險分擔和激勵消費者增加醫療保健消費機制之間的問(wèn)題。VanKleef，VandeVen和VanVliet（2008）就個(gè)別有關(guān)風(fēng)險特征的不同，提出改變免賠額的抵扣范圍。通過(guò)實(shí)證分析旨在發(fā)現每一個(gè)人的免賠額的最佳起點(diǎn)，并針對群體的個(gè)人將風(fēng)險分類(lèi)，以區分在集團層面的免賠額的最佳起點(diǎn)。得出結論，相比傳統的免賠額，轉向以風(fēng)險調整的起點(diǎn)較低外的現金支出額可能會(huì )進(jìn)一步降低道德風(fēng)險。Grabowski，JonathanGruber（2006）利用對政府長(cháng)期護理的調查研究指出“公眾對家庭護理保險的需求是與其收入和資產(chǎn)緊密相連的，這使得對儲蓄強加了一種稅”。而且，國家對病人醫療補助的低水平已被證明同時(shí)降低了醫療品質(zhì)，床供應緊張可能會(huì )將有需要的人士拒之門(mén)外。通過(guò)實(shí)證研究發(fā)現沒(méi)有對家庭護理利用醫療補助政策的效果一致的證據，表明對家庭護理需求相對公共項目方面的補助無(wú)彈性。從政策角度看，這一發(fā)現表明，在整體醫療補助計劃的變化對效用不會(huì )有大的影響。Wagstaff，Lindelowb（2008）結合匹配方法的差異獲得對于影響的估計。通過(guò)運用在健康管理項目機構和家庭搜集的數據。通過(guò)大量數據分析得出，2003年中國農村居民的巨額資助自愿醫療保險這一計劃已經(jīng)增加了對住院病人和門(mén)診病人的應用，同時(shí)降低了繳費成本。但并沒(méi)有降低每個(gè)門(mén)診病人的自付費用�；蛘呖梢哉f(shuō)住院病人整體上的費用并沒(méi)有降低。同時(shí)發(fā)現在按收入高低劃分群體并實(shí)施此項目的國家出現了一些異�，F象。這一項目使得一些小城鎮擁有了更多的昂貴醫療設備但是并沒(méi)有降低每個(gè)病例的醫療成本。在高利潤率藥品和高科技的使用下，消費實(shí)付實(shí)際上增加了。
三、醫療保險道德風(fēng)險研究述評
上述文獻資料從不同角度論述了醫療保險中的道德風(fēng)險相關(guān)問(wèn)題并取得了不少代表性的成果。國內的研究主要注重從經(jīng)濟學(xué)、社會(huì )學(xué)角度，研究方法主要有信息不對稱(chēng)理論，博弈論等。探討了既往公費醫療、勞保醫療制度的弊病，著(zhù)重于制度的表面分析。對于醫療保險費用的控制方法探討主要有建立醫療市場(chǎng)聲譽(yù)機制；實(shí)現管辦分離，引入競爭機制；改變支付方式，等等，局限于表面現象的分析而缺乏深層次的對根源的挖掘，特別是缺乏理論上的證明和邏輯上的推理。國外學(xué)者對醫療保險道德風(fēng)險的研究明顯已經(jīng)達到了更深層次，例如注重醫療保險中道德風(fēng)險產(chǎn)生的理論研究，善于挖掘道德風(fēng)險現狀背后的理論因素；與我國學(xué)者研究現狀、產(chǎn)生原因及提出解決思路不同，國外學(xué)者將道德風(fēng)險研究的內涵推向關(guān)注福利與效率的問(wèn)題。除此之外，在難以完全避免的道德風(fēng)險現實(shí)條件下，研究如何確立更科學(xué)合理的起付范圍和免賠額也體系出國外學(xué)者解決現實(shí)問(wèn)題的研究能力。
總體來(lái)說(shuō)，與國外的研究相比，目前我國在該領(lǐng)域的研究尚處于研究完善制度層面，研究成果的數量、質(zhì)量都參差不齊，從指導實(shí)踐活動(dòng)開(kāi)展的現實(shí)角度看，還有許多深層次的問(wèn)題有待在我國醫療保險改革進(jìn)程中開(kāi)展進(jìn)一步的研究。
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