醫療保險碎片化成因與危害研究論文
我國建國初期特定的國情以及之后歷次對醫療體制的改革，都是被動(dòng)地根據目前發(fā)展中所面臨的問(wèn)題制定的政策或進(jìn)行的改革，在醫療保險制度形成初期就缺少對于長(cháng)遠的統籌和規劃，使得制度之間不具有連續性，帶有“頭痛醫頭，腳痛醫腳”的特點(diǎn)，進(jìn)而我國的醫療保險制度呈現出一種碎片化的現狀，也帶來(lái)了很多相關(guān)領(lǐng)域的問(wèn)題。其次，城鄉分割的二元體制的影響。一直以來(lái)，我國都存在著(zhù)城鄉分割的二元經(jīng)濟社會(huì )結構，很多相關(guān)制度在此基礎上形成并且得到鞏固和強化。我國的醫療保險制度，也正是在適應我國的二元經(jīng)濟社會(huì )結構的基礎上形成發(fā)展的。建國初期，國家經(jīng)濟建設落后，沒(méi)有足夠的資金進(jìn)行社會(huì )保障建設，而為了社會(huì )的穩定，先保障了企業(yè)職工以及機關(guān)、事業(yè)單位職工。后來(lái)開(kāi)始在農村探索適合農村的社會(huì )保險制度，但不管是在保障范圍還是保障水平上，都無(wú)法與城鎮居民進(jìn)行比較。隨著(zhù)改革開(kāi)放及我國市場(chǎng)經(jīng)濟體制改革的進(jìn)一步深入，城市與農村的經(jīng)濟社會(huì )差距進(jìn)一步擴大，城鄉二元分割的社會(huì )保障體系也進(jìn)一步加劇。再次，各種醫療保險制度之間缺乏銜接性和轉換機制。城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療三項醫療保險制度共同構成了我國的社會(huì )醫療保障制度，但各項制度各自運行，制度之間缺乏有效銜接，使得參保人員無(wú)法進(jìn)行正常的職業(yè)間的流動(dòng)。而且，三項制度由社保、衛生、民政等多頭管理，更使得參保人在身份變化的情況下以同一賬戶(hù)參加另外的醫療保險困難重重。這同時(shí)也對醫療保險的連續性提出了挑戰。
我國醫療保險碎片化的后果
1、階層固化
社會(huì )流動(dòng)是一種普遍現象，本著(zhù)公平、開(kāi)放和合理的原則進(jìn)行。社會(huì )階層的邊界是開(kāi)放而非封閉的，既不與生俱來(lái)又非不可改變。因此，通過(guò)制度限定某些人可以參與競爭而某些人不能參與是不合理的�！肮舱呖赡軡M(mǎn)懷希望的強調那些用于增加機會(huì )或者使機會(huì )平等化的政策，以便消除阻礙自致原則充分施行的先賦因素�！雹谌欢�，就目前來(lái)看，不管是公務(wù)人員或事業(yè)單位人員流動(dòng)到企業(yè)、城鎮居民流動(dòng)到農村成為農民等等，醫療保險的轉續都是難題。這就使得社會(huì )各階層之間的邊界固化了。久而久之，“這種‘身份歧視’‘、制度歧視’、‘待遇歧視’不僅為制度運行帶來(lái)較大的交易成本和困難，而且不利于社會(huì )融合�！雹坩t療保險的種類(lèi)一定程度上已經(jīng)成為了身份的象征，諸如農民、失業(yè)人員的社會(huì )底層受到的醫療資源的分配是不平衡的，而這種排斥又是系統性的、制度性的，并逐漸形成一種“自覺(jué)”的社會(huì )心理。比階層固化更嚴重的，是階層形象的固化和身份認同的形成。對于底層的成員來(lái)說(shuō)，“由于極度的失落和強烈的不滿(mǎn)情緒，會(huì )增強階層內部的身份認同和對于較高階層的仇視心理”。④這種身份認同又反作用于醫療保險制度，使階層固化更加鞏固。
2、地域固化
在我國的福利體系中，“以戶(hù)籍制度為劃分標準的城鎮/農村區隔將居民與農民的相關(guān)社會(huì )權利區分成兩個(gè)世界，形成福利體制的‘一國兩制’，在國家疆域內用行政力量形塑出鮮明的階層化社會(huì )公民權�！雹莸请S著(zhù)改革開(kāi)放的進(jìn)行，戶(hù)籍制度的放寬，地區性福利制度的興起成為重新劃分社會(huì )公民權身份的新標尺。我國現行醫療保險制度的改革趨勢是先試點(diǎn)后推廣，各個(gè)地區摸索適合自己地區特色的醫療保險制度。但是，正是這種所謂的“鎮江模式”“昆山模式”等不同地區的試點(diǎn)模式，進(jìn)一步深化了不同地區之間的制度差異，一旦這種差異擴大到一定程度，將成為全國統一制度的巨大障礙甚至抵消掉整個(gè)社會(huì )的努力。某些發(fā)達省份內部，已經(jīng)開(kāi)始醫療保險制度的整合。但是，這種整合是在省行政區域內部進(jìn)行的，異地遷移的參保人仍然面臨著(zhù)地區之間醫療保險權利的中斷。這一定程度上導致了地域的固化，阻礙了人員空間上的.流動(dòng)。
醫療保險碎片化整合的建議
1、以底線(xiàn)公平為基礎，消除醫療保險制度階層化的理論根據
制度設計需要有價(jià)值理念作為理論基礎，并以指導思想甚至法律的方式確定下來(lái)，以期在之后的改革和發(fā)展中指引制度設計和改革發(fā)展的方向。公平作為價(jià)值基礎，是政府和國家進(jìn)行制度設計時(shí)首先應當考慮到的�！肮巧鐣�(huì )制度的首要品性，就像真理是思想體系的首要品性一樣。法律和制度，無(wú)論它多么有效率和有條理，如果是不公正的，則必須改革或廢除。每個(gè)人都擁有一種基于公正的不可侵犯性，這種不可侵犯性甚至是以整個(gè)社會(huì )福利的名義亦不能凌駕其上�！雹掎t療保險制度也是如此，需要以公平作為基礎。針對我國醫療保險體系復雜的現狀，需要的就是具有彈性的社會(huì )公平，即底線(xiàn)公平。所謂的“底線(xiàn)”，就是較低層次的需求，是人們生存所必不可少的部分，比如醫療、教育等；如若缺少這一部分，那就沒(méi)辦法保證最基本的生存。這就人為地畫(huà)了一條全社會(huì )都能認可的底線(xiàn)：在底線(xiàn)之下，是人們最基本的需求，需要政府和財政來(lái)保障，不管是窮人還是富人，都享有無(wú)差別的公平；而底線(xiàn)之上，則體現的是有差別的公平，根據不同的承受能力滿(mǎn)足不同層次的需求。
2、以普遍覆蓋為核心，去除階層的身份標簽
全民醫保把全體國民都納入了醫療保險制度的覆蓋范圍，使人人都能夠享有基本的醫療保障。這包括了三個(gè)層面的要求：一是在政策制定的層面，將沒(méi)進(jìn)入醫保范圍的人納入到制度內部，實(shí)現制度上的全面覆蓋；不能因戶(hù)籍、收入、職業(yè)等因素的差異而被排除在醫保范圍之外。二是在政策執行的層面，確保每個(gè)人都有能力參與到醫療保險之中。很多情況下，弱勢群體雖然有機會(huì )參與醫療保險，卻因自身的貧困等原因沒(méi)有參保的能力。很多學(xué)者也因此提出需要特別關(guān)注和照顧弱勢群體。然而，在對弱勢群體進(jìn)行政策傾斜和照顧的過(guò)程中，無(wú)疑又強化了各階層的差別給社會(huì )底層貼上了標簽。前面已經(jīng)提到過(guò)，醫療保險作為最基本的生存需求，是政府的責任，需要政府的財政的支持，給予每個(gè)人底線(xiàn)之下的一致對待，使全民醫保從制度層面落實(shí)到現實(shí)中，實(shí)現參與的全面覆蓋。三是在整個(gè)政策過(guò)程中，要做到公平對待，參與醫療保險的全民享受到同等的待遇。
3、以制度整合為目標，建立統籌的醫療保險制度
城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民醫療保險與新型農村合作醫療保險出現的時(shí)間不同，政策設計和制定的背景、內容都有所差異，有著(zhù)各自的參保對象、籌資渠道、繳費標準和不同的醫療保險待遇。在制度整合的過(guò)程中，首先，可以將城鎮居民醫療保險與新型農村合作醫療保險進(jìn)行合并，打破城鄉戶(hù)籍的限制，建立城鄉居民醫療保險制度。以就業(yè)和非就業(yè)為界限，將基本醫療保險制度整合為兩項，就業(yè)的參加城鎮職工基本醫療保險，在城鎮就業(yè)的農民工也參與此項制度；非就業(yè)的城鎮居民與農民參與城鄉居民基本醫療保險。其次，提高統籌層次，達到省級統籌。在我國現行的財政體系下，省域內的經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平及實(shí)行的醫療保險制度相差不是很大，且省級財政協(xié)調比較容易實(shí)現，醫療保險制度的省級統籌有實(shí)現的可能性和操作的易行性。最后，縮小城鄉居民基本醫療保險與城鎮職工基本醫療保險的差距，最終實(shí)現不分職工與居民的統籌的國民醫保制度。
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