上海醫療保險政策
上海醫療保險政策具體如何呢?大家是否清楚呢?今天我們就一起來(lái)看看吧!
上海市城鄉居民基本醫療保險辦法
第一條(目的和依據)
為保障本市城鄉居民的基本醫療，探索建立城鄉居民統一的基本醫療保險制度，結合實(shí)際，制定本辦法。
第二條(適用對象)
凡未參加本市其他基本醫療保險，且符合以下條件之一的人員，可以參加城鄉居民基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“城鄉居民醫保”)：
(一)具有本市戶(hù)籍，年齡超過(guò)18周歲的人員;
(二)具有本市戶(hù)籍的中小學(xué)生和嬰幼兒;
(三)本市各高等院校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本科學(xué)生、高職高專(zhuān)學(xué)生以及非在職研究生(以下統稱(chēng)“大學(xué)生”);
(四)根據實(shí)際情況，可以參照適用本辦法的其他人員。
第三條(管理部門(mén))
市人力資源社會(huì )保障局(市醫療保險辦公室)是本市城鄉居民醫保的行政主管部門(mén)，負責本市城鄉居民醫保政策的制定和組織實(shí)施。各區、縣人力資源社會(huì )保障局(區、縣醫療保險辦公室)負責本轄區內城鄉居民醫保的管理工作。
市財政、衛生計生、教育、民政、公安等部門(mén)及市紅十字會(huì )、市殘聯(lián)等社會(huì )團體按照各自職責，協(xié)同做好城鄉居民醫保的管理工作。
市醫療保險事業(yè)管理中心和區、縣醫療保險事務(wù)中心(以下統稱(chēng)“經(jīng)辦機構”)具體負責城鄉居民醫保的登記、審核、征繳、結算等經(jīng)辦業(yè)務(wù)。
市醫療保險監督檢查所具體實(shí)施城鄉居民醫保監督檢查等行政執法工作。
第四條(登記繳費)
城鄉居民醫保的登記繳費期為每年10月至12月。參保人員按照年度繳費，于次年1月1日至12月31日享受相應城鄉居民醫保待遇。
登記繳費期截止后，符合城鄉居民醫保參保條件的人員可以中途參保。中途參保人員(新生兒等除外)應當按照年度標準繳費，并設置3個(gè)月等待期，等待期滿(mǎn)后方可享受城鄉居民醫保待遇。
登記繳費期內，在校學(xué)生、在園(所)幼兒的個(gè)人繳費可以由所在學(xué)校和托幼機構按代辦性收費程序代為收繳后，按照屬地化管理的原則統一辦理。其他人員持本人身份證、戶(hù)口簿等相關(guān)證件，到戶(hù)籍所在地或者就近的經(jīng)辦機構辦理登記繳費手續。
第五條(資金籌集)
城鄉居民醫保實(shí)行個(gè)人繳費和政府補貼相結合。
參保人員(不含大學(xué)生，下同)個(gè)人繳費以外資金，由市(含中央補助資金)、區縣財政按照1∶1比例分擔。
重殘人員的參保資金,按照規定的年齡段籌資標準，由殘疾人就業(yè)保障金承擔三分之二，社會(huì )福利彩票公益金承擔三分之一。
第六條(籌資基數的確定)
城鄉居民醫�；鸬幕I資標準以及個(gè)人繳費標準，按照參保人員的不同年齡分段確定。
人均籌資標準,按照上一年度本市職工平均工資的2.5%左右確定。
城鄉居民醫�；饌�(gè)人繳費部分占總籌資的15%左右，具體籌資標準和個(gè)人繳費標準，應當結合實(shí)際情況適時(shí)調整。具體調整方案,由市人力資源社會(huì )保障局(市醫療保險辦公室)、市財政局等有關(guān)部門(mén)商定，報市政府批準后公布執行。
第七條(基金管理)
城鄉居民醫�；鸬墓芾�，按照國家和本市社會(huì )保險基金管理的有關(guān)規定執行。城鄉居民醫�；鸺{入社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行統一管理，單獨列賬，專(zhuān)款專(zhuān)用，并按照規定,接受財政、審計部門(mén)的監督。
城鄉居民醫�；鹜ㄟ^(guò)預算實(shí)現收支平衡，出現支付不足時(shí)，按照社�；鹭攧�(wù)管理辦法規定的順序予以彌補，需要市、區縣財政給予補貼的，經(jīng)市政府批準后執行。
第八條(支付管理)
城鄉居民醫保的診療項目、醫療服務(wù)設施和用藥范圍、支付標準以及定點(diǎn)醫療機構(含村衛生室，下同)的管理等，參照本市職工基本醫療保險的有關(guān)規定執行。
國家與本市另有規定的，從其規定。
定點(diǎn)醫療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫療服務(wù)。
第九條(就醫管理)
參保人員持社會(huì )保障卡(或者醫療保險卡)、上海市基本醫療保險門(mén)急診就醫記錄冊及相關(guān)憑證就醫。
中小學(xué)生和嬰幼兒可以在醫保定點(diǎn)社區衛生服務(wù)中心(或者一級醫療機構，含村衛生室)門(mén)診就醫，因病情需要也可以選擇二、三級醫保定點(diǎn)醫療機構就近就醫。住院就醫管理辦法，由市人力資源社會(huì )保障局(市醫療保險辦公室)會(huì )同有關(guān)部門(mén)另行制定。
中小學(xué)生和嬰幼兒以外的參保人員可以在全市的`醫保定點(diǎn)社區衛生服務(wù)中心(或者一級醫療機構，含村衛生室)門(mén)診就醫，因病情需要轉診治療的，須辦理轉診手續后，到二、三級醫保定點(diǎn)醫療機構就醫;急診和住院醫療可以到全市醫保定點(diǎn)醫療機構就醫。
第十條(醫療保險憑證)
參保人員在本市定點(diǎn)醫療機構就醫時(shí)，應當出示其醫療保險憑證。
定點(diǎn)醫療機構應當對參保人員的醫療保險憑證進(jìn)行核驗。任何個(gè)人不得冒用、偽造、變造、出借醫療保險憑證。
第十一條(參保人員門(mén)診急診醫療待遇)
參保人員門(mén)診急診(含家庭病床)所發(fā)生的醫療費用設起付標準，一年內醫療費用累計超過(guò)起付標準的部分，由城鄉居民醫�；鸢凑找欢ū壤Ц�，剩余部分由個(gè)人自負。
起付標準為：60周歲及以上人員、重殘人員以及中小學(xué)生和嬰幼兒為300元;超過(guò)18周歲、不滿(mǎn)60周歲人員為500元。
城鄉居民醫�；鹬Ц侗壤秊椋涸谏鐓^衛生服務(wù)中心(或者一級醫療機構)門(mén)診急診的，支付70%;在二級醫療機構門(mén)診急診的，支付60%;在三級醫療機構門(mén)診急診的，支付50%。
參保人員在村衛生室門(mén)診就診所發(fā)生的醫療費用，不計入起付標準，由城鄉居民醫�；鹬Ц�80%。
第十二條(參保人員住院醫療待遇)
對參保人員每次住院(含急診觀(guān)察室留院觀(guān)察)所發(fā)生的醫療費用，設起付標準。超過(guò)起付標準的部分，由城鄉居民醫�；鸢凑找欢ū壤Ц�，剩余部分由個(gè)人自負。
起付標準為：一級醫療機構50元，二級醫療機構100元，三級醫療機構300元。
城鄉居民醫�；鹬Ц侗壤秊椋�60周歲及以上人員、以及重殘人員，在社區衛生服務(wù)中心(或者一級醫療機構)住院的支付90%，在二級醫療機構住院的支付80%，在三級醫療機構住院的支付70%;60周歲以下人員，在社區衛生服務(wù)中心(或者一級醫療機構)住院的支付80%，在二級醫療機構住院的支付75%，在三級醫療機構住院的支付60%。
第十三條(醫保待遇的調整)
城鄉居民醫保門(mén)診和住院起付標準以及支付比例，應當結合實(shí)際情況適時(shí)調整。具體調整方案，由市人力資源社會(huì )保障局(市醫療保險辦公室)、市財政局等有關(guān)部門(mén)商定，報市政府批準后公布執行。
第十四條(不予支付的情形)
根據《社會(huì )保險法》的規定，下列醫療費用不納入城鄉居民醫�；鹬Ц斗秶�
(一)應當從工傷保險基金中支付的;
(二)應當由第三人負擔的;
(三)應當由公共衛生負擔的;
(四)在境外就醫的。
醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由城鄉居民醫�；鹣刃兄Ц�。城鄉居民醫�；鹣刃兄Ц逗�，有權向第三人追償。
第十五條(醫療費用的記賬和支付)
參保人員在本市醫保定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的醫療費用，屬于城鄉居民醫�；鹬Ц斗秶�，由醫保定點(diǎn)醫療機構記賬，城鄉居民醫�；鸢凑找幎ㄖЦ�。
參保人員未辦理轉診手續或者未攜帶就醫憑證的，在本市醫保定點(diǎn)醫療機構門(mén)診所發(fā)生的醫療費用不予結算;急診就醫發(fā)生的醫療費用由個(gè)人現金支付后，可以在3個(gè)月內，憑本人就醫憑證、醫療費收據以及相關(guān)病史資料，到經(jīng)辦機構按照規定申請報銷(xiāo)。
第十六條(醫療費用的結算方式)
市人力資源社會(huì )保障局(市醫療保險辦公室)可以采取總額預付結算、服務(wù)項目結算、服務(wù)單元結算等方式，與定點(diǎn)醫療機構結算醫療費用。
第十七條(不予重復的待遇)
參保人員享受本辦法規定的醫療保險待遇后，不再重復享受供養人單位的勞動(dòng)保險待遇以及本市規定的其他基本醫療保障待遇。
第十八條(大學(xué)生的基本醫療保險)
大學(xué)生的具體籌資辦法、醫保待遇、就醫管理等，由市人力資源社會(huì )保障局(市醫療保險辦公室)會(huì )同有關(guān)部門(mén)另行規定。
第十九條(幫扶補助)
參保人員中享受本市城鄉居民最低生活保障的家庭成員、以及本辦法所指的高齡老人、職工老年遺屬、重殘人員等的個(gè)人繳費部分，由政府給予補貼。
參保人員中享受本市城鄉居民最低生活保障的家庭成員，在門(mén)急診和住院起付標準內予以適當補助;參保人員中的重殘人員，在門(mén)急診和住院起付標準內予以全額補貼。
上述幫扶補助的具體辦法，由市民政局、市殘聯(lián)會(huì )同有關(guān)部門(mén)另行制定。
第二十條(特殊對象定義)
本辦法所稱(chēng)的高齡老人，是指年滿(mǎn)70周歲、在上海居住、生活滿(mǎn)30年，從戶(hù)籍制度建立起就是本市戶(hù)籍，且未享受基本醫療保障的老人。
本辦法所指的職工老年遺屬，是指具有本市戶(hù)籍，年滿(mǎn)60周歲，按照本市有關(guān)規定，享受遺屬生活困難補助的人員。
本辦法所稱(chēng)的重殘人員，是指具有本市戶(hù)籍，年滿(mǎn)16周歲，持有《中華人民共和國殘疾人證》并符合本市重殘標準的無(wú)醫療保障人員。
第二十一條(施行日期)
本辦法自2016年1月1日起施行，有效期為5年。2012年9月25日《上海市人民政府關(guān)于印發(fā)上海市城鎮居民基本醫療保險試行辦法的通知》(滬府發(fā)〔2012〕89號)、2014年11月17日《上海市人民政府辦公廳轉發(fā)市衛生計生委等六部門(mén)關(guān)于本市新型農村合作醫療市級統籌實(shí)施意見(jiàn)的通知》(滬府發(fā)〔2014〕97號)同時(shí)廢止。
延伸閱讀：上海專(zhuān)員辦：嚴把三關(guān) 確保城鄉醫保政策惠民生
為貫徹落實(shí)財政部切實(shí)做好基本民生支出保障工作的要求，上海專(zhuān)員辦在審核上海市城鄉基本醫療保險中央財政補助資金過(guò)程中嚴把三關(guān)，確保城鄉醫保政策惠民生。
嚴把人數關(guān)，提前夯實(shí)受惠人群。要求上海市人社局提前在6月30日從醫保系統中保留時(shí)間節點(diǎn)人數資料，避免系統數據滾動(dòng)覆蓋，同時(shí)對醫保系統以參保人名+身份證號為雙重唯一標識的“查重”結果進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注，避免重復參保，保證參保人數的準確性。此外，動(dòng)態(tài)關(guān)注政策變化對參保人數造成的影響，專(zhuān)門(mén)對上海市啟動(dòng)實(shí)施《上海市城鄉居民基本醫療保險辦法》進(jìn)行調查核實(shí)，對新政策“不再區分城鎮戶(hù)籍和農村戶(hù)籍，統一參保對象范圍、籌資標準和醫保待遇”條款下參保人數較上年度減少20余萬(wàn)人的情況進(jìn)行現場(chǎng)分析、查證，保證新政符合基本民生保障要求，確保參保人數減少的原因真實(shí)有效。
嚴把撥付關(guān)，兜牢兜實(shí)民生底線(xiàn)。在確保中央財政補助資金及時(shí)足額撥付到位的同時(shí)，針對城鄉居民醫療保險統一提高總體籌資標準、加大對農村居民補助水平、市區兩級地方財政加大補助力度等新形勢新要求，重點(diǎn)關(guān)注地方財政籌資和補助資金到位情況，把跟蹤監督和專(zhuān)項審核有機結合，重點(diǎn)監控審核數據的真實(shí)性，做到《專(zhuān)員辦專(zhuān)項資金跟蹤監管臺賬》與上海市財政局資金撥付文件、憑證、國庫專(zhuān)戶(hù)明細賬、上海市醫保事務(wù)中心報表逐一核對、詳細校驗、無(wú)偏差審核，切實(shí)兜牢兜實(shí)民生底線(xiàn)，確保地方財政部門(mén)落實(shí)基本民生政策財力。
嚴把繳費關(guān)，統籌保障基本民生。為核實(shí)基金征繳情況，我辦將不同年齡段參保人數、個(gè)人繳費標準與市級財政專(zhuān)戶(hù)個(gè)人繳費收入、上海市醫保事務(wù)中心個(gè)人繳費明細賬進(jìn)行逐項核對，確保個(gè)人自行繳費和單位(學(xué)校)代收代繳兩種形式均能及時(shí)足額繳入財政專(zhuān)戶(hù)。同時(shí)，重點(diǎn)關(guān)注城鄉醫保統一后上海市如何統籌民生政策與經(jīng)濟發(fā)展，了解上海市各區政府及村集體經(jīng)濟對農村居民個(gè)人繳費補助政策，核實(shí)政府相關(guān)部門(mén)對城鄉居民中“低保”對象、重殘人員及高齡老人的個(gè)人繳費補助到位情況，積極做好基本民生保障，確保困難群眾應保盡保，新政實(shí)現平穩過(guò)渡。
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