關(guān)于城鄉居民醫保合二為一 你該知道的

　　隨著(zhù)新型農村合作醫療(以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農合)和城鎮居民基本醫療保險制度(以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鎮居民醫保)的建立，城鎮居民和農村居民的醫療保險權益得到了充分保障。那么，關(guān)于城鄉居民醫保合二為一，你知道多少呢?下面小編就為大家整理了以下幾點(diǎn)，僅供參考!

　　我國從制度上已實(shí)現全民醫保，建立健全了全民醫療保障體系。但是，由于我國的三大基本醫保制度由人力資源和社會(huì )保障部門(mén)、衛生部門(mén)分別管理，導致管理資源分散和重復建設等問(wèn)題日益顯現。隨著(zhù)我國醫保覆蓋面逐步擴大，籌資水平不斷提高，基本醫保在解決百姓看病貴、看病難的問(wèn)題上將發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。管理體制是醫保制度體系得以良性運行的關(guān)鍵，這是深化醫改的重中之重。黨的“十八大”報告明確提出全面建成小康社會(huì )的目標，對整合城鄉居民基本醫療保險制度提出具體要求。當前，盡快統籌城鄉基本醫保制度，加快適應國情和規則的醫保管理體制改革，成為民生建設的焦點(diǎn)之一。

　　本文主要闡述城鄉居民醫保整合的利弊及所面臨的問(wèn)題，以筆者所在城市江西省瑞昌市為例。

　　隨著(zhù)瑞昌市城鄉居民醫療保險制度在全市覆蓋面的全面擴大，瑞昌市已于2012年基本實(shí)現了全民參保。但成績(jì)的背后隱藏憂(yōu)患，潛在問(wèn)題不容忽視。不同的主管部門(mén)，難以形成制度間無(wú)縫對接。由于城鎮居民醫療保險及新型農村合作醫療兩項政策從上到下分屬勞動(dòng)社會(huì )保障和衛生部門(mén)兩個(gè)部門(mén)主管，在制度的設計上難免會(huì )產(chǎn)生一些不協(xié)調。重復投資，增加運行成本。更為重要的是醫保參保漏保、斷保及重復參保等問(wèn)題嚴重影響著(zhù)國家醫�；�金的安全及穩定。因此，兩者合二為一的呼聲越來(lái)越大，國務(wù)院辦公廳2013年3月28日發(fā)布《關(guān)于實(shí)施<國務(wù)院機構改革和職能轉變方案>任務(wù)分工的通知》，明確要求完成整合城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療的職責。

　　一、新農合及城鎮居民醫�，F狀。(以江西省瑞昌市為例)

　　1、新型農村合作醫療制度走向成熟。我市農村合作醫療制度自試點(diǎn)以來(lái)，已取得明顯的成效。一是參保面和受益面不斷擴大。據統計，至2015年上半年，全市實(shí)際參保人數將近30萬(wàn)人，參合率為99.6%。二是籌資水平逐年提高。2006-2013年，瑞昌市人均籌資水平分別為120元、290元和390元。三是受益面不斷提高。從最初的大病統籌，逐漸擴大到享受基本醫療，受益群眾20余萬(wàn)人次，總受益率達80%。四是保障能力不斷增強。報銷(xiāo)起付線(xiàn)逐步下降、住院報銷(xiāo)比例從15-45%提高到30-70%、報銷(xiāo)封頂線(xiàn)最高提到20萬(wàn)元;五是信息化建設不斷推進(jìn)。六是部門(mén)合作越加密切。盡管農村合作醫療取得了明顯的成效，但也存在著(zhù)各縣市間的政策不平衡、政策調整太過(guò)頻繁、醫療保障水平總體過(guò)低、籌資成本過(guò)高等問(wèn)題。

　　2、城鎮居民醫療保險制度全面實(shí)施，模式多樣。瑞昌市城鎮居民醫療保險制度2007年進(jìn)行試點(diǎn)，至2015年已全面實(shí)施。至2015年全市已參保7萬(wàn)余人，占應參保人數的91.2%。在制度設計上，我市將參保人員分為成年人、60歲以上人員，低保人員，未成年人(其中分為學(xué)齡前兒童、學(xué)齡兒童)四大類(lèi)，其中學(xué)齡兒童以學(xué)校為參保單位，逐個(gè)參保，自愿參保�？傮w來(lái)說(shuō)，城鎮居民醫療保險工作進(jìn)展順利，實(shí)施平穩，成效顯著(zhù)。但仍面臨著(zhù)較大的困難和問(wèn)題：一是我市參保人數在7萬(wàn)人左右，參保人員少導致基金抗風(fēng)險能力較弱;二是政策吸引力不夠，新農醫個(gè)人繳費僅60需元，政府出資占比高，而城鎮居民醫療保險個(gè)人出資高，但待遇相差不大;三是在校生醫療保險商業(yè)保險已占先機，要實(shí)現在校生有較高的參保率需要較強的推動(dòng)機制;四是運營(yíng)成本較高，財政投入大。

　　二、新農合、城鎮居民醫保兩者并存的弊端。

　　1、保障水平各異，導致有選擇性重復參保。城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療保險交織運行，并屬于不同的部門(mén)管理，上級部門(mén)層層下達參保率考核指標，并納入年度工作考核指標和新醫改考核指標，甚至將參保率作為縣級政府承諾辦理的惠民政策之一。各部門(mén)為了完成任務(wù)，城鎮居民醫保擴面把參保對象滲透到農村，而新農合擴面則把參保對象滲透到城市，由此造成了人為的重復參保。雙重身份雙重參保，例如新型農村合作醫療要求農村戶(hù)籍的居民都要參加保險，而城鎮居民醫療保險對城區范圍內的在校生不區分戶(hù)籍統一參加城鎮居民醫療保險，造成許多學(xué)生重復參保;參加新型農村合作醫療門(mén)診可以享受優(yōu)惠，而城鎮居民醫療保險對住院的報銷(xiāo)比例要高，所以部分對象兩頭參保。

　　2、多部門(mén)管理，導致資源不共享。當前，城鎮居民醫保由人力資源與社會(huì )保障部門(mén)管理，新農合由衛生部門(mén)管理。由于制度、管理方式和信息系統不一致，資源不共享，實(shí)際工作中有存在相互爭取參保資源的問(wèn)題，結果導致各地重復參保的問(wèn)題發(fā)生。尤其是在城鎮就讀的農村學(xué)生、農民工、被征地的農民等特殊人群重復參保的幾率較大。

　　3、管理軟件不統一，導致責任不易劃分。各種保險統籌層次過(guò)低，管理部門(mén)多，管理軟件雜，彼此之間的數據格式不能統一和通用。即使發(fā)現了重復參保的情況下，各部門(mén)也大多會(huì )站在自己的立場(chǎng)上推諉責任。

　　4、制度先后出臺，導致設計不統一。城鎮居民醫�；�本執行省級醫保政策，而新農合醫保則執行縣市區自己的新農合政策，且政策調整太過(guò)頻繁，幾乎每年一變、存在醫療保障水平總體過(guò)低、籌資成本過(guò)高等問(wèn)題。政策的不統一，籌資的方向不同以及統籌報銷(xiāo)的比例不一致等等都造成了社會(huì )不均等化。

　　三、新農合、城鎮居民醫保合并前急需解決的問(wèn)題。

　　1、政策的統一問(wèn)題。新農合、城鎮居民醫保定點(diǎn)醫療機構短期內門(mén)診病人、住院病人費用近年來(lái)都有較大幅度的提高，這里面存在過(guò)度服務(wù)和過(guò)度消費等問(wèn)題，如濫檢查、濫用藥、濫收費等，新農合、城鎮居民醫保管理機構雖然具有監督職能，但在實(shí)際工作中卻不具備執法權、處罰權，對定點(diǎn)醫療機構除了通報批評或取消定點(diǎn)醫療機構資格外，不能作出任何處罰。由于國家還沒(méi)有把二者納入強制實(shí)施的法律范疇，二者的法律地位不能得到確認，因而在認識上有時(shí)難以取得共識�？v觀(guān)中國社會(huì )，凡是持久的政策都會(huì )變成立法來(lái)加以保護和保障。中國建設法治社會(huì )，那就要依法治國。整合后的城鄉居民醫保想要持久發(fā)展必然走立法的道路，只有城鄉居民醫保這項政策不再只是政府的政策，變成法律的條文，二者合并后的健康發(fā)展才真正有了可靠的保障。

　　2、制度設計尚待完善。首先，新農合、城鎮居民醫保制度設計理念的基礎是大病統籌，大部分無(wú)需住院但必須接受長(cháng)期治療的慢性病沒(méi)有納入統籌范圍，這對于大多數低收入農民來(lái)說(shuō)，即使參加新型農村合作醫療，醫療費用負擔依然很高，不利于農民參合積極性的提高;其次，大病統籌忽視了貧困農民在小病治療費用上的負擔，以至于這些農民小病無(wú)錢(qián)治、不愿治，最后拖成大病;再次，目前居民醫保、新農合費用報銷(xiāo)制度實(shí)行補貼報銷(xiāo)制，即參合人員先將費用繳齊再按比例報銷(xiāo)，這一制度使一些經(jīng)濟困難農民因不能墊付費用而放棄醫療，政府對參保者的財政補貼沒(méi)有發(fā)揮應有作用與新農合防貧濟貧的初衷相悖。

　　3、醫療資源配置不合理。我國醫療資源約80%集中于城市，占全國一半以上的農村人口只占有醫療資源的20%，農村人口平均衛生資源占有率遠遠低于全國平均水平。城市醫療設施、醫療技術(shù)人員出現閑置浪費，農村醫療衛生資源卻嚴重不足，基礎設施條件差、醫療設備少，醫務(wù)人員專(zhuān)業(yè)學(xué)歷水平低，不能滿(mǎn)足農民醫療需求，患病農民得不到有效治療，不得不轉診城市，無(wú)形中增加了就醫成本，加劇了看病難問(wèn)題。農村醫療條件建設應成為城鄉居民醫保進(jìn)一步改革和建設的重點(diǎn)。

　　4、參保方式需進(jìn)一步改進(jìn)。新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度均采取群眾自愿參保的方式。自愿參保的方式給了參保人員較大的自主選擇權，這種人性化的參保方式體現了政府充分尊重人民意愿、以人為本的執政理念。但自愿參加的原則也存在著(zhù)一定的問(wèn)題，即逆向選擇問(wèn)題。所謂逆向選擇，就是低風(fēng)險保戶(hù)(年輕和健康人群)首先退保，則新農合和居民醫保計劃就變成高風(fēng)險者的互保，可能引起醫療費用的增加，進(jìn)而可能需要提高籌資標準，然而這又會(huì )進(jìn)一步促使低風(fēng)險保戶(hù)退保，從而引起保險計劃的逐步萎縮，最終瓦解。由于存在逆向選擇問(wèn)題，即健康人群選擇不參保，自愿性保險制度就難以維持。經(jīng)驗表明，逆向選擇會(huì )迅速破壞并最終導致一個(gè)建立在完全自愿基礎上的保險計劃的解體。

　　四、新農合、城鎮居民醫保合并后的利好。

　　1、體現公平，能促進(jìn)社會(huì )和諧穩定。為整合城鄉居民基本醫保，國務(wù)院提出“六統一”的要求：統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點(diǎn)管理、統一基金管理。目前，我國全民醫保體系基本形成，覆蓋人口超過(guò)13億，但仍分為城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新農合、醫療救助四項基本醫保制度。近年來(lái)，隨著(zhù)經(jīng)濟社會(huì )快速發(fā)展，制度城鄉分割的負面作用開(kāi)始顯現。新農合及城鎮居民醫保制度整合后，統一的繳費標準，統一的醫療待遇，統一的醫保服務(wù)，能讓廣大群眾感受到黨對他們的公平對待。

　　2、杜絕浪費，能提高資源利用率。醫保制度不統一帶來(lái)的問(wèn)題主要在于　“三個(gè)重復”：同一區域內，居民重復參保、財政重復補貼、經(jīng)辦機構和信息系統重復建設。新農合及城鎮居民醫保制度整合后，可以整合兩者之前的資源及相互取長(cháng)補短，提高資源的合理利用。

　　3、統一管理，能加強稽核監督力度。統一定點(diǎn)管理和統一基金管理，是整合城鄉居民基本醫保的重要內容。強化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價(jià)機制和動(dòng)態(tài)的準入退出機制。對非公立醫療機構與公立醫療機構實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策。城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務(wù)制度、會(huì )計制度和基金預決算管理制度。有利于提高醫�；�金的使用效率。醫療保險遵循‘大數法則’，參保規模越大，基金的抗風(fēng)險能力越強。通過(guò)統一定點(diǎn)管理、整合醫�；�金、整合經(jīng)辦資源、提高統籌層次等措施，參保居民還可以享受到城鄉一體化的經(jīng)辦服務(wù)。同時(shí)，制度整合后，實(shí)行一體化的經(jīng)辦服務(wù)管理，消除了城鄉制度分設、管理分割、資源分散等障礙，城鄉居民醫保關(guān)系轉移接續更加方便。

　　五、新農合、城鎮居民醫保并軌的一些建議。

　　1、提高統籌層次。目前，醫療保險主要是以市縣為主，這導致了繳費比例和享受比例在縣與縣之間的不平衡。為此，要加快推進(jìn)基本醫療保險市級統籌，統一制度設計，統一繳費比例，統一保障水平，為參保人員提供一站式的基本醫療保險服務(wù)。從根本上解決在同一地區內保障水平不一致、信息資源不共享而造成的重復參保問(wèn)題，并逐步推進(jìn)省級統籌的大格局。

　　2、整合醫保項目與對象，將現有覆蓋不同人群(農村居民、城鎮居民和大學(xué)生等)的醫保項目進(jìn)行整合，合并為統一的“城鄉居民醫保”，其管理職能統一歸口到社保部門(mén)。

　　3、、以提高保障水平為目標，制定全省統一的參保繳費標準。采取統一標準與分檔設計相結合，供參保居民自行選擇。并軌后的城鄉居民醫�？稍O4-5個(gè)籌資標準檔次，財政補助比例不超過(guò)2/3，其報銷(xiāo)補償標準，可按照“保大病”為主的原則調整，適當提高住院及大病醫療費的報銷(xiāo)補償比例。

　　4、建立統一的城鄉居民醫療保險標準目錄庫，實(shí)行統一藥品、統一診療項目、統一器材，消除新農合和居民醫保的目錄不同，以及在藥物、診療項目和器材方面的差異。

　　5、加強基金管理。堅持基金專(zhuān)款專(zhuān)用，按規定將基金納入財政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理，分別建賬、分賬核算，要求工作人員在經(jīng)辦過(guò)程中，要按照相關(guān)規定實(shí)行基金專(zhuān)款專(zhuān)用。

　　6、加強稽核監督。整合稽核隊伍，加強控制不合理的醫療費用的支出，提高基本醫療保險統籌的支付能力，健全法律法規體系，規范稽核監督制度，強化宣傳，維護和貫徹落實(shí)國家和地方政府的有關(guān)政策法規,查處違規行為,切實(shí)維護合法權益,確�；�金的安全。

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