2017年海南省醫療保險新政
為貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》(國發(fā)〔2016〕3號)、《中共中央辦公廳 國務(wù)院辦公廳轉發(fā)〈國務(wù)院深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫藥衛生體制改革經(jīng)驗的若干意見(jiàn)〉的通知》(廳字〔2016〕36號)精神，完善城鄉居民基本醫療保障制度，加快推進(jìn)城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療(以下分別簡(jiǎn)稱(chēng)城鎮居民醫保和新農合)制度整合，進(jìn)一步提高我省醫療保障水平，促進(jìn)社會(huì )公平公正，提高人民福祉，結合我省實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
海南省人民政府辦公廳
關(guān)于印發(fā)海南省整合城鄉居民基本醫療保險制度實(shí)施方案的通知
瓊府辦〔2016〕318號
各市、縣、自治縣人民政府，省政府直屬各單位：
《海南省整合城鄉居民基本醫療保險制度的實(shí)施方案》已經(jīng)省政府同意，現印發(fā)給你們，請認真貫徹實(shí)施。
海南省人民政府辦公廳
2016年12月29日
(此件主動(dòng)公開(kāi))
海南省整合城鄉居民基本醫療保險制度的實(shí)施方案
為貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》(國發(fā)〔2016〕3號)、《中共中央辦公廳 國務(wù)院辦公廳轉發(fā)〈國務(wù)院深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫藥衛生體制改革經(jīng)驗的若干意見(jiàn)〉的通知》(廳字〔2016〕36號)精神，完善城鄉居民基本醫療保障制度，加快推進(jìn)城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療(以下分別簡(jiǎn)稱(chēng)城鎮居民醫保和新農合)制度整合，進(jìn)一步提高我省醫療保障水平，促進(jìn)社會(huì )公平公正，提高人民福祉，結合我省實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
一、總體要求
認真貫徹黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的精神，按照全覆蓋、�；�、多層次、可持續的方針，突出醫保、醫療、醫藥三醫聯(lián)動(dòng)，遵循城鄉統籌、平穩過(guò)渡、先易后難、循序漸進(jìn)的路徑，統一政策、完善制度、理順體制、整合資源、強化管理、提升服務(wù)，逐步建立全省統一的城鄉居民醫保制度，推動(dòng)保障更加公平、管理服務(wù)更加規范、醫療資源利用更加有效，促進(jìn)全民醫保體系持續健康發(fā)展。
二、主要目標
在全省范圍內整合城鎮居民醫保和新農合制度。全省各地城鄉居民基本醫保政策執行實(shí)現“六統一”，即統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點(diǎn)管理、統一基金管理。逐步理順管理體制，建立統一經(jīng)辦服務(wù)的城鄉居民基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉居民醫保)制度，與城鎮職工醫保、大病保險、生育保險、醫療救助和疾病應急救助制度銜接。
三、基本原則
(一)統籌城鄉、協(xié)調發(fā)展。統一城鄉居民基本醫保制度框架、政策標準、支付結算，逐步縮小城鄉差距、地區差異，促進(jìn)城鄉居民在基本醫療保險領(lǐng)域權利公平和機會(huì )公平。加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險之間銜接，強化制度的系統性、整體性、協(xié)同性。
(二)積極穩妥，有序過(guò)渡。結合實(shí)際，全面分析研判，周密制訂實(shí)施方案，統一城鄉居民基本醫保政策，整合管理職能和經(jīng)辦機構，并采取有力措施保障制度順暢接續、有序平穩過(guò)渡，確保群眾基本醫保待遇不受影響，確保醫�；鸢踩椭贫冗\行平穩。
(三)立足基本、保障公平。準確定位，科學(xué)設計，立足經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、城鄉居民負擔和基金承受能力，充分考慮并逐步縮小城鄉差距、地區差異，保障城鄉居民公平享有基本醫保待遇，實(shí)現城鄉居民醫保制度可持續發(fā)展。
(四)創(chuàng )新機制、提升效能。不斷探索創(chuàng )新，完善籌資、管理運行機制，深入推進(jìn)支付方式改革，提升醫保資金使用效率和經(jīng)辦管理服務(wù)效能。創(chuàng )新經(jīng)辦服務(wù)模式，促進(jìn)管辦分開(kāi)，支持和鼓勵社會(huì )力量參與基本醫保經(jīng)辦服務(wù)。
四、主要任務(wù)
(一)統一覆蓋范圍。城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。城鄉居民參保登記實(shí)行屬地管理，按戶(hù)或以個(gè)人為單位進(jìn)行參保登記。同時(shí)每年3月份前完成已參保的城鄉居民數據和城鎮職工數據的相互比對。參保人不得重復參加城鎮職工醫療保險、城鄉居民醫療保險，不得重復享受待遇。(省醫改辦、省人力資源社會(huì )保障廳、省衛生計生委、省教育廳，各市縣政府負責;列在第一位的'為牽頭部門(mén)，下同)
(二)統一基金籌資。統一城鎮居民醫保和新農合個(gè)人繳費標準。繼續實(shí)行個(gè)人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式。具體籌資標準和個(gè)人繳費標準，應當結合實(shí)際情況適時(shí)調整，按省政府有關(guān)要求執行。城鄉居民醫保的登記繳費期為每年10月至12月。參保人員按照年度繳費，于次年1月1日至12月31日享受相應城鄉居民醫保待遇。當年出生的新生兒實(shí)行“落地參保”政策，按規定享受城鄉居民基本醫療保障待遇。(省醫改辦、省人力資源社會(huì )保障廳、省衛生計生委、省財政廳、省民政廳、省地稅局，各市縣政府負責)
(三)統一保障政策待遇。到2017年3月底，城鄉居民平等享受相應的基本醫療保險待遇，即住院補償、普通門(mén)診補償、特殊門(mén)診病種補償、重大疾病病種補償、大病商業(yè)保險補償。按照政策規定納入報銷(xiāo)本著(zhù)就高不就低的原則，盡量使原來(lái)參保城鄉居民享受的待遇不減少、不削減、不降低，確保政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。逐步縮小政策范圍內支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。(省醫改辦、省人力資源社會(huì )保障廳、省衛生計生委、省財政廳、省民政廳，各市縣政府負責)
(四)統一醫保目錄。到2017年3月底，使用全省統一的城鄉居民基本醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫用耗材目錄。繼續保留新農合基本藥物目錄，并納入醫保藥品目錄。遵循臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受和就寬不適窄的原則，在現有基礎上，適當考慮參保人員需求變化，調整制定統一的醫保目錄。(省醫改辦、省人力資源社會(huì )保障廳、省衛生計生委、省財政廳負責)
(五)統一定點(diǎn)管理。到2017年6月底，制定定點(diǎn)醫療機構準入原則和管理辦法。按照先納入、后規范的原則，將現有城鎮居民醫保和新農合定點(diǎn)醫療機構整體納入城鄉居民基本醫保定點(diǎn)范圍。統一定點(diǎn)機構管理辦法，強化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價(jià)機制和動(dòng)態(tài)準入退出機制。經(jīng)考核不符合定點(diǎn)條件且未按照規定整改的，取消定點(diǎn)資格。適應普通門(mén)診統籌需要，優(yōu)先將實(shí)施國家基本藥物制度的基層醫療機構納入定點(diǎn)范圍。對非公立醫療機構與公立醫療機構實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策、同等準入退出、同等監管處罰。原則上由統籌地區管理機構負責定點(diǎn)機構的準入、退出和監管，統籌區域外的省級定點(diǎn)醫療機構由省級管理機構進(jìn)行重點(diǎn)指導與監督。(省醫改辦、省人力資源社會(huì )保障廳、省衛生計生委、省民政廳，各市縣政府負責)
(六)統一基金管理。新農合基金和城鎮居民醫�；鸺{入同一財政專(zhuān)戶(hù)，試行基金同池(稱(chēng)城鄉居民基本醫療保險基金)，實(shí)行“收支兩條線(xiàn)”管理。到2017年3月底，城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務(wù)制度、會(huì )計制度和基金預決算管理制度�；皙毩⒑怂�、專(zhuān)戶(hù)管理，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。
城鄉居民基本醫療保險基金主要分縣級城鄉居民基本醫療保險基金、城鄉居民基本醫療保險基金省級調劑金、城鄉居民大病保險資金�；鹗褂米裱允斩ㄖ�、收支平衡、略有結余的原則，確保應支付費用及時(shí)足額撥付，合理控制基金當年結余率和累計結余率。建立健全基金運行風(fēng)險預警機制，防范基金風(fēng)險，提高使用效率。
強化基金內部審計和外部監督，堅持基金收支運行情況信息公開(kāi)和參保人員就醫結算信息公示制度，加強社會(huì )監督、民主監督和輿論監督。(省財政廳、省人力資源社會(huì )保障廳、省衛生計生委、省民政廳，各市縣政府負責)
五、組織保障
(一)強化組織領(lǐng)導。省醫改領(lǐng)導小組負責研究解決整合工作中的重大問(wèn)題、制定完善重大政策措施，推動(dòng)組織實(shí)施;各市縣加強組織領(lǐng)導，周密安排部署，狠抓工作落實(shí)，按照時(shí)間節點(diǎn)要求完成整合任務(wù)。各市縣、各有關(guān)部門(mén)要強化系統業(yè)務(wù)指導，確保整合有序、隊伍穩定、基金安全、政策平穩、工作連續，保障參保群眾的待遇和服務(wù)不受影響。
(二)明確責任分工。省醫改辦牽頭，省人力資源社會(huì )保障、衛生計生、財政部門(mén)配合完善有關(guān)政策措施，加強城鄉居民基本醫保制度整合前后的銜接;省醫改辦負責協(xié)調有關(guān)部門(mén)做好跟蹤評價(jià)、經(jīng)驗總結和推廣;財政部門(mén)負責完善基金財務(wù)會(huì )計制度，會(huì )同有關(guān)部門(mén)做好基金監管工作;民政部門(mén)負責做好城鄉困難居民的資助參保和醫療救助工作;教育部門(mén)負責做好城鄉學(xué)生兒童的組織參保工作;審計部門(mén)負責做好城鄉居民基本醫�；鹨平粚徲嫻ぷ�;地稅部門(mén)負責做好城鄉居民醫保個(gè)人繳費的征繳工作;保險監管部門(mén)負責加強對參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機構的從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監管;發(fā)展改革部門(mén)負責將城鄉居民基本醫保制度整合納入國民經(jīng)濟和社會(huì )發(fā)展規劃;其他相關(guān)部門(mén)按照職責分工抓好落實(shí)。
(三)嚴肅工作紀律。制度整合期間，除國家另有規定外，暫停出臺新的調整基金用途的政策和措施;嚴格醫�；鸸芾�，嚴防基金“跑、冒、滴、漏”;嚴明財經(jīng)紀律，嚴禁突擊花錢(qián)，嚴防國有資產(chǎn)流失。審計部門(mén)要對制度整合工作全程監督，定期開(kāi)展專(zhuān)項督查，對工作不力、進(jìn)度較慢的市縣和單位加強考核問(wèn)責。
(四)加強輿論宣傳。各市縣要采取多種形式和途徑，大力宣傳整合城鄉基本醫療保險制度的重要意義，做好整合后醫保政策的宣傳解讀，妥善解決可能出現的問(wèn)題和矛盾，營(yíng)造良好的社會(huì )氛圍，讓廣大城鄉居民理解支持整合工作，確保整合工作順利推進(jìn)。
整合城鄉醫保的好處有哪些?
(1)制度更加公平
城鄉居民醫保制度整合后，城鄉居民不再受城鄉身份的限制，參加統一的城鄉居民醫保制度，按照統一的政策參保繳費和享受待遇，城鄉居民能夠更加公平地享有基本醫療保障權益。
(2)待遇提高、享受范圍擴大
從目前已經(jīng)推行“兩保合一”的省份來(lái)看，基本推行的是“目錄就寬不就窄、待遇就高不就低”的原則——這意味著(zhù)整合后，百姓可享受的基本醫療“服務(wù)包”可以向較高的標準看齊，其中包括醫保報銷(xiāo)的范圍擴大和醫保用藥范圍的擴大。
隨著(zhù)整合后基本醫保統籌層次的提高，參保居民就醫范圍也會(huì )相應擴大。比如，農村居民在新農合的政策下是縣級統籌，整合后提升為市級統籌，那么以前到市里的醫院就醫屬于異地就醫，整合后就不是異地就醫了，保障待遇也相應會(huì )享受本統籌地區的政策。
(3)醫�；鹗褂眯蕰�(huì )提高
統一城鄉居民醫保定點(diǎn)機構管理辦法，這有利于提高醫�；鸬氖褂眯��？梢蕴岣哚t�；鸬�“共濟”能力，從而進(jìn)一步解除參保者的后顧之憂(yōu)。
(4)轉移接續更方便
實(shí)行一體化的經(jīng)辦服務(wù)管理，消除了城鄉制度分設、管理分割、資源分散等障礙，城鄉居民醫保關(guān)系轉移接續更加方便。
(5)門(mén)診保障水平會(huì )提高
整合后，逐步統一保障范圍和支付標準，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右，逐步提高門(mén)診保障水平。
(6 )參保信息更安全
整合完善信息系統，為城鄉居民醫保制度運行和功能拓展提供支撐，推進(jìn)信息交換與數據共享，強化信息安全與隱私保護。
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