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淺議商業(yè)醫療保險中的道德風(fēng)險問(wèn)題
摘要：目前，道德風(fēng)險已經(jīng)成為阻礙我國醫療保險發(fā)展的罪魁禍首。本文從醫療服務(wù)機構、投保人兩個(gè)角度分析了存在于我國商業(yè)醫療保險領(lǐng)域中的道德風(fēng)險問(wèn)題，并相應提出了防范道德風(fēng)險的幾點(diǎn)粗淺建議。
關(guān)鍵詞：商業(yè)醫療保險；道德風(fēng)險；防范
一、商業(yè)醫療保險的特殊性
相對于一般的保險產(chǎn)品而言，商業(yè)醫療保險具有自身的特殊性，表現為保險服務(wù)過(guò)程涉及到保險人、投保人（被保險人）和醫療機構三方。投保人（被保險人）通過(guò)向保險人繳納保險費而獲得醫療機構提供的服務(wù)，保險人通過(guò)向投保人收取保險費對醫療機構進(jìn)行補償，醫療機構則通過(guò)向被保險人提供醫療服務(wù)而獲得保險人的補償。保險人、投保人（被保險人）和醫療機構處于同一個(gè)醫療服務(wù)和保險運行系統當中。一方面，保險人、醫療機構均以保障被保險人（病人）的醫療需求為社會(huì )目標；另一方面，又要維持各自的生存與發(fā)展，以利潤（或價(jià)值）最大化為內在的經(jīng)濟目標，產(chǎn)生相互利益制約。商業(yè)醫療保險獨特的市場(chǎng)關(guān)系，使得保險人除與被保險人關(guān)系緊密外，與醫療機構的關(guān)系也非常緊密。
在保險公司沒(méi)有介入之前，醫患矛盾可謂由來(lái)已久。在醫療機構和醫生的收入與其所提供的醫療服務(wù)數量相聯(lián)系的情況下，由于利益的驅動(dòng)，醫生給患者開(kāi)大處方、小病大醫的情況司空見(jiàn)慣。一方面，由于信息的不對稱(chēng)，醫生和病人在醫療過(guò)程中處于不同的信息層面上。病人對醫療診斷和治療，與醫生相比顯然知之甚少，而醫療是人命關(guān)天的大事，病人不可能冒生命危險對醫生的診斷治療方案提出質(zhì)疑。從表面上看病人可以自由選擇醫生、醫院以及醫療處理方案。而事實(shí)上，病人在就診時(shí)往往只能任醫生擺布。另一方面，醫生既是患者的顧問(wèn)又是醫療服務(wù)提供者，這種雙重角色是一個(gè)矛盾。醫生不可能完全從患者利益出發(fā)提供治療方案，醫生在決定提供哪種治療方案上存在經(jīng)濟利益。當病人缺乏醫療知識時(shí)，醫生為了自身的經(jīng)濟利益，很可能利用其特殊身份，創(chuàng )造醫療服務(wù)的額外需求。
醫療保險的介入，改變了醫療服務(wù)供需雙方的關(guān)系，切斷了醫患雙方直接的經(jīng)濟聯(lián)系，大大化解了兩者之間的矛盾�；颊卟惶诤踽t療費用的多少，醫院也沒(méi)有了財路變窄的危機，患者和醫院都皆大歡喜�？墒聦�(shí)上矛盾并沒(méi)有消失，而是將大部分轉移到了保險公司。保險公司的介入使得醫療服務(wù)雙方的直接經(jīng)濟關(guān)系消失或退居次要地位，而保險人和醫療機構、被保險人的經(jīng)濟關(guān)系上升到了主導地位。此時(shí)保險公司作為醫療衛生領(lǐng)域的外行，作為支付醫療服務(wù)費用的第三方，不僅要控制醫療機構的過(guò)度服務(wù)行為，而且還要面對眾多的被保險人在投保之后濫用醫療服務(wù)的現實(shí)，以及醫患雙方合謀騙取保險賠償的可能。所以，保險公司介入醫療保險領(lǐng)域，表面上是解決了醫患雙方的矛盾，而事實(shí)上只是把原來(lái)的雙方交易關(guān)系演變成了保險公司－被保險人－醫療機構的三方關(guān)系，這只是矛盾存在的另一種形式而已。
二、商業(yè)醫療保險中的道德風(fēng)險
�。ㄒ唬┩侗Ｈ�(被保險人)的道德風(fēng)險
投保人的道德風(fēng)險可以分為事前道德風(fēng)險和事后道德風(fēng)險，事前道德風(fēng)險是指投保后，被保險人受傷或生病之前，他們可能會(huì )以一種更為危險的方式生活。例如，被保險人將更有可能抽煙，或者繼續保持更易患病或受傷的生活方式。當然這種道德風(fēng)險在醫療保險領(lǐng)域并不是特別明顯，畢竟人的身體（或生命）是無(wú)法用貨幣來(lái)衡量的。一個(gè)理性的人是不會(huì )因為投保而不在乎自己的健康的，因此，本文將事前道德風(fēng)險忽略不計。事后道德風(fēng)險是指被保險人患病或受傷以后，對醫療服務(wù)的過(guò)度利用。事后道德風(fēng)險在醫療保險領(lǐng)域表現得尤為突出，服務(wù)付費方式下的醫療保險意味著(zhù)投保人患病時(shí)基本不承擔醫療費用。結果，在不需要特別關(guān)注成本的情況下，投保人傾向于要求更多的醫療服務(wù)，使得醫療費用極度膨脹。
來(lái)自被保險人的事后道德風(fēng)險主要表現為：（1）醫療服務(wù)消費的選擇性問(wèn)題。一般來(lái)說(shuō)，疾病發(fā)生之后，使患者恢復健康的治療方案可以有多種選擇，這要取決于醫生的偏好和患者個(gè)人的意愿，就患者個(gè)人而言，當然都希望在醫療保險的賠付限額之內享受盡可能多的醫療服務(wù)，而且我國有不少投保人有“如果繳了費，用不完賠付額度就吃虧”的想法。所以被保險人往往放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案。事實(shí)上，對于治療方案的選擇并非越貴越好。這種形式的道德風(fēng)險對于醫療費用的影響非常大。（2）被保險人的保險欺詐行為。在商業(yè)醫療保險領(lǐng)域，保險欺詐率一直居高不下，被保險人故意制造假門(mén)診、假住院來(lái)騙取保險公司的賠付，給保險公司造成了巨大的損失。在我國，商業(yè)保險公司在理賠的時(shí)候不易得到醫療機構的配合，取證調查困難，難以制止被保險人騙取保險賠付的行為。
（二）醫療機構的道德風(fēng)險
來(lái)自醫療機構的道德風(fēng)險表現為醫療機構的“過(guò)度供給”行為，也就是“小病大醫”和“開(kāi)大處方”等隨意加大醫療費用的行為。從經(jīng)濟利益驅動(dòng)分析，醫療機構和保險人的目標是不一致的。在傳統的按實(shí)際服務(wù)收費制度下，醫療機構的收入與它提供服務(wù)的多少成正比，為了追求更多的經(jīng)濟利益，醫療機構自然愿意提供更多、更昂貴的醫療服務(wù)。很顯然，這和保險人控制被保險人過(guò)多的濫用醫療花費的目標是不一致的。來(lái)自醫療機構的道德風(fēng)險在很大程度上與“第三方支付”的制度設計有關(guān)，也就是醫療服務(wù)的費用不是由被保險人直接支付，而是由保險人來(lái)買(mǎi)單。從心理上來(lái)講，患者（被保險人）和醫生在交易過(guò)程中的感受都是“免費的”。從被保險人的角度來(lái)看，在保險賠付額度范圍之內，接受醫療服務(wù)都是免費的；從醫療機構的角度來(lái)看，在被保險人出現過(guò)度消費的同時(shí)，醫生及其所在醫療機構都能夠得到更多的經(jīng)濟利益。因此，在這樣的機制下，被保險人的過(guò)度消費和醫療機構的過(guò)度供給都是一種必然。在“第三方支付”制度下，醫生事實(shí)上既是被保險人的代理人，也是保險人的代理人，在這復雜的三角的委托—代理關(guān)系中，由于信息不對稱(chēng)，保險人根本無(wú)法全面掌握被保險人的健康信息和醫療機構的醫療信息，加上醫療服務(wù)的特殊性，保險人很難有足夠的證據證明醫療機構的過(guò)度供給行為。
三、商業(yè)醫療保險中道德風(fēng)險的防范
�。ㄒ唬┩侗Ｈ说赖嘛L(fēng)險的防范
遏制投保人道德風(fēng)險較為有效的方式是建立醫療服務(wù)費用的共付制。當參保者分擔了部分醫療費用后,相應也加強了其醫療費用成本意識，促使其關(guān)注醫療費用，合理有效地使用醫療服務(wù)。而且，參保者對醫療服務(wù)的理性消費客觀(guān)上也形成了一種對醫療機構道德風(fēng)險的制約機制。具體操作上可采用免賠條款、共保條款和保單限額等方法。通過(guò)醫療服務(wù)費用的共付制將風(fēng)險在投保人與保險人之間進(jìn)行合理分擔，可以有效降低投保人產(chǎn)生道德風(fēng)險的程度。
�。ǘ┽t療機構的道德風(fēng)險防范
目前，醫療費用的控制已經(jīng)是世界性的難題，而在所有導致醫療費用上漲的因素中，醫療機構的道德風(fēng)險可以說(shuō)是最重要的因素。醫療保險費用的支付方式從付費的時(shí)間上來(lái)看，可分為預付制和后付制。雖然預付制可以降低醫療服務(wù)機構的道德風(fēng)險，但也有不足。另外保險公司通過(guò)對醫療機構提供給病人的醫療服務(wù)的審查，可以減少保險公司與醫療機構二者之間的
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