珠海2016醫保新政
近日，筆者從珠海市人力資源和社會(huì )保障局獲悉，新的《珠海市基本醫療保險普通門(mén)診統籌辦法》已于近日出臺，將于2016年12月1日起實(shí)施。
珠海2016醫保新政
新辦法取消了門(mén)診統籌基金，將原門(mén)診統籌基金并入基本醫療保險統籌基金。參保人門(mén)診轉診或急診所發(fā)生的符合規定的費用，統籌基金支付比例將從原來(lái)的30%提高至50%。
門(mén)診統籌基金并入基本醫保統籌基金
2009年7月，珠海開(kāi)始實(shí)施《珠海市社會(huì )基本醫療保險普通門(mén)診統籌暫行辦法》，為進(jìn)一步統籌普通門(mén)診實(shí)施工作，進(jìn)一步減輕參保人普通門(mén)診醫療費用負擔，新的《珠海市基本醫療保險普通門(mén)診統籌辦法》(下簡(jiǎn)稱(chēng)“新辦法”)日前出臺。
珠海市人社局有關(guān)負責人表示，隨著(zhù)《珠海市基本醫療保險辦法》的正式實(shí)施，城鎮職工、異地務(wù)工人員、未成年人、城鄉居民的醫療保險制度已整合在一個(gè)制度框架內，實(shí)施統一的基金管理。為與其配套，新辦法取消了門(mén)診統籌基金，將原門(mén)診統籌基金并入基本醫療保險統籌基金，這利于提高基金使用效率。
在深化分級診療方面，為引導廣大患者合理、方便就醫，減輕全市參保人醫療費用負擔，大力開(kāi)展高血壓、糖尿病分級診療工作，新辦法將相關(guān)細則和待遇予以明確，保障了分級診療工作的推進(jìn)和落地，以確保參保人享受到分級診療的實(shí)惠。
門(mén)診定點(diǎn)機構需24小時(shí)電話(huà)應診
新辦法對門(mén)診統籌轉診和急診作出新規定。經(jīng)門(mén)診統籌定點(diǎn)機構同意轉診或在市內其他門(mén)診統籌定點(diǎn)機構急診的，所發(fā)生的屬門(mén)診統籌支付范圍的門(mén)診醫療費，支付比例從原來(lái)的30%提高到50%。社保年度內轉診及急診待遇支付限額合計為1500元(含自付部分)
上述負責人舉例說(shuō)，比如一個(gè)參保人實(shí)際發(fā)生醫療費用為100元，核準醫療費用為100元，舊辦法中轉診時(shí)基金支付比例為30%，基金支付額為30元，參保人個(gè)人承擔70元;而新辦法實(shí)施后轉診時(shí)醫療保險統籌基金支付比例為50%，則基金支付額為50元，參保人個(gè)人承擔50元。新辦法一方面可加強引導參保人到基層醫療機構就診，并根據病情需要由基層醫療機構辦理轉診到對應的定點(diǎn)醫院;另一方面可有效減輕參保人的醫療費用負擔。
此外，新辦法對門(mén)診統籌定點(diǎn)機構的準入條件、申請程序、管理細則等內容進(jìn)一步明確，加強對門(mén)診統籌定點(diǎn)機構的管理，規范其為參保人提供的醫療衛生服務(wù)行為。比如要求門(mén)診統籌定點(diǎn)機構應提供每天15小時(shí)以上接診及24小時(shí)電話(huà)應診服務(wù)。
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珠海醫保新政的六大變化
一、制度框架
從“四支柱兩平臺”到“一制兩檔”
整合解決社保碎片化
據了解，珠海市于1996年被確定為國家第二批醫保改革試點(diǎn)城市，20年來(lái)逐步建立了包括城鎮職工醫療保險、外來(lái)勞務(wù)人員大病醫療保險、未成年人醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、普通門(mén)診制度、補充醫療保險制度在內的“四支柱兩平臺”的醫療保險政策體系，雖然全面覆蓋所有人群，但存在碎片化嚴重、保險制度過(guò)于復雜等問(wèn)題。
《辦法》最大的改變在于，成功將各類(lèi)群體的醫療保險政策整合在一個(gè)制度框架內，實(shí)行“一制兩檔”。一檔為統賬結合檔，二檔為單建統籌檔，兩檔之間除醫療保險個(gè)人賬戶(hù)外，統籌基金支付的待遇基本一致。
二、參保模式
靈活就業(yè)人員參保模式多樣化
可選擇單建統籌參保
以往，靈活就業(yè)人員要參保必須參照本市戶(hù)籍職工參加職工醫療保險，按“統賬結合”(即8%)模式繳費，所籌資金一部分劃入醫療保險個(gè)人賬戶(hù)。因籌資高，且醫療保險個(gè)人賬戶(hù)來(lái)源自身繳費，共濟性差，靈活就業(yè)人員參加積極性不高。
針對該問(wèn)題，新《辦法》讓靈活就業(yè)人員有了選擇權，可以繼續按按“統賬結合”(8%)繳，也可按“單建統籌”模式(即2%)參保，不建立醫療保險個(gè)人賬戶(hù)。
按照測算，調整后靈活就業(yè)人員按2%繳費每月繳費減少約188元，年減少約2258元。
三、繳費額度
被征地農民每月需多繳160元
相對可享受待遇翻倍
《辦法》整合后，城鄉居民參保每年繳費統一為360元。原經(jīng)濟困難的`農民和被征地農民的醫療保險繳費標準由每人每年200元統一至每人每年360元。據市人社局副局長(cháng)程智濤解釋?zhuān)m然看上去農民每個(gè)月繳費額度多了，但相對應可享受的待遇卻翻了一倍多。
據市財政局相關(guān)負責人透露，市財政對學(xué)生和未成年人、城鄉居民的醫療保險補貼標準也將從每年400元提高至480元。另外對享受低保、五保、低收入重病患者、重度殘疾人、低收入家庭60歲以上的老年人和未成年人等困難群體，個(gè)人繳費全部由市區兩級財政負擔。提標后，財政對城鄉居民醫保投入將增加1億元。
四、住院待遇
起付線(xiàn)、支付限額、報銷(xiāo)待遇等
迎來(lái)五方面變化調整
首先是起付線(xiàn)有變。調整后，一級和二級醫院起付線(xiàn)不變，將三級醫院起付線(xiàn)調整為1000元，其中學(xué)生和未成年人的起付線(xiàn)按成年人標準的50%設定。
其次，年度最高支付限額也有變。將所有參保人的基本醫療保險年度最高支付限額統一為“6個(gè)月以?xún)龋?萬(wàn)元;6個(gè)月至1年的，8萬(wàn)元;1年以上的，30萬(wàn)元”。此外，我市補充醫療保險政策也已作同步調整，加上補充醫療保險待遇，所有參保人的年度最高支付限額達62萬(wàn)元。
此外，此次辦法最大的亮點(diǎn)在于實(shí)現了職工和城鄉居民住院報銷(xiāo)待遇均等，住院支付比例達到90%以上。受益最大的是一般居民和農民。據程智濤透露，以住院核準醫療費用10000元為例，原經(jīng)濟困難的農民和被征地農民可報銷(xiāo)4650元，同等條件下，新辦法可報銷(xiāo)8100元，較原辦法增加3450元，增幅74%。
另外，一次性貴重材料費也有調整，將一次性貴重材料界定的標準提高至2000元，單次單價(jià)2000元以上材料費由個(gè)人先自費10%，剩余部分納入住院核準醫療費用按70%比例支付。
未按規定市外就醫的支付比例也有變化，參保人住院的統一為60%，高額門(mén)診病種的比例為50%，比例均得到提高。
五、門(mén)診病種待遇
門(mén)診病重支付
比例得到統一
最值得關(guān)注的是，統一了職工、學(xué)生和未成年人、城鄉居民的門(mén)診病種支付比例，中額費用病種60%，高額費用病種80%，其中基本醫療保險一檔退休人員85%。
六、 生育補貼待遇
靈活就業(yè)人員
可享生育補貼
以往靈活就業(yè)人員不能參加生育保險及享受生育補貼。調整后，靈活就業(yè)人員未享有生育保障的，可享受由基本醫療保險基金支付的生育補貼待遇;待遇標準由600元提高至1000元。
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