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天津市醫療保險相關(guān)政策詳解
天津市醫療保險門(mén)診、住院報銷(xiāo)起付線(xiàn)相關(guān)政策如何呢?大家是否清楚呢?今天我們就一起來(lái)了解一下相關(guān)資訊吧!
按照《天津市人民政府關(guān)于進(jìn)一步完善醫療保險制度的意見(jiàn)》(津政發(fā)〔2016〕17號)，自2017年1月1日起，本市對基本醫療保險門(mén)診、住院報銷(xiāo)起付線(xiàn)作出調整，同時(shí)實(shí)行門(mén)診醫保額度跨年度積累，具體政策如下：
一、關(guān)于調整門(mén)診報銷(xiāo)起付線(xiàn)
(一)自2016年1月1日起，職工和居民醫保參保人員連續參保繳費或享受醫保待遇滿(mǎn)1年(自然年度)，且當年發(fā)生政策范圍內門(mén)診醫療費用未超過(guò)起付標準，即未報銷(xiāo)門(mén)診醫療費用的，次年門(mén)診起付線(xiàn)在本市醫保政策規定標準基礎上降低100元;連續2年未報銷(xiāo)門(mén)診醫療費用的，次年門(mén)診起付線(xiàn)在規定標準基礎上降低200元;連續3年及以上未報銷(xiāo)門(mén)診醫療費用的，次年門(mén)診起付線(xiàn)在規定標準基礎上降低300元。
(二)連續參保繳費或享受醫保待遇滿(mǎn)1年，是指在一個(gè)自然年度內，按規定參加本市職工醫保并連續參保繳費(含補繳費)滿(mǎn)1年，或按規定參保并享受完整年度的本市職工醫保待遇;以及按規定參加本市居民醫保，并享受完整年度的本市居民醫保待遇。
連續參保繳費或享受完整年度醫保待遇，以截至當年12月31日參保人員全年參�；蛳硎茚t保待遇狀態(tài)為準。
(三)未報銷(xiāo)門(mén)診醫療費用，是指未發(fā)生門(mén)診醫保統籌基金支付。即：2016年度內未報銷(xiāo)本年度門(mén)診醫療費用;2017年及以后年度內，既未報銷(xiāo)本年度門(mén)診醫療費用，也未報銷(xiāo)上一年度門(mén)診墊付醫療費用。
(四)參保人員在享受降低門(mén)診起付線(xiàn)年度內(當年門(mén)診起付線(xiàn)低于本市醫保政策規定標準，最低為低于本市醫保政策規定標準300元)，發(fā)生以下報銷(xiāo)門(mén)診醫療費情形的，次年門(mén)診起付線(xiàn)在當年標準基礎上，按照相應標準予以調整：
1.只報銷(xiāo)本年度門(mén)診醫療費用的，次年門(mén)診起付線(xiàn)提高100元。
2.只報銷(xiāo)上年度門(mén)診墊付醫療費用，且上年也報銷(xiāo)了該年度門(mén)診醫療費用的，次年門(mén)診起付線(xiàn)降低100元。
3.只報銷(xiāo)上年度門(mén)診墊付醫療費用，且上年未報銷(xiāo)該年度門(mén)診醫療費用的，次年門(mén)診起付線(xiàn)提高100元。
4.報銷(xiāo)本年度門(mén)診醫療費用，同時(shí)報銷(xiāo)上年度門(mén)診墊付醫療費用，且上年也報銷(xiāo)了該年度門(mén)診醫療費用的，次年門(mén)診起付線(xiàn)提高100元。
5.報銷(xiāo)本年度門(mén)診醫療費用，同時(shí)報銷(xiāo)上年度門(mén)診墊付醫療費用，且上年未報銷(xiāo)該年度門(mén)診醫療費用的，次年門(mén)診起付線(xiàn)提高200元。次年門(mén)診起付線(xiàn)調整后，最高標準為本市醫保政策規定標準。
6.既未報銷(xiāo)本年度門(mén)診醫療費用，也未報銷(xiāo)上年度門(mén)診墊付醫療費用的，次年門(mén)診起付線(xiàn)降低100元。次年門(mén)診起付線(xiàn)調整后，最低標準為低于本市醫保政策規定標準300元。
(五)參保人員在享受降低門(mén)診起付線(xiàn)年度內，未參�；蛭催B續參保繳費滿(mǎn)1年的，次年門(mén)診起付線(xiàn)恢復為本市醫保政策規定的標準。
(六)參保人員在未享受降低門(mén)診起付線(xiàn)年度內(包括起付線(xiàn)由降低恢復為本市醫保政策規定標準)，發(fā)生以下報銷(xiāo)門(mén)診醫療費情形的，次年門(mén)診起付線(xiàn)在規定標準基礎上，按照相應標準予以調整：
1.未報銷(xiāo)門(mén)診醫療費用，或只報銷(xiāo)上一年度門(mén)診墊付醫療費用的，次年門(mén)診起付線(xiàn)降低100元。
2.報銷(xiāo)本年度門(mén)診醫療費用，或同時(shí)報銷(xiāo)上一年度門(mén)診墊付醫療費用的，次年門(mén)診起付線(xiàn)標準不變。
(七)年度內在職轉退休的人員，次年門(mén)診起付線(xiàn)按照退休人員應享受的標準予以相應調整。
二、關(guān)于調整職工醫保住院報銷(xiāo)起付線(xiàn)
(一)自2016年1月1日起，職工醫保參保人員在連續參保繳費或享受完整年度職工醫保待遇期間，當年發(fā)生政策范圍內門(mén)診醫療費用，在職職工未超過(guò)1500元、退休人員未超過(guò)2500元的，次年住院就醫時(shí)，第一次住院起付線(xiàn)降至500元，第二次及以上住院起付線(xiàn)取消。
當年發(fā)生政策范圍內門(mén)診醫療費用，以截至當年12月31日，年度醫�；鹬Ц秱�(gè)人臺賬記錄數據為準。
(二)職工醫保參保人員在享受降低住院起付線(xiàn)年度內，發(fā)生以下情形之一的，次年起住院起付線(xiàn)恢復為本市醫保政策規定的標準：
1.當年發(fā)生政策范圍內門(mén)診醫療費用，在職職工超過(guò)1500元、退休人員超過(guò)2500元的。
2.截至當年12月31日，醫�；鹬Ц秱�(gè)人臺賬記錄上一年度發(fā)生政策范圍內門(mén)診醫療費用，在職職工超過(guò)1500元、退休人員超過(guò)2500元的。
3.當年未參�；蛭催B續參保繳費滿(mǎn)1年的。
三、關(guān)于實(shí)行門(mén)診醫保額度跨年度積累
(一)自2016年1月1日起，職工和居民醫保參保人員在連續參保繳費或享受完整年度醫保待遇期間，當年未發(fā)生門(mén)診醫療費用，或發(fā)生政策范圍內門(mén)診醫療費用未達到統籌基金門(mén)診最高支付標準(封頂線(xiàn))的，其當年發(fā)生政策范圍內門(mén)診醫療費用與統籌基金門(mén)診最高支付標準差額部分，結轉到次年及以后年度本人住院醫療費報銷(xiāo)最高支付標準(職工醫保35萬(wàn)元、居民醫保18萬(wàn)元)，并逐年累加計算。
(二)參保人員當年結轉至次年的門(mén)診醫保額度，以截至次年每一次住院時(shí)，醫�；鹬Ц秱�(gè)人臺賬記錄其上一年度發(fā)生政策范圍內門(mén)診醫療費用為計算依據。并以截至次年12月31日前，個(gè)人臺賬記錄其當年發(fā)生政策范圍內門(mén)診醫療費用，作為逐年累加到以后年度住院醫療費報銷(xiāo)最高支付標準的計算依據。
(三)參保人員當年未參�；蛭催B續參保繳費滿(mǎn)1年的，當年度門(mén)診醫保額度不結轉。
四、有關(guān)事宜
(一)對于參保人員當年發(fā)生的門(mén)診醫療費用，因特殊原因在次年以后年度審核支付或調整支付的，不再作為調整其次年及以后年度門(mén)診起付線(xiàn)、住院起付線(xiàn)和門(mén)診醫保額度跨年度積累的依據。
(二)對同時(shí)符合本通知有關(guān)規定的參保人員，次年可同時(shí)享受降低門(mén)診起付線(xiàn)、降低住院起付線(xiàn)和門(mén)診醫保額度跨年度積累。
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