天津市醫療保險政策
天津市醫療保險政策具體如何呢?大家是否清楚呢?今天我們就一起來(lái)了解一下吧!
天津市城鄉居民基本醫療保險規定實(shí)施細則
第一章 總則
第一條 為提高城鄉居民基本醫療保障水平，做好城鄉居民基本醫療保險實(shí)施工作，根據市人民政府印發(fā)的《天津市城鄉居民基本醫療保險規定》(津政發(fā)〔2009〕21號，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規定》)，結合我市實(shí)際，制定本細則。
第二條 《規定》第二條所稱(chēng)農村居民是指具有本市農業(yè)戶(hù)籍的全體居民。
第三條 《規定》第二條所稱(chēng)城鎮非從業(yè)居民是指具有本市非農業(yè)戶(hù)籍的下列人員：
(一)在本市所屬各類(lèi)普通高等院校(全日制學(xué)歷教育)、普通中小學(xué)校、中等專(zhuān)業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、職業(yè)高中、特殊教育學(xué)校等全日制學(xué)校就讀的非在職學(xué)生和幼兒園、托兒所、保育院的兒童，以及其他未成年人(含新生嬰兒)。
(二)男滿(mǎn)60周歲、女滿(mǎn)50周歲(含參保繳費期次年男滿(mǎn)60周歲、女滿(mǎn)50周歲)不具備領(lǐng)取城鎮企業(yè)職工基本養老保險金資格的老年居民。
(三)男不滿(mǎn)60周歲、女不滿(mǎn)50周歲喪失勞動(dòng)能力并且尚未參加基本醫療保險的成年居民。
第四條 《規定》第二條所稱(chēng)國家和本市規定的其他人員是指城鎮非從業(yè)居民中男不滿(mǎn)60周歲、女不滿(mǎn)50周歲未就業(yè)、靈活就業(yè)并且尚未參加基本醫療保險的成年居民。
第五條 在本市各級各類(lèi)學(xué)校、托幼機構就讀的非本市戶(hù)籍全日制在校學(xué)生，港、澳、臺和外國籍學(xué)生、兒童，以及具有本市藍印戶(hù)籍的人員，凡未參加戶(hù)籍地城、鄉居民醫療保險的，可按照《規定》參加我市城鄉居民基本醫療保險。
第二章 相關(guān)政策
第六條 《規定》第九、十條所稱(chēng)重度殘疾人員，是指經(jīng)殘疾人聯(lián)合會(huì )認定，殘疾等級為一、二級的殘疾人員;
《規定》第九、十條所稱(chēng)享受低保待遇的人員，是指經(jīng)民政部門(mén)認定，領(lǐng)取最低生活保障金的人員;
《規定》第九條所稱(chēng)特殊困難家庭的學(xué)生、兒童，是指經(jīng)民政部門(mén)認定，領(lǐng)取特困救助金的困難家庭學(xué)生、兒童，以及享受?chē)抑鷮W(xué)貸款的大中專(zhuān)院校學(xué)生;
《規定》第十條所稱(chēng)城鄉特殊困難家庭人員，是指經(jīng)民政部門(mén)認定，領(lǐng)取特困救助金的困難家庭人員。
《規定》第十條所稱(chēng)城鎮低收入家庭，是指經(jīng)街道(鄉鎮)勞動(dòng)保障服務(wù)中心認定的家庭人均收入高于本市城鄉居民最低生活保障標準、低于本市城鄉居民最低生活保障標準兩倍的家庭。
第七條 《規定》第二條所稱(chēng)國家和本市規定的其他人員參加城鄉居民基本醫療保險，可自行選擇繳費檔次，并由個(gè)人全額負擔繳費。
第八條 離休干部無(wú)固定收入的配偶或遺孀參加城鄉居民基本醫療保險時(shí)，其身份認定按照《關(guān)于離休干部無(wú)固定收入的配偶或遺孀參加城鎮居民基本醫療保險有關(guān)問(wèn)題的通知》(津財社〔2007〕45號)執行，按照560元的籌資標準由政府全額補助，個(gè)人不繳費。
市老干部管理部門(mén)確認離休干部無(wú)固定收入的配偶或遺孀身份后，將人員明細轉交市社會(huì )保險經(jīng)辦機構，由市社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理相關(guān)參保手續，個(gè)人不再單獨辦理參保手續。
第九條 享受撫恤補助無(wú)工作單位的優(yōu)撫對象全員參加城鄉居民基本醫療保險，由政府全額補助參保費用。在參加基本醫療保險的基礎上，對不同類(lèi)別的優(yōu)撫對象按規定標準分別給予醫療補助，具體辦法另行制定。
市民政部門(mén)確認優(yōu)撫對象身份后，將人員明細轉交市社會(huì )保險經(jīng)辦機構，由市社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理相關(guān)參保手續，個(gè)人不再單獨辦理參保手續。
第十條 按照《天津市城鄉居民基本養老保障規定》(津政發(fā)〔2009〕22號)領(lǐng)取生活補助費的城鄉老年人，應按照《規定》中不同的籌資標準，任意選擇一檔次參保。
對未能及時(shí)在申報繳費期內登記參保的城鄉老年人，經(jīng)辦機構按照220元籌資標準從其生活補助費中扣除個(gè)人應繳納的60元醫療保險費，劃入城鄉居民基本醫療保險基金。
第十一條 城鄉居民基本醫療保險申報繳費期為每年9月1日至12月31日，待遇享受期為次年1月1日至12月31日。各級各類(lèi)學(xué)校、托幼機構的學(xué)生、兒童待遇享受期為參保繳費當年9月1日至次年8月31日。
第十二條 參保人員在申報繳費期內年齡不滿(mǎn)18周歲、次年年滿(mǎn)18周歲的，按照學(xué)生、兒童身份認定;參保人員在申報繳費期內符合城鎮低收入家庭條件并且年齡不滿(mǎn)60周歲、次年年滿(mǎn)60周歲的，按照城鎮低收入家庭60周歲以上老年人身份認定。
第十三條 在一個(gè)待遇享受期內，新生嬰兒自出生之日起90日內辦理當年參保繳費手續的，按照本年度標準繳費，從出生之日起享受當年基本醫療保險待遇;自出生之日起90日后辦理當年參保繳費手續的，按照本年度標準繳費，從繳費次日起享受當年城鄉居民基本醫療保險待遇。
第十四條 參保人員住院治療期間跨待遇享受期的，本人只支付一次住院起付標準的費用，兩個(gè)待遇享受期的最高支付限額分別按照各待遇享受期的規定標準執行。
第十五條 參保人員跨待遇享受期住院治療，未繳納次年醫療保險費的，在結算醫療保險費用時(shí)，只按照規定報銷(xiāo)當前待遇享受期的醫療費用，不報銷(xiāo)下一待遇享受期發(fā)生的醫療費用。
第十六條 當年未參保人員跨待遇享受期住院治療，并且繳納次年醫療保險費的，在結算醫療保險費用時(shí)，不報銷(xiāo)當前待遇享受期的醫療費用，下一待遇享受期發(fā)生的醫療費用按照規定報銷(xiāo)。
第十七條 參保人員因治療需要轉外地住院、急診留觀(guān)轉住院的，參照本市城鎮職工基本醫療保險的有關(guān)規定執行。
參保人員因病需辦理家庭病床治療的，報銷(xiāo)比例按照城鄉居民住院治療報銷(xiāo)標準執行;全年家庭病床累計報銷(xiāo)住院天數不超過(guò)90天;參保人員應當選擇具備我市城鎮職工基本醫療保險家庭病床建床資質(zhì)的醫院進(jìn)行家庭病床治療。
第十八條 參保人員臨時(shí)外出，在外地急癥住院就醫的，參照本市城鎮職工基本醫療保險參保人員外地就醫管理的有關(guān)規定執行。
第十九條 參保人員已繳納次年基本醫療保險費，尚未進(jìn)入待遇享受期，發(fā)生戶(hù)籍遷出本市或死亡等情形的，可憑相關(guān)證明材料到參保區縣社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理退費手續;已經(jīng)進(jìn)入待遇享受期的，不做退費處理。
第二十條 參保人員在待遇享受期內實(shí)現就業(yè)并參加城鎮職工基本醫療保險的，自享受城鎮職工基本醫療保險待遇之日起不再享受城鄉居民基本醫療保險待遇，已繳納的城鄉居民基本醫療保險費不做退費處理。
第二十一條 參保孕產(chǎn)婦符合計劃生育政策生育子女實(shí)行剖宮產(chǎn)的，按照每出生一人報銷(xiāo)800元標準執行，以其他方式生產(chǎn)的，按照每出生一人報銷(xiāo)600元標準執行。
第二十二條 《規定》所稱(chēng)住院醫療費含參保人員因門(mén)診特殊病就診發(fā)生的符合規定的醫療費用。
第三章 城鄉居民家庭登記繳費
第二十三條 參加城鄉居民基本醫療保險的涉農區縣原則上應當整體納入。城鄉居民參加基本醫療保險可按照《規定》第十條選擇籌資標準。同一家庭中符合參保條件的成員(不含學(xué)生、兒童)應選擇同一檔次的籌資標準。
暫不具備條件參加城鄉居民基本醫療保險的涉農區縣，其所屬城鎮居民可以按照《規定》第十條選擇籌資標準參保，享受相應檔次醫療保險待遇;所屬學(xué)生(含入托兒童)、領(lǐng)取生活補助費的城鄉老年人、統一登記參保的各類(lèi)群體，應參加城鄉居民基本醫療保險。
第二十四條 城鄉居民家庭應在戶(hù)籍所在地或者經(jīng)常居住地的街道(鄉鎮)辦理參加城鄉居民基本醫療保險手續。同一戶(hù)籍家庭的成員應當在同一街道(鄉鎮)辦理參保登記手續。
第二十五條 市勞動(dòng)保障服務(wù)指導中心在市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)的領(lǐng)導下，組織、指導全市各區縣勞動(dòng)保障服務(wù)中心(以下簡(jiǎn)稱(chēng)：區縣勞服中心)、街道(鄉鎮)勞動(dòng)保障服務(wù)中心(以下簡(jiǎn)稱(chēng)：街鎮勞服中心)、社區(行政村)勞動(dòng)保障服務(wù)工作站(以下簡(jiǎn)稱(chēng)：工作站)開(kāi)展城鄉居民基本醫療保險工作。區縣勞服中心在本區縣勞動(dòng)和社會(huì )保障部門(mén)的領(lǐng)導下，組織、指導所轄街鎮勞服中心、工作站開(kāi)展城鄉居民基本醫療保險工作。
第二十六條 市社會(huì )保險基金管理中心(以下簡(jiǎn)稱(chēng)：社保經(jīng)辦機構)負責對街鎮勞服中心辦理城鄉居民基本醫療保險登記和繳費核定等經(jīng)辦業(yè)務(wù)進(jìn)行指導。
第二十七條 涉農區縣居民應當以行政村為單位參保，到街鎮勞服中心辦理參保手續。
第二十八條 工作站的工作人員應當將城鄉居民基本醫療保險參保申報核定表發(fā)放到居民家庭，指導填寫(xiě)。城鄉居民家庭也可以直接到所在工作站填報參保申報核定表。
第二十九條 城鄉居民家庭填報申報核定表，應提供戶(hù)口簿、居民身份證或公安機關(guān)出具的其他有效身份證明。公民身份號碼應以第二代居民身份證為準;戶(hù)籍地址以戶(hù)口簿記載為準。
城鎮低收入家庭60周歲以上老年人等特殊身份人員，應當同時(shí)出示相關(guān)憑證。
工作站的工作人員應當在查驗戶(hù)口簿及相關(guān)憑證原件并核對無(wú)誤后，將申報核定表或電子報盤(pán)數據送至街鎮勞服中心。
第三十條 街鎮勞服中心負責認定參保人員資格、辦理參保登記、核定繳費金額，并打印《天津市社會(huì )保險繳費通知單》，同時(shí)通過(guò)專(zhuān)用網(wǎng)絡(luò )將參保登記、核定繳費信息上傳社保經(jīng)辦機構。
第三十一條 工作站的工作人員負責將《天津市社會(huì )保險繳費通知單》送達到城鄉居民家庭。
城鄉居民應當對《天津市社會(huì )保險繳費通知單》所列信息進(jìn)行核對，發(fā)現有誤的，交由工作站的工作人員送至街鎮勞服中心更改。
第三十二條 城鄉居民持《天津市社會(huì )保險繳費通知單》，在規定時(shí)限內，就近到社保經(jīng)辦機構指定的銀行儲蓄網(wǎng)點(diǎn)辦理繳費。繳費后，由銀行出具社會(huì )保險費繳費收據，并由社保經(jīng)辦機構為參保人員出具統一的城鄉居民基本醫療保險參保繳費憑證。
第三十三條 《規定》實(shí)施后符合參保條件的新生嬰兒，由其法定監護人到同一戶(hù)籍家庭成員參保所在地街鎮勞服中心辦理參保登記繳費手續。
第三十四條 已辦理下一年度參保登記并繳費的人員，登記的姓名、公民身份號碼等信息發(fā)生變更的，應到參保登記的社保經(jīng)辦機構或街鎮勞服中心辦理變更登記。
第四章 學(xué)生、兒童登記繳費
第三十五條 具有本市戶(hù)籍在外地就讀并且未參加就讀地城、鄉居民醫療保險的學(xué)生、兒童，未入學(xué)、入托的兒童及其他未成年人參加城鄉居民基本醫療保險，隨城鄉居民家庭按照相關(guān)程序辦理登記繳費。
第三十六條 各級各類(lèi)學(xué)校、托幼機構的學(xué)生、兒童參加城鄉居民基本醫療保險，由學(xué)校、托幼機構負責填報申報核定表，到社保經(jīng)辦機構辦理參保登記申報，并辦理繳費結算。
第三十七條 學(xué)校、托幼機構填報申報核定表時(shí)，對于符合重度殘疾、享受優(yōu)撫待遇、享受低保待遇、特殊困難家庭和享受助學(xué)貸款范圍的學(xué)生、兒童，應當同時(shí)查驗符合規定的相關(guān)憑證。
第三十八條 學(xué)校、托幼機構應持參保申報核定表或電子報盤(pán)數據報送所在區縣社保經(jīng)辦機構，并依據繳費通知單和申報核定表，組織學(xué)生繳納基本醫療保險費，統一歸集繳納的資金，在規定時(shí)限內到開(kāi)戶(hù)銀行繳付，由銀行出具社會(huì )保險費繳費收據，并由社保經(jīng)辦機構為參保學(xué)生、兒童出具統一的城鄉居民基本醫療保險參保繳費憑證。
第三十九條 學(xué)校、托幼機構負責歸集個(gè)人全額墊付的醫療費用單據，并按照規定匯總統計后，統一到所屬區縣社保經(jīng)辦機構申報報銷(xiāo)。區縣社保經(jīng)辦機構受理申報后應當在三十日內審核報銷(xiāo)完畢。
第四十條 參保學(xué)生、兒童患病辦理住院和門(mén)診特殊病登記的手續，學(xué)校、托幼機構申報報銷(xiāo)和區縣社保經(jīng)辦機構審核報銷(xiāo)的工作程序，按照《天津市城鄉居民基本醫療保險經(jīng)辦管理辦法》的有關(guān)規定執行。
第四十一條 民政部門(mén)管理的老年福利院、兒童福利院、社會(huì )福利院、收治精神病患者的福利機構，以及代管畢業(yè)生參保的'教育管理機構中符合參保規定的人員，按照本章規定執行。
第五章 參保人員身份認定
第四十二條 街鎮勞服中心及其工作站負責居民家庭的參保人員身份認定工作，認定憑證為戶(hù)口簿、居民身份證或公安機關(guān)出具的其他有效身份證明。
第四十三條 重度殘疾人員由殘疾人聯(lián)合會(huì )認定，執行依據為中國殘疾人聯(lián)合會(huì )《關(guān)于制發(fā)第二代〈中華人民共和國殘疾人證〉的通知》(殘聯(lián)發(fā)〔2008〕10號)和天津市殘疾人聯(lián)合會(huì )《關(guān)于印發(fā)天津市〈中華人民共和國殘疾人證管理辦法〉實(shí)施細則的通知》(津殘聯(lián)〔2008〕178號)，認定的憑證為第二代《中華人民共和國殘疾人證》。
市殘疾人聯(lián)合會(huì )確認重度殘疾人員身份后，將人員明細轉交市社會(huì )保險經(jīng)辦機構，由市社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理相關(guān)參保手續，個(gè)人不再單獨辦理參保手續。
第四十四條 享受低保待遇的人員由民政部門(mén)認定，執行依據為《城市居民最低生活保障條例》(國務(wù)院令第271號)和《天津市最低生活保障辦法》)(市政府令第38號)等，認定的憑證為《天津市最低生活保障金領(lǐng)取證》。
市民政部門(mén)確認享受低保待遇人員身份后，將人員明細轉交市社會(huì )保險經(jīng)辦機構，由市社會(huì )保險經(jīng)辦機構直接辦理相關(guān)參保手續，個(gè)人不再單獨辦理參保手續。
第四十五條 享受特困救助的特殊困難家庭人員由民政部門(mén)認定，執行依據為《關(guān)于建立和完善城鄉特困救助政策有關(guān)問(wèn)題的通知》(津民發(fā)〔2008〕37號)，認定的憑證為《天津市城鄉居民特困救助卡》。
市民政部門(mén)確認享受特困救助的特殊困難家庭人員身份后，將人員明細轉交市社會(huì )保險經(jīng)辦機構，由市社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理相關(guān)參保手續，個(gè)人不再單獨辦理參保手續。
第四十六條 享受?chē)抑鷮W(xué)貸款的大中專(zhuān)院校學(xué)生認定工作，執行依據為中國人民銀行、教育部、財政部《關(guān)于國家助學(xué)貸款的管理規定(試行)》，認定憑證為學(xué)生本人國家助學(xué)貸款借款合同。
第四十七條 城鎮低收入家庭60周歲以上的老年人由街鎮勞服中心認定，執行依據為天津市財政局、天津市勞動(dòng)和社會(huì )保障局《關(guān)于印發(fā)〈天津市下崗失業(yè)人員靈活就業(yè)社會(huì )保險補貼辦法〉的通知》(津財社〔2006〕9號)等有關(guān)規定，認定的憑證為居民身份證、街鎮勞服中心開(kāi)具的低收入家庭證明。
第四十八條 經(jīng)辦工作人員應當嚴格執行認定依據和標準，嚴格認定程序，不得違反規定，不得與申報參保人員串通，偽造變造認定憑證，騙取政府補助。
第六章 結算管理
第四十九條 市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)負責全市城鄉居民基本醫療保險費用結算的管理監督工作。社保經(jīng)辦機構負責本市城鄉居民基本醫療保險費結算的具體工作。
第五十條 參保人員在定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的下列費用納入城鄉居民基本醫療保險基金支付范圍：
(一)在一級醫院(社區衛生服務(wù)中心)的門(mén)(急)診醫療費用;
(二)住院治療的醫療費用;
(三)急診留觀(guān)并轉入住院治療前7日內的醫療費用;
(四)符合城鄉居民門(mén)診特殊病種規定的醫療費用;
(五)建立家庭病床發(fā)生的費用;
(六)正常生產(chǎn)或者孕28周以上終止妊娠的生育醫療費用;
(七)符合規定的其他費用。
參保人員符合計劃生育政策生育子女，按照《規定》第二十條享受的100元生育補助費用，用于按規定報銷(xiāo)醫療費用后，由城鄉居民基本醫療保險基金對個(gè)人負擔部分進(jìn)行抵扣。
第五十一條 參保人員在已經(jīng)實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結算或報盤(pán)結算的定點(diǎn)醫療機構就診的，只需支付個(gè)人應付部分的費用，其余費用由社保經(jīng)辦機構按規定與定點(diǎn)醫療機構結算。
第五十二條 參保人員因病情需要并經(jīng)有關(guān)部門(mén)批準轉外就醫、探親訪(fǎng)友期間發(fā)生異地急診住院就醫、急診留觀(guān)轉住院治療7日內的醫療費用或特殊情況下全額墊付醫療費用的，應當在就診結束后報送醫療費收據、費用清單和出院證明等相關(guān)材料。以居民家庭為單位參保的，交由戶(hù)籍所在地或經(jīng)常居住地的街鎮勞服中心統一送社保經(jīng)辦機構審核結算;以學(xué)校、托幼機構和福利機構為單位參保的，由學(xué)校、托幼機構和福利機構統一送社保經(jīng)辦機構審核支付。
第五十三條 城鄉居民在一個(gè)待遇享受期內相同級別醫院住院治療二次以上的，從第二次住院治療起，不再收取起付標準的費用。在不同級別醫院住院或者轉院的，應當按照較高級別醫院的起付標準補足差額。
第五十四條 門(mén)診特殊病結算辦法按照天津市城鄉居民基本醫療保險門(mén)診特殊病種管理的有關(guān)規定和《天津市城鄉居民基本醫療保險經(jīng)辦管理辦法》等相關(guān)規定執行。
參保人員因門(mén)診特殊病在定點(diǎn)零售藥店購藥的，其報銷(xiāo)比例按照相應的一級醫院住院報銷(xiāo)比例執行。
第五十五條 參保人員發(fā)生轉診轉院的，按以下辦法結算。
(一)參保人員辦理轉診登記手續后轉診至外地醫療機構就診的，發(fā)生的屬于天津市城鄉居民基本醫療保險報銷(xiāo)范圍的醫療費用，給予報銷(xiāo)。
(二)醫療服務(wù)項目單價(jià)高于天津市基本醫療保險報銷(xiāo)項目?jì)r(jià)格的，按天津市基本醫療保險報銷(xiāo)項目?jì)r(jià)格報銷(xiāo);單價(jià)低于天津市基本醫療保險報銷(xiāo)項目?jì)r(jià)格的，按實(shí)際價(jià)格報銷(xiāo)。
(三)所用藥品通用名稱(chēng)在天津市基本醫療保險藥品目錄內而藥品批準文號不在異名庫的藥品，參考本市異名庫中同類(lèi)藥品價(jià)格報銷(xiāo)。當藥品價(jià)格高于異名庫同類(lèi)藥品價(jià)格的，按異名庫同類(lèi)藥品最高價(jià)格審核報銷(xiāo);低于異名庫同類(lèi)藥品最高價(jià)格的，按實(shí)際價(jià)格審核報銷(xiāo)。
第七章 服務(wù)協(xié)議管理
第五十六條 本實(shí)施細則所稱(chēng)服務(wù)協(xié)議，是指社保經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店簽訂的，以完善醫療保險管理和醫療費用管理為主要內容的，明確各自權利和義務(wù)的協(xié)議。
第五十七條 訂立、履行、變更、終止和解除服務(wù)協(xié)議應當遵循合法、公平、和諧、誠實(shí)信用、注重實(shí)際的原則。
第五十八條 市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)對訂立、履行、變更、終止和解除服務(wù)協(xié)議工作實(shí)施管理監督。
第五十九條 服務(wù)協(xié)議文本由社保經(jīng)辦機構按照國家和本市有關(guān)規定制定，向市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)備案。
第六十條 服務(wù)協(xié)議應當包括以下內容：
(一)服務(wù)協(xié)議雙方基本情況;
(二)服務(wù)協(xié)議期限;
(三)雙方的權利和義務(wù);
(四)變更、終止和解除服務(wù)協(xié)議的條件;
(五)爭議的解決方式;
(六)違約責任;
(七)其他約定的內容。
服務(wù)協(xié)議應明確規定，定點(diǎn)醫療機構應實(shí)施聯(lián)網(wǎng)結算，定點(diǎn)醫療機構不得發(fā)布商業(yè)醫療廣告。
第六十一條 服務(wù)協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效，服務(wù)協(xié)議有效期為1年。社保經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店應于每年6月底前簽訂本年度服務(wù)協(xié)議。逾期未簽訂的暫按退出定點(diǎn)管理，社保經(jīng)辦機構應當于7月底前將有關(guān)情況報送市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)。
第六十二條 社保經(jīng)辦機構依法對服務(wù)協(xié)議的履行情況進(jìn)行檢查，發(fā)現問(wèn)題的，應當要求定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店限期改正，督促其正確履行服務(wù)協(xié)議。定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店在履行服務(wù)協(xié)議過(guò)程中發(fā)現涉及經(jīng)辦管理服務(wù)的問(wèn)題，可以向社保經(jīng)辦機構提出協(xié)商意見(jiàn)。
第六十三條 下列情況下，服務(wù)協(xié)議可以變更：
(一)雙方協(xié)商一致的;
(二)客觀(guān)情況發(fā)生重大變化的;
(三)出現特殊情況，對基金安全可能造成重大影響的。
第六十四條 下列情況下，服務(wù)協(xié)議可以終止：
(一)雙方協(xié)商一致的;
(二)服務(wù)協(xié)議期滿(mǎn)的;
(三)客觀(guān)情況發(fā)生重大變化，不具備繼續履行協(xié)議條件的;
(四)出現特殊情況，對基金安全已造成重大影響的。
第六十五條 定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店嚴重違反服務(wù)協(xié)議的，社保經(jīng)辦機構可以解除協(xié)議。
第六十六條 變更、終止、解除服務(wù)協(xié)議，應當以書(shū)面形式通知。服務(wù)協(xié)議終止、解除的，社保經(jīng)辦機構應自終止、解除之日起10日內向市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)書(shū)面備案。
第八章 誠信管理
第六十七條 誠信評價(jià)適用于城鄉居民基本醫療保險經(jīng)辦機構(含勞動(dòng)保障服務(wù)機構，以下簡(jiǎn)稱(chēng)：經(jīng)辦機構)、定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店、定點(diǎn)醫療機構執業(yè)醫師和參�；颊�。
第六十八條 城鄉居民基本醫療保險誠信管理和評價(jià)應當遵循以下原則：
(一)以城鄉居民基本醫療保險政策為依據，充分借鑒和參考財政、衛生、藥監、價(jià)格、公安、民政、殘聯(lián)、教育、審計等相關(guān)部門(mén)確定的管理規范;
(二)堅持誠信監督與社會(huì )評價(jià)相結合的原則，全面反映城鄉居民基本醫療保險運行的實(shí)際情況;
(三)堅持公開(kāi)、公正、公平的原則，科學(xué)、客觀(guān)地評價(jià)各方的行為;
(四)堅持獎懲結合的原則，引導各方自我管理、自我監督、自我完善。
第六十九條 市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)負責三級甲等定點(diǎn)醫療機構及其有處方權的執業(yè)醫師和經(jīng)辦機構的誠信管理工作。區縣勞動(dòng)和社會(huì )保障部門(mén)負責本行政區域內定點(diǎn)醫療機構及其有處方權的執業(yè)醫師、定點(diǎn)零售藥店、勞動(dòng)保障服務(wù)機構及參保人員的誠信評價(jià)工作，并接受市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)的指導和監督。
第七十條 被評價(jià)單位應當增強誠信意識，按照誠信評價(jià)規范建立自我約束機制，規范本單位參與醫療保險的行為，把誠信工作作為業(yè)績(jì)考核的重要指標。主動(dòng)接受誠信管理部門(mén)的指導和監督，廣泛聽(tīng)取群眾意見(jiàn)，接受社會(huì )監督。
參保人員應當樹(shù)立誠信觀(guān)念，把誠信規范作為參保、就醫、報銷(xiāo)等行為的準則，履行誠信義務(wù)，自覺(jué)接受誠信管理。
第七十一條 定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店誠信評價(jià)規范依照本市關(guān)于建立醫療保險誠信體系的有關(guān)規定執行。
第七十二條 定點(diǎn)醫療機構具有處方權的執業(yè)醫師，經(jīng)醫保服務(wù)資格備案后納入誠信管理和評價(jià)范圍。由誠信評價(jià)機構對其執行城鄉居民基本醫療保險政策、經(jīng)辦規程及本院有關(guān)醫保規定的情況進(jìn)行評價(jià)。
第七十三條 經(jīng)辦機構應當依法經(jīng)辦，按規定審核參保人員身份、審核支付費用，不得弄虛作假，擅自變動(dòng)支付范圍和支付標準。
經(jīng)辦機構應當建立誠信制度，公開(kāi)經(jīng)辦程序，履行經(jīng)辦職責，遵守經(jīng)辦紀律，加強行風(fēng)建設，接受行政和社會(huì )監督。
執業(yè)醫師、經(jīng)辦機構的誠信評價(jià)標準另行制定。
第七十四條 誠信評價(jià)管理采取以下措施：
(一)人力資源和社會(huì )保障部門(mén)根據實(shí)際需要，制訂誠信督查的年度計劃，確定重點(diǎn)督查范圍，根據工作計劃實(shí)施日常督查和專(zhuān)項督查。
(二)對督查對象的基本情況進(jìn)行備案。
(三)進(jìn)行日常指標考核，定期了解督查對象誠信評價(jià)指標完成情況。
(四)通過(guò)聘請社會(huì )監督員、發(fā)放調查問(wèn)卷、接受舉報投訴等形式實(shí)行社會(huì )監督。
第七十五條 實(shí)行定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店指標考核和誠信等級管理制度。將誠信評價(jià)的主要內容和標準分解為評價(jià)指標、評價(jià)標準和分值，由人力資源和社會(huì )保障部門(mén)根據考核督查結果確定信用等級。具體標準按照定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店醫保誠信等級考評的有關(guān)規定執行。
誠信等級管理按照本市城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店誠信等級管理的有關(guān)規定執行。
第七十六條 建立定點(diǎn)醫療機構執業(yè)醫師備案和信譽(yù)檔案制度。
市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)和市衛生行政部門(mén)對定點(diǎn)醫療機構有處方權的執業(yè)醫師，核準允許為參�；颊咛峁┽t療服務(wù)醫師的資格和名額。定點(diǎn)醫療機構新聘用的執業(yè)醫師經(jīng)市人力資源社會(huì )保障行政部門(mén)和市衛生行政部門(mén)核準后，可以為參�；颊咛峁┽t療服務(wù)。
定點(diǎn)醫療機構要將取得資格的執業(yè)醫師向有誠信管理評價(jià)管轄權的人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)備案。
醫師個(gè)人信用檔案應當記錄執業(yè)醫師遵守城鄉居民基本醫療保險政策及誠信規范的情況。對定點(diǎn)醫療機構執業(yè)醫師實(shí)行違規積分淘汰制度，一年內違規積分達到設定分值的，列入不誠信管理范圍。
第七十七條 參保人員誠信評價(jià)采取隨機抽查、專(zhuān)項督查的方式進(jìn)行。并建立舉報制度，任何組織和個(gè)人均可對參保人員違反城鄉居民基本醫療保險規定的行為向人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)舉報。人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)應當將有不誠信行為的參保人員列入“黑名單”管理，實(shí)行重點(diǎn)監控。
第九章 監督管理
第七十八條 市財政部門(mén)負責城鄉居民基本醫療保險基金財政專(zhuān)戶(hù)的管理、財政補助資金的預算管理及基金運行的監管。定期或者不定期地對收入戶(hù)、支出戶(hù)和財政專(zhuān)戶(hù)內的城鄉居民基本醫療保險基金收支和結余情況進(jìn)行監督檢查，對截留、擠占、挪用、貪污基金;擅自增提、減免城鄉居民基本醫療保險費;不按時(shí)、按規定標準支付城鄉居民基本醫療保險待遇;未按時(shí)將基金收入存入財政專(zhuān)戶(hù);未按時(shí)、足額將財政專(zhuān)戶(hù)基金撥付到支出戶(hù);以及其他違反國家法律、法規規定的行為，一經(jīng)發(fā)現問(wèn)題及時(shí)糾正，并向市人民政府和基金監督組織報告。
第七十九條 市、區縣財政部門(mén)應定期或不定期審核城鄉居民參保、繳費情況，對隱瞞、虛報人數，延誤或少繳基金等行為限期糾正，及時(shí)追回或補繳基金，繳存財政專(zhuān)戶(hù)，并作財務(wù)處理。
第八十條 城鄉居民基本醫療保險基金的籌集、管理、使用應自覺(jué)接受人大、審計部門(mén)和社會(huì )的監督。
第八十一條 對存在違紀或違法行為的單位以及主管人員和直接責任人，按照國家有關(guān)法律、法規、規章、制度處理。
第十章 違反基本醫療保險規定行為的處理
第八十二條 參保人員、定點(diǎn)醫療機構及其工作人員、定點(diǎn)醫療機構具有處方權的執業(yè)醫師、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員，違反國家和本市基本醫療保險有關(guān)規定，騙取醫療保險待遇、侵害參保人員醫保權益，侵犯醫療保險管理秩序(以下簡(jiǎn)稱(chēng)：違規行為)的，按照本實(shí)施細則處理。
第八十三條 違規行為的處理應當以事實(shí)為依據，以政策為準繩，遵循公開(kāi)、公正、高效的原則，堅持處理和教育相結合，接受社會(huì )監督。
第八十四條 市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)主管醫保違規行為的處理工作，區縣勞動(dòng)和社會(huì )保障部門(mén)主管本轄區內醫保違規行為的處理工作。經(jīng)辦機構按照市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)的統一部署，開(kāi)展醫保違規行為的處理工作。
第八十五條 參保人員下列行為屬于本實(shí)施細則規定應當處理的行為：
(一)冒用他人參保證件看病購藥或將本人的參保證件借給他人使用的;
(二)隱瞞、編造病史，篡改診療憑證的;
(三)參保人員或參保人員與執業(yè)醫師(藥師)共同采取報銷(xiāo)票據作假、處方作假等方式騙取醫療保險待遇的;
(四)轉賣(mài)通過(guò)醫療保險基金報銷(xiāo)的藥品，謀取不當利益，造成醫療保險基金損失的。
第八十六條 定點(diǎn)醫療機構及其工作人員下列行為屬于本實(shí)施細則規定應當處理的行為：
(一)將未參加基本醫療保險人員的醫療費用納入基本醫療保險基金支付的;
(二)將應由個(gè)人負擔的醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付的;
(三)將不符合住院條件的職工和退休人員收入住院治療，或者故意延長(cháng)住院期限、辦理虛假住院和冒名住院以及偽造、變造病歷的;
(四)未住院而虛報住院騙取醫�；鸬�;
(五)掛床或摞床住院的;
(六)將非醫療保險支付的病種和診療項目篡改為醫療保險支付項目的;
(七)將藥品目錄外的藥品篡改為藥品目錄內藥品的;
(八)將生活用品、家用電器、醫療器械、保健康復器材等篡改為藥品目錄內藥品的;
(九)開(kāi)具虛假處方的;
(十)虛開(kāi)、買(mǎi)賣(mài)、轉讓門(mén)診和住院票據及零售票據，不按規定時(shí)限銷(xiāo)毀票據的;
(十一)以為患者治療為名開(kāi)具藥品處方或購藥憑證，串通患者不取藥而兌換現金或有價(jià)證券的;
(十二)重復收費、分解收費的;
(十三)其他造成基本醫療保險基金損失的行為。
第八十七條 定點(diǎn)醫療機構執業(yè)醫師的下列行為屬于本實(shí)施細則規定應當處理的行為：
(一)編造醫療文書(shū)或醫學(xué)證明的;
(二)不核實(shí)患者身份的;
(三)不經(jīng)患者或家屬同意，使用非醫療保險支付的藥品、檢查和治療項目的;
(四)不按病情使用貴重藥品的。
第八十八條 定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的下列行為屬于本實(shí)施細則規定應當處理的行為：
(一)不按照外配處方出售藥品的;
(二)不按照處方劑量配藥的;
(三)將處方用藥換成其他物品的。
第八十九條 通過(guò)醫療保險誠信督查、舉報投訴等形式發(fā)現的醫療保險違規案件，有違規行為人和事實(shí)，依照規定應予處理的，應當立案調查。
第九十條 案件調查結束后，認定違規事實(shí)清楚，證據確鑿的，應根據調查情況，依據有關(guān)規定分別予以處理：
(一)對違規的參保人員可以作出責令停止違規行為，納入不誠信名單管理，實(shí)行重點(diǎn)跟蹤監控，依法追回違規騙取的醫療保險基金的處理決定;情節嚴重的，可停止其享受醫療保險待遇。
(二)對違規的定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員可以作出責令停止違規行為，納入不誠信名單管理，依法追回醫療保險基金損失的處理決定;情節嚴重的，可以暫停醫保費用結算、解除醫療服務(wù)協(xié)議，予以通報;對直接負責的主管人員和其他直接責任人可以提請所在單位和有關(guān)部門(mén)給予處理。
(三)對違規的定點(diǎn)醫療機構執業(yè)醫師可以作出責令停止違規行為，納入不誠信名單管理，取消其為參�；颊咛峁┓⻊�(wù)資格的處理決定，并可要求所在單位和有關(guān)部門(mén)予以處理。
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