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2016城鄉居民醫保整合
2016城鄉居民醫保整合啦，國務(wù)院日前印發(fā)《關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》，就整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度提出明確要求。
2016年中國城鄉醫保并軌步伐加快了很多。相關(guān)數據顯示，截至現在的就是已有19個(gè)省份實(shí)行統一的城鄉醫保政策，那么一些的城鄉居民將享受同樣的醫保目錄和報銷(xiāo)比例。
今年1月，《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》)提出，各省(區、市)要于2016年6月底前對整合城鄉醫保制度作出規劃和部署，各統籌地區要于2016年12月底前出臺具體實(shí)施方案。
截至目前，至少已有19個(gè)省份先后出臺文件，部署城鄉醫保并軌。其中，天津、上海、浙江、山東、廣東、重慶、寧夏、青海和新疆建設兵團在國務(wù)院文件發(fā)布之 前就已實(shí)現并軌，河北、湖北、內蒙古、江西、新疆、湖南、北京、廣西、陜西、福建上半年先后出臺文件，部署城鄉醫保整合。除此之外，還有13個(gè)省份的相關(guān) 政策正在醞釀。中金網(wǎng)8月22日
值得注意的是，在經(jīng)辦機構歸屬問(wèn)題上，各地采取了不同策略。陜西省城鄉居民醫療保險由衛生計生部門(mén)統一管理，醫保中心主任原則上由同級醫改辦主任兼任。福 建省建立統一的醫保管理體系，成立省醫療保障管理委員會(huì )，其下設醫保辦承擔日常工作，醫保辦掛靠省財政廳，相對獨立運作。其余17個(gè)地方則是將管理職能統 一至人社部門(mén)。根據《意見(jiàn)》確立的“六統一”思路，整合后的城鄉居民醫保將實(shí)現統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點(diǎn)管理、統一基金管理。因此，制度整合后，籌資水平和保障水平都會(huì )相應提高。
根據人社部公布的統計口徑，城鎮(城鄉)居民基本醫療保險數據是指城鎮居民醫療保險和人社部負責管理的城鄉統籌居民醫療保險數據。2015年，新農合與城 鎮(城鄉)居民醫保人均政府補助標準均為380元，但在個(gè)人繳費上，城鎮(城鄉)居民醫療保險繳費略高于新農合，因此兩者的人均實(shí)際籌資分別為515元和 490.3元，個(gè)人繳費占基金收入的比例分別為22.6%和18%。從保障水平看，2015年新農合政策范圍內住院費用報銷(xiāo)比例約為75%，城鎮(城鄉) 居民醫保政策范圍內報銷(xiāo)比例為68.6%。
專(zhuān)家表示，根據并軌“就寬不就窄，就高不就低”的原則，制度整合后，新農合參合人員的個(gè)人醫保繳費將有所提高，城鎮居民醫療保險參保人員的保障水平也將提升。此外，一位接受《經(jīng)濟參考報》記者采訪(fǎng)的業(yè)內人士表示，隨著(zhù)藥品目錄的擴容，基層醫療用品市場(chǎng)可能迎來(lái)機會(huì )，怎樣做好農村市場(chǎng)值得藥企慎重考慮。公開(kāi)信息顯示，山東、廣東、寧夏城鄉醫保并軌后，城鄉居民統一使用基本醫保藥品目錄，農民的可報銷(xiāo)藥品種類(lèi)分別從1100種、1083種、918種擴大到2400種、2450種、2100種，醫保用藥的范圍增加一倍多。
醫療保險要交多少年?
靈活就業(yè)人員醫療保險達到退休時(shí)享受醫療保險待遇的條件：2000年12月1日以前已參保加基本養老保險的個(gè)人參加基本醫療保險，達到法定退休年齡辦理退休手續時(shí)，2003年元月1日以后單位繳費時(shí)間不計算繳費年限的，繳納基本醫療保險實(shí)際連續繳費年限不得少于10年;2003年元月1日以后單位繳費時(shí)間計算繳費年限的，繳納基本醫療保險實(shí)際連續繳費年限不得少于15年;2000年12月1日以后參加基本養老保險的個(gè)人參加基本醫療保險，達到法定退休年齡時(shí)，基本醫療保險實(shí)際連續繳費年限，男性不少于30年，女性不得少于25年;繳費年限不足的，應在其辦理退休手續時(shí)，以當地上年度退休人員平均醫療費為基數，以自然年度計算，每年按10%的遞增率，一次性補足年限的基本醫療保險費。
異地醫保怎么報銷(xiāo)?
經(jīng)常到外地的企事業(yè)單位職工，外出前一定要填寫(xiě)《基本醫療保險異地居住就醫申報表》、《城鎮職工基本醫療保險探親(出差)申報表》，報到醫療保險管理中心備案。當參保職工因病住院后，需及時(shí)通知單位，由單位填寫(xiě)《城鎮職工基本醫療保險異地住院報告單》，在48小時(shí)內報醫療保險管理中心，醫保中心將委托當地醫保經(jīng)辦機構為患者提供就醫服務(wù)。異地住院發(fā)生的費用先由個(gè)人墊付，出院后將住院病歷復印件、醫囑單復印件、治療用藥明細表、原始發(fā)票、《城鎮職工基本醫療保險異地住院報告單》、異地申報表復印件送到單位，由單位按規定時(shí)間送醫療保險管理中心。
退休人員醫保政策
(一)未達年限者退休一次補足。根據政策，參保人達到退休年齡，享受退休人員基本醫療保險待遇的累計最低繳費年限為：男滿(mǎn)30年、女滿(mǎn)25年。職工退休時(shí)，應由管理單位在30日內持職工檔案、退休審批表、基本醫療保險證卡到醫保經(jīng)辦機構辦理待遇審核手續。達到國家規定的退休年齡辦理退休手續的人員，符合基本醫療保險繳費年限的，從其被批準退休的次月起享受退休人員基本醫療保險待遇。未達到最低繳費年限的，用人單位和參保人以辦理退休手續時(shí)的本市上年度職工月平均工資為基數，一次性補足所差月份的基本醫療保險費后，方可享受退休人員的基本醫療保險待遇。
(二)退休人員醫保報銷(xiāo)比例。離休干部及建國前參加工作的退休職工，因公傷殘人員，三期矽肺患者，二等一級殘廢軍人因病住院，其醫療藥費報銷(xiāo)100%;退休職工工齡30年以上，其醫療藥費報銷(xiāo)90%;退休職工工齡21年至30年以下，其醫療藥費報銷(xiāo)85%;退休職工工齡滿(mǎn)15至21年以下，其醫療藥費報銷(xiāo)80%;退休職工工齡不滿(mǎn)15年的，其醫療藥費報銷(xiāo)75%;退職職工，其醫療藥費報銷(xiāo)75%;住院床鋪費報銷(xiāo)60%，無(wú)論任何住院方式，一律計收住院床鋪費，醫院未收的由公司收取。
醫保的報銷(xiāo)范圍
(一)門(mén)、急診醫療費用：在職職工年度內(1月1日-12月31日)符合基本醫療保險規定范圍的醫療費累計超過(guò)2000元以上部分。
(二)結算比例：合同期內派遣人員2000元以上部分報銷(xiāo)50%，個(gè)人自付50%;在一個(gè)年度內累計支付派遣人員門(mén)、急診報銷(xiāo)最高數額為2萬(wàn)元。
(三)參保人員要妥善保管好在定點(diǎn)醫院就診的門(mén)診醫療單據(含大額以下部分的收據、處方底方等)，作為醫療費用報銷(xiāo)憑證。
(四)三種特殊病的門(mén)診就醫：參保人員患惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥需在門(mén)診就醫時(shí)，由參保人就醫的二、三級定點(diǎn)醫院開(kāi)據“疾病診斷證明”，并填寫(xiě)《醫療保險特殊病種申報審批表》，報區醫保中心審批備案。這三種特殊病的門(mén)診就醫及取藥僅限在批準就診的定點(diǎn)醫院，不能到定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)。發(fā)生的醫療費符合門(mén)診特殊病規定范圍的，參照住院進(jìn)行結算。
(五)住院醫療。醫保繳夠20年，才能享受退休后的醫保報銷(xiāo)。
住院醫保報銷(xiāo)流程
(一)城鎮職工醫保住院報銷(xiāo)流程
入院時(shí)：有醫保的患者，憑身份證辦理社保登記手續，然后到病房住院。
出院時(shí)：醫生安排患者出院，憑入院登記表及身份證到住院收費處辦理出院結算手續。
(二)城鎮居民醫保住院報銷(xiāo)流程
入院時(shí)：參保人員憑身份證和醫生入院安排，先繳納住院押金住院。
出院時(shí)：醫生安排出院，到醫院住院收費處辦理出院費用結算。然后將住院?jiǎn)螕�、收費單據、參保的醫�？ê蜕矸葑C，到設立在醫院的醫保辦進(jìn)行現場(chǎng)結算，報銷(xiāo)條件一定要符合居民醫保報銷(xiāo)條件的，報銷(xiāo)比例是根據醫院等級報銷(xiāo)，還有醫院設立了報銷(xiāo)起點(diǎn)的。具體根據各地政策不一。
(三)新農合醫保住院報銷(xiāo)流程
入院時(shí)，參保人員憑身份證和醫生的安排，先到醫院住院收費處辦理入院手續，繳納住院押金。
出院時(shí)，根據醫生的安排出院，辦理出院手續和費用結算，然后將收據、住院?jiǎn)螕�、身份證、醫�？ǖ结t保辦，辦理住院報銷(xiāo)。
重大疾病醫療保險報銷(xiāo)
關(guān)于社會(huì )醫療保險報銷(xiāo)問(wèn)題，就診醫院不同醫療保險報銷(xiāo)比例不同。假如一個(gè)人在醫院用了10000元，如果是在一級醫院就診住院，那么就先減去500元;如果是在二級醫院就診住院，就先減去1000元;如果是三級醫院就診住院，就先減去2000元;之后再剔除“非醫保用藥費用”及“其它非醫保范圍費用”，剩下在職人員報80%，退休或者失業(yè)、無(wú)業(yè)50%。(注：醫保報銷(xiāo)只保甲類(lèi)藥品即醫保用藥，乙類(lèi)為非醫保用不可報銷(xiāo))。在職員工住院醫療報銷(xiāo)報銷(xiāo)比例醫保住院，總費用除開(kāi)自費部分、乙類(lèi)費用先自付10%之后，超過(guò)醫院醫保門(mén)檻費的部分，享受統籌支付比例醫院級別不同門(mén)檻費不同，享受統籌支付的比例也不同。職工醫療保險的比例百分之八十幾。70歲以下退休人員的社會(huì )補充醫療保險為50%，而在繳費機構進(jìn)行報銷(xiāo)手續的時(shí)候，是需要準備醫療保險手冊的復印件、診療費單據、收據、明細等等。
醫療保險不予報銷(xiāo)項目
(一)服務(wù)項目類(lèi)。掛號費、病歷工本費。會(huì )診費、出診費(含家庭病床巡診費)、檢查治療加急費、點(diǎn)名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費、陪護費、自請特別護士費等特需服務(wù)費用。
(二)非疾病治療項目類(lèi)。各種美容、健美項目以及一些非功能性整容、矯形手術(shù)的費用。各種減肥、增胖、增高項目。各種健康體檢。各種預防、保健性的診療項目。各種醫療咨詢(xún)、醫務(wù)鑒定項目。
(三)醫用材料類(lèi)。眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽(tīng)器等康復性器具。各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。埋藏式自動(dòng)復律除顫器(ICD)。省、市物價(jià)部門(mén)規定不可單獨收費的一次性醫用材料。
(四)診療設備類(lèi)。應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進(jìn)行的檢查、治療項目。
(五)治療項目類(lèi)。各類(lèi)器官或組織移植的器官源或組織源。除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其它器官移植或組織移植。近視眼矯形術(shù)。氣功療法、音樂(lè )療法(精神病人除外)、保健性營(yíng)養療法、磁療等輔助性治療項目。
(六)其它。各種不孕(育)癥、性功能障礙的診療項目。各種科研性、臨床驗證性的診療項目。因打架、斗毆、酗酒、交通肇事、醫療事故、傷害責任事故、故意自傷自殘所發(fā)生的一切費用。出國以及到港、澳、臺地區探親、開(kāi)會(huì )、考察、進(jìn)修、講學(xué)期間所發(fā)生的醫療費用。除急診、急救外，定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行的超出登記的診療科目范圍以外的診療項目。定點(diǎn)醫療機構對外合作的診療項目。未列入省、市物價(jià)部門(mén)規定的醫療服務(wù)收費標準中的診療項目。
醫�？ㄔ趺崔k理?
1.領(lǐng)表和填表參保登記后，參保單位經(jīng)辦人將《社會(huì )保障(市民)卡申領(lǐng)表》雙面復印后發(fā)給每位新參保人，并指導新參保人按照申領(lǐng)規則的要求填寫(xiě)申領(lǐng)表。
2.照相參保單位經(jīng)辦人于參保登記次月3日前，安排新參保人攜帶身份證(或軍官證、護照)前往社保(市民)卡定點(diǎn)照相館，拍攝社保(市民)卡數碼照片，并將照片回執粘貼在申領(lǐng)表相應的位置。拍攝社保(市民)卡照片費用為4元/人次。
3.代收申領(lǐng)表和工本費請參保單位經(jīng)辦人于參保登記次月19日前，將新參保人已填寫(xiě)完整的《社會(huì )保障(市民)卡申領(lǐng)表》收齊，同時(shí)代收社保(市民)卡工本費20元/人。
4.交表、繳費并領(lǐng)卡醫保開(kāi)戶(hù)銀行將通知參保單位于參保登記次月19日后，前往廣州市醫保中心辦理交表、繳費及領(lǐng)卡手續。交表、繳費和領(lǐng)卡流程：可集中在醫保中心服務(wù)大廳各指定窗口辦理。
5.發(fā)卡參保單位經(jīng)辦人須在領(lǐng)卡后一周內將社保(市民)卡發(fā)放給參保人。
醫�？ㄔ趺从�?
1.持有醫�？ǖ娜藛T在定點(diǎn)醫院看病時(shí)，不住院的情況下可憑醫�？ㄖ苯釉赑OS機上刷卡使用，即支付診療費、藥費等。注意要在醫保指定的窗口辦理，醫�？ú荒芴崛‖F金或進(jìn)行轉帳使用。
2.如果醫�；颊咴卺t保定點(diǎn)醫院住院，可以出具醫�？�，讓統一的醫保結算系統讀取參保人資料，辦理住院號，在出院結算時(shí)，醫保系統就不收取你“該報銷(xiāo)的”部分(即已經(jīng)報銷(xiāo)了一部分)。具體報銷(xiāo)比例各個(gè)地方不一樣。一般根據實(shí)際花銷(xiāo)的額度，例如花一萬(wàn)報銷(xiāo)比例大約在55%-65%之間。
3.在一般的醫保指定藥店，我們買(mǎi)藥時(shí)可以用醫�？ㄖ苯铀⒖ㄖЦ毒涂梢粤�。但要保證醫�？ɡ镉凶銐虻腻X(qián)，如果錢(qián)不夠要自己再把錢(qián)補上。
4.醫�？ㄔ卺t保定點(diǎn)醫院就診使用是實(shí)名制的，因此只有本人才可以使用，他人不能借用。同樣的如果你用別人的醫�？�，也是不能使用。
5.新辦理的醫�？ㄐ枰荣Y金到位才可以使用。因此要查好醫�？ㄓ囝~再使用。每個(gè)月醫�？ɡ镒畹褪�40元左右，如果繳納醫療保險費越高，每月卡里錢(qián)越多。
醫�？ㄔ趺床樵�(xún)
1.可持本人身份證、社會(huì )保障卡或醫療保險卡到各 區縣醫保中心、街道(鎮)醫保事務(wù)服務(wù)點(diǎn)申辦醫保查詢(xún)密碼。
2.社會(huì )醫療保險都是在自己所屬的地購買(mǎi)，正因為個(gè)人購買(mǎi)的社會(huì )醫療保險所屬地不同，我們在查詢(xún)的時(shí)候就必須要去參保地社保網(wǎng)查詢(xún)。各地不同登陸所在城市的勞動(dòng)保障網(wǎng)或社會(huì )保險業(yè)務(wù)網(wǎng)站。通過(guò)網(wǎng)站的查詢(xún)密碼認證。該查詢(xún)提供以下查詢(xún)：個(gè)人帳戶(hù)基本信息。包括職退狀態(tài)、參保辦法、帳戶(hù)狀態(tài)、當年帳戶(hù)余額、歷年帳戶(hù)余額、門(mén)急診當前待遇狀態(tài)、住院當前待遇狀態(tài)等。個(gè)人帳戶(hù)清算信息。包括上一醫保年度個(gè)人每月繳費額、個(gè)人帳戶(hù)注入額、年度清算額等信息。個(gè)人年度累計醫療費用信息。包括本醫保年度個(gè)人門(mén)急診、住院、 急診觀(guān)察室、門(mén)診大病、家庭病床、購藥累計醫療費用等信息。醫保就醫明細費用信息。本人最近12個(gè)月內在定點(diǎn)醫院或定點(diǎn)藥店發(fā)生的醫保就醫明細費用信息。
醫�？▉G失怎么辦?
1.如果是在居委會(huì )辦理的城鎮居民醫療保險，或者是在農村辦理的農保，那么需要先到居委會(huì )或者村委會(huì )出具醫�？ㄟz失證明(一般在證明里面注明本人基本信息以及醫�？ǖ男蛱�、戶(hù)號和個(gè)人號)，然后拿該證明，同時(shí)攜帶身份證戶(hù)口本到當地的便民服務(wù)中心或者直接到醫保中心去申請補辦醫�？�。
2.如果是單位里統一保的職工醫療保險，那么一般情況下是由單位里負責這一塊的工作人員幫職工辦理補辦手續的，我們這邊是由財務(wù)辦公室的工作人員負責辦理，一般不會(huì )由職工個(gè)人辦理。
3.如果是學(xué)生在學(xué)校里辦理的醫療保險，醫療卡遺失的時(shí)候，可以咨詢(xún)輔導員或者班主任，向學(xué)校申請補辦手續，一般情況下也是由學(xué)校統一補辦，有些學(xué)校的醫�？ê豌y行卡是互通的，也可以在學(xué)校出具證明以后有學(xué)生個(gè)人向銀行掛失補辦。
醫�？⊕焓陂g如何就診?
參保人員在掛失、換卡期間需要就診的，可在就診的定點(diǎn)醫療機構先行墊付所發(fā)生的醫療費用，并復印1份《掛失申請書(shū)》，或到市醫保中心開(kāi)具掛失證明單，待領(lǐng)到新卡后可到原就診的定點(diǎn)醫療機構報銷(xiāo)。醫�？▉G失會(huì )給參保人員帶來(lái)諸多不便。按照規定，參保人員不慎遺失或損壞IC卡時(shí)，應及時(shí)到市醫療保險中心辦理掛失、補辦手續。若醫�？ㄔ趻焓氨幻坝�，造成的經(jīng)濟損失由參保人員自行承擔。參保人員在IC卡掛失期間發(fā)生的定點(diǎn)醫療機構門(mén)診醫療費，醫保中心不予結算。但工作人員也表示，如果參保人在醫�？▉G失期間，因急診或急救需住院，醫保中心也可以特事特辦，協(xié)助參保人享受正常的醫保待遇。在這種情況下，患者或家屬應向醫院聲明患者為參保人員，并及時(shí)與醫保中心聯(lián)系。
醫�？☉鯓臃辣I刷?
拿到醫�？�，立即將初始密碼進(jìn)行更改。一旦發(fā)現遺失，馬上掛失(撥打：12333)。如身份證也隨卡遺失，可攜帶戶(hù)口本到所在區醫保分中心柜臺辦理掛失。
城鄉居民醫保整合不會(huì )對醫�；饦嫵纱箫L(fēng)險
人力資源和社會(huì )保障部新聞發(fā)言人李忠在今天召開(kāi)的新聞發(fā)布會(huì )上表示，城鄉居民醫保整合使群眾能夠得到更多的實(shí)惠，報銷(xiāo)的比例也會(huì )相應提高，這一系列實(shí)惠的背后確實(shí)會(huì )對醫�；鹦纬梢欢ǖ膲毫�，但是這些都屬于合理的改革成本，城鄉居民醫保整合不會(huì )對醫�；饦嫵纱箫L(fēng)險。
李忠表示，20個(gè)省份出臺了城鄉居民醫保整合制度相關(guān)文件，目前三分之二的省份完成了建立統一的城鄉居民醫療保險制度的工作，其他省份也在做相應的規劃，加快這項工作進(jìn)程。
李忠說(shuō)，這項制度整合使群眾能夠得到更多的實(shí)惠，比如在醫保目錄方面，原來(lái)新農合的目錄偏窄，城鄉居民醫保的目錄相對更寬一些，在目錄使用上會(huì )進(jìn)一步擴大。此外，在定點(diǎn)醫療機構的選擇上也會(huì )擴大，原來(lái)可能有一些群體是實(shí)行縣級統籌，在縣域看病，整合之后可以去更高層次的地區，比如患者可以到地級城市看病。同時(shí)，報銷(xiāo)的比例也會(huì )相應提高。
李忠指出，這一系列實(shí)惠的背后確實(shí)會(huì )對醫�；鹦纬梢欢▔毫�，但是這些都屬于合理的改革成本。目前從已經(jīng)合并的情況來(lái)看，醫�；鹂傮w上還是在可控的范圍內。一方面，統籌層次的提高、參保人數的增加可以在更高層次、更大范圍內實(shí)現基金統籌，也就是說(shuō)，社會(huì )保險的大數法則能夠得到更好的發(fā)揮。另一方面，我國現在正深入推進(jìn)“三醫聯(lián)動(dòng)”，深化醫療衛生體制改革，隨著(zhù)改革推進(jìn)，特別是逐步實(shí)行醫保支付方式的改革，會(huì )進(jìn)一步加強基金的管理，加強醫療服務(wù)的監管。通過(guò)采取綜合措施，對醫�；鸬挠绊懯怯邢薜�。
李忠強調，目前醫療保險基金能夠實(shí)現平穩運行，廣大參保人員的醫療保障待遇能夠得到有效的保障。
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