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南昌市基本醫療保險門(mén)診特殊慢性病管理暫行辦法
為保障參保人員門(mén)診特殊慢性病基本醫療需求，進(jìn)一步規范基本醫療保險門(mén)診特殊慢性病管理工作，下面是小編精心整理的南昌市基本醫療保險門(mén)診特殊慢性病管理暫行辦法，歡迎閱讀與收藏。
南昌市基本醫療保險門(mén)診特殊慢性病管理暫行辦法 1
第一章 總 則
第一條 為保障參保人員門(mén)診特殊慢性病基本醫療需求，進(jìn)一步規范基本醫療保險門(mén)診特殊慢性病管理工作，根據《南昌市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實(shí)施意見(jiàn)》(洪府廳發(fā)〔2011〕147號)、《南昌市市直機關(guān)事業(yè)單位公費醫療與城鎮職工基本醫療保險制度銜接實(shí)施辦法(試行)》(洪府發(fā)〔2014〕16號)、《南昌市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》(洪府廳〔2015〕37號)精神，結合我市實(shí)際，特制定本辦法。
第二條 本辦法所稱(chēng)門(mén)診特殊慢性病是指病情相對穩定，需長(cháng)期在門(mén)診治療并納入我市基本醫療保險統籌基金支付范圍的慢性疾病。
第三條 參加我市城鎮職工基本醫療保險(含機關(guān)事業(yè)單位)或城鄉居民基本醫療保險的人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人員)所患疾病在規定的門(mén)診特殊慢性病病種范圍內，均可申請辦理門(mén)診特殊慢性病，享受規定的門(mén)診特殊慢性病待遇。
第四條 門(mén)診特殊慢性病的鑒定和治療，應當遵循科學(xué)規范、客觀(guān)真實(shí)、合理有效的原則。
第五條 市人力資源和社會(huì )保障局負責門(mén)診特殊慢性病管理制度、政策的制定和調整，指導、協(xié)調醫療保險經(jīng)辦機構實(shí)施門(mén)診特殊慢性病管理工作;各級醫療保險經(jīng)辦機構負責門(mén)診特殊慢性病的組織鑒定、經(jīng)辦和結算工作。
第二章 病種范圍及待遇
第六條 基本醫療保險門(mén)診特殊慢性病病種的范圍、報銷(xiāo)比例、單病種或多病種年度最高支付限額，根據參保人參加基本醫療保險的類(lèi)別分別按《南昌市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實(shí)施意見(jiàn)》(洪府廳發(fā)〔2011〕147號)、《南昌市市直機關(guān)事業(yè)單位公費醫療與城鎮職工基本醫療保險制度銜接實(shí)施辦法(試行)》(洪府發(fā)〔2014〕16號)和《南昌市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》(洪府廳〔2015〕 37號)的規定執行。
第三章 申辦程序
第七條 申辦原則。參保人員按屬地管理、就近就便的原則進(jìn)行申辦。
第八條 申報地點(diǎn)和日期。參保人員在法定工作日向我市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構提出申請。
異地安置參保人員向本人參保所在地基本醫療保險經(jīng)辦機構提出申請。
第九條 申報材料。參保人員或代辦人員攜帶本人身份證、社會(huì )保障卡，填寫(xiě)《南昌市基本醫療保險門(mén)診特殊慢性病鑒定申報表》(附件1)，并按照《南昌市基本醫療保險門(mén)診特殊慢性病申報材料、鑒定標準及享受年限》(附件2)的規定提交材料進(jìn)行申辦。
申報材料必須由二級及以上醫療機構出具的原件，如不能提供原件的需在復印件上加蓋經(jīng)治醫院病案室印章并標明病案號。
第十條 受理。定點(diǎn)醫療機構對參保人申報材料進(jìn)行登記備案，并對申報材料進(jìn)行初審。材料齊全的，經(jīng)定點(diǎn)醫療機構匯總后，每月10日前分別向參保人基本醫療保險參保所在地的市、縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構報送;材料不全的，由定點(diǎn)醫療機構一次性書(shū)面告知參保人員需補齊的材料;不符合申報條件的，由定點(diǎn)醫療機構一次性書(shū)面告知參保人員并退回申報材料。
第四章 鑒定管理
第十一條 市、縣(區)兩級醫療保險經(jīng)辦機構分別建立門(mén)診特殊慢性病鑒定專(zhuān)家庫并負責管理。
第十二條 入選鑒定專(zhuān)家庫的專(zhuān)家應當具備下列條件：
(一)熟悉醫療保險有關(guān)法律、法規和相關(guān)政策，具有較強的專(zhuān)業(yè)技術(shù)，專(zhuān)業(yè)從業(yè)時(shí)間十年以上，在本專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域有一定的影響力，具有副主任醫師及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng);
(二)具有高度責任心，能夠堅持客觀(guān)、公正、實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，認真、誠實(shí)、廉潔地履行職責;
(三)近五年內無(wú)違法違紀現象、無(wú)主要責任事故。
第十三條 鑒定專(zhuān)家實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，實(shí)行聘任制，聘任期3年。
第十四條 鑒定專(zhuān)家如有下列行為之一的可隨時(shí)終止聘任，并予以公告：
(一)利用鑒定專(zhuān)家的特殊身份和影響力，為有利益關(guān)系的醫院及參保人通過(guò)鑒定提供便利的;
(二)索取或接受相關(guān)醫療機構或其他相關(guān)人員的財物、宴請或其他好處，影響鑒定公正性的;
(三)不負責任，弄虛作假，不能客觀(guān)公正履行職責的;
(四)無(wú)正當理由，在聘任期內拒絕承擔工作任務(wù)的;
(五)聘任期內發(fā)生違法、違紀行為受到刑事處罰或受到黨紀、行政處分的。
第十五條 參加鑒定工作的專(zhuān)家人數，根據申報病種和數量確定。
鑒定工作封閉進(jìn)行。鑒定評審會(huì )前兩天，由市、縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構分別從各自建立的鑒定專(zhuān)家庫中隨機抽取參加評審的專(zhuān)家，組成各病種評審組，對申報材料進(jìn)行評審。
第十六條 門(mén)診特殊慢性病鑒定工作按以下程序進(jìn)行：
(一)醫療保險經(jīng)辦機構工作人員介紹評審組成員和組長(cháng)，并宣布鑒定紀律及鑒定工作安排;
(二)評審組成員對門(mén)診特殊慢性病材料根據《南昌市基本醫療保險門(mén)診特殊慢性病申報材料、鑒定標準及享受年限》規定進(jìn)行鑒定。每份申請材料需經(jīng)兩名評審組成員分別提出意見(jiàn);
(三)各評審組組長(cháng)召集評審組成員進(jìn)行集體評議，并簽署鑒定結論;
(四)醫療保險經(jīng)辦機構對參保人員申報的鑒定材料進(jìn)行登記備案。鑒定通過(guò)的材料，由醫療保險經(jīng)辦機構留存，同時(shí)建立個(gè)人門(mén)診特殊慢性病電子檔案;鑒定未通過(guò)的材料，由醫療保險經(jīng)辦機構出具書(shū)面告知單，并按原申報途徑退回參保人。
第十七條 為保障鑒定工作的穩定，對參加鑒定評審工作的專(zhuān)家發(fā)放評審勞務(wù)費。評審勞務(wù)費標準由市人社部門(mén)商市財政部門(mén)根據經(jīng)濟發(fā)展水平適時(shí)確定。
第五章 就醫管理
第十八條 門(mén)診特殊慢性病就醫實(shí)行“五定”管理。
(一)定醫院管理。參保人員申辦門(mén)診特殊慢性病時(shí)填寫(xiě)的`定點(diǎn)醫療機構原則上為本人門(mén)診特殊慢性病就診的醫療機構。異地安置參保人員，在本人登記的異地安置定點(diǎn)醫療機構中選擇一家定點(diǎn)醫療機構就診。無(wú)特殊原因，年度內不能更換定點(diǎn)醫療機構。
參保人員如下一年度需變更定點(diǎn)醫療機構的，應在每年11月底前，由參保人填寫(xiě)《南昌市基本醫療保險門(mén)診特殊慢性病定點(diǎn)醫療機構變更表》(附件3)，報擬就診的定點(diǎn)醫療機構審核簽署同意接收意見(jiàn)后，再由定點(diǎn)醫療機構交參保人參保所在地醫療保險經(jīng)辦機構辦理變更。
(二)定時(shí)限管理。參保人員自專(zhuān)家評審組鑒定通過(guò)的次月開(kāi)始享受門(mén)診特殊慢性病待遇。各病種待遇享受年限按《南昌市基本醫療保險門(mén)診特殊慢性病申報材料、鑒定標準及享受年限》規定執行。
參保人員須在享受門(mén)診特殊慢性病病種年限期滿(mǎn)前的2個(gè)月內，按本辦法的規定重新申報。經(jīng)鑒定符合享受條件的，可繼續享受門(mén)診特殊慢性病待遇。未在規定的時(shí)間內重新申報或鑒定不符合享受條件的，不享受門(mén)診特殊慢性病待遇。
(三)定用藥管理。參保人員的門(mén)診特殊慢性病用藥按《南昌市基本醫療保險門(mén)診特殊慢性病用藥范圍(試行)》的規定執行，超出范圍的統籌基金不予支付。
(四) 定診療管理。參保人員門(mén)診特殊慢性病的檢查和治療按《江西省基本醫療保險診療項目、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準目錄(2011試行版)》的規定執行，非申請病種所需的診療項目費用，統籌基金不予支付。
(五) 定額度管理。為既保證參保人員慢性病治療的需求，又引導參保人員合理使用醫療保險統籌基金，同時(shí)避免醫療資源的浪費，參保人員每月門(mén)診處方量不超過(guò)30日量。如因異地探親、旅游等特殊情況，由參保人提供相關(guān)證明材料(車(chē)票、機票等)原件及復印件，經(jīng)醫院醫�？茖徍撕�，處方用量可適當延長(cháng)，當月門(mén)診處方量不超過(guò)60日量(定點(diǎn)醫療機構醫�？拼卧鲁鯇徟碓跋嚓P(guān)證明材料復印件簽字蓋章后報醫療保險經(jīng)辦機構)，延長(cháng)期不能重復開(kāi)藥。
第六章 費用結算
第十九條 門(mén)診特殊慢性病實(shí)行刷卡就醫結算。門(mén)診特殊慢性病統籌基金支付部分由醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行結算，個(gè)人自付部分由參保人個(gè)人賬戶(hù)或現金支付。
異地安置人員門(mén)診特殊慢性病費用，由個(gè)人先行墊付后，再到參保所在地醫療保險經(jīng)辦機構零星報銷(xiāo)。
慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)的血透參保人員，如因探親、旅游等原因需臨時(shí)性(6個(gè)月以?xún)?外出的，由本人提供相關(guān)證明材料(車(chē)票、機票等)原件及復印件，向參保所在地醫療保險經(jīng)辦機構辦理登記備案后，在異地發(fā)生的血透治療費用，由參保所在地醫療保險經(jīng)辦機構按規定零星報銷(xiāo)。
第七章 監督管理
第二十條 定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金支出的，由人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的扣款。對與醫療保險經(jīng)辦機構簽訂服務(wù)協(xié)議的醫療機構、零售藥店，由醫療保險經(jīng)辦機構按照協(xié)議追究責任，情節嚴重的，可以解除與其簽訂的服務(wù)協(xié)議。對有執業(yè)資格的直接負責的主管人員和其他直接責任人員，由人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)建議授予其執業(yè)資格的有關(guān)主管部門(mén)依法吊銷(xiāo)其執業(yè)資格。
第二十一條 參保人員因弄虛假取得門(mén)診特殊慢性病資格的，醫療保險經(jīng)辦機構應責令退回騙取的醫療保險金，取消其門(mén)診特殊慢性病資格，并按相關(guān)規定進(jìn)行處罰。
第二十二條 醫療保險經(jīng)辦機構及其工作人員有違反社會(huì )保險法律、法規行為的，由人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)責令改正。情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予處分。
第八章 附 則
第二十三條 醫療保險經(jīng)辦機構應建立門(mén)診特殊慢性病健康檔案。通過(guò)建立“門(mén)診特殊慢性病健康檔案”整理參保人既往診療數據，形成完善標準的數據庫，便于醫療保險經(jīng)辦機構查詢(xún)、管理病人病史、用藥史、消費記錄等信息，輔助醫療保險經(jīng)辦機構進(jìn)一步增強醫�；鹁毣芾砼c服務(wù)能力。
第二十四條 《南昌市基本醫療保險門(mén)診特殊慢性病鑒定申報表》、《南昌市基本醫療保險門(mén)診特殊慢性病定點(diǎn)醫療機構變更表》，由市醫療保險經(jīng)辦機構統一確定，由定點(diǎn)醫療機構免費提供。
第二十五條 本辦法由市人力資源和社會(huì )保障局負責解釋。
第二十六條 本辦法自20xx年1月1日起執行。
南昌市基本醫療保險門(mén)診特殊慢性病管理暫行辦法 2
第一章 總 則
第一條為推動(dòng)建立更加公平適度的待遇保障機制，規范門(mén)診慢性病、特殊�。ㄒ韵潞�(jiǎn)稱(chēng)門(mén)診慢特�。┕芾�，減輕參保人員門(mén)診醫療費用負擔，提高醫�；鹗褂眯�，結合我省實(shí)際，制定本辦法。
第二條本辦法適用于江西省職工醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫保）和城鄉居民醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫保）門(mén)診慢特病管理。
第三條堅持以人民為中心，立足“保障基本”的功能定位，適應醫療保險基金運行實(shí)際，結合臨床醫藥技術(shù)發(fā)展現狀，建立健全門(mén)診慢特病病種管理、認定管理、支付范圍、待遇享受、經(jīng)辦服務(wù)、監督管理等制度體系，實(shí)現科學(xué)、規范、精細化管理。
第四條省醫療保障行政部門(mén)負責建立健全門(mén)診慢特病管理制度，加強全省門(mén)診慢特病管理和常態(tài)化監管。
各統籌區醫療保障行政部門(mén)負責本統籌區域內的門(mén)診慢特病管理工作，細化制定本地區門(mén)診慢特病管理政策并組織實(shí)施。
第五條省醫療保障經(jīng)辦機構負責指導全省門(mén)診慢特病經(jīng)辦服務(wù)與管理工作，并做好省本級參保職工醫保門(mén)診慢特病經(jīng)辦管理。
各市、縣（區）醫療保障經(jīng)辦機構負責本統籌地區參保職工和居民門(mén)診慢特病經(jīng)辦工作。
第六條省醫療保障行政部門(mén)逐步建立全省門(mén)診慢特病管理專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì )，為全省門(mén)診慢特病病種調整、鑒定標準等提供咨詢(xún)建議。
第二章 病種管理
第七條省醫療保障行政部門(mén)根據各統籌地區醫保部門(mén)申請、參保人員門(mén)診保障需求、醫�；鹗罩Ш椭虚L(cháng)期支撐能力等因素，另行研究制定《江西省基本醫療保險門(mén)診慢特病病種目錄》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《病種目錄》），并實(shí)行動(dòng)態(tài)調整。
第八條納入《病種目錄》的疾病應綜合考慮下列條件：
�。ㄒ唬┡R床診斷明確，診療方案明確，且國家基本醫療保險藥品目錄有相應的治療藥品；
�。ǘ┍臼“l(fā)病率高，需要長(cháng)期門(mén)診治療；
�。ㄈ┎∏檩^重但已過(guò)急性期，可在門(mén)診維持治療；
�。ㄋ模┢渌枰紤]的情形。
第九條《病種目錄》分為基本病種和拓展病種。
省醫療保障行政部門(mén)負責確定全省統一的基本病種。
各統籌區醫療保障行政部門(mén)根據實(shí)際情況在《病種目錄》范圍內，確定本統籌區的拓展病種；按照基本病種與拓展病種之和，確定本統籌區的職工醫保與居民醫保病種目錄。各統籌區在《病種目錄》之外的病種可予以保留，原認定人員可繼續享受待遇，但不再新增認定人員。
第三章 認定管理
第十條省醫療保障行政部門(mén)制定全省統一的《江西省基本醫療保險門(mén)診慢特病病種認定標準》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《認定標準》），并適時(shí)對《認定標準》進(jìn)行調整完善。對于門(mén)診檢查可明確診斷的疾病，不得將住院作為認定門(mén)診慢特病的必要條件。
第十一條參保人員按規定向醫保經(jīng)辦機構或者受醫保經(jīng)辦機構委托的定點(diǎn)醫療機構提交門(mén)診慢特病認定申請。
第十二條依托全省的.醫保信息系統，探索建立全省統一的門(mén)診慢特病認定平臺，受理參保人員門(mén)診慢特病的申請、認定等。
各級醫保經(jīng)辦機構應當充分運用信息化手段，探索將參保人員在定點(diǎn)醫療機構聯(lián)網(wǎng)結算的就診記錄等作為門(mén)診慢特病認定材料，逐步減少書(shū)面證明材料。
第四章 支付范圍
第十三條門(mén)診慢特病的基金支付范圍按照我省基本醫療保險藥品、醫用耗材和醫療服務(wù)項目目錄執行。
第十四條以下藥品不得納入門(mén)診慢特病基金支付范圍：
�。ㄒ唬┡c門(mén)診慢特病病種門(mén)診診斷治療不相符的藥品；
�。ǘ┏鏊幤贩ǘㄟm應癥及醫保限定支付范圍的藥品；
�。ㄈ┟鞔_不得在門(mén)診使用的藥品；
�。ㄋ模o(wú)處方或處方未按規定程序經(jīng)過(guò)藥師或執業(yè)藥師審查的藥品；
�。ㄎ澹┢渌贿m宜門(mén)診使用的藥品等。
第十五條非定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的門(mén)診慢特病費用，醫�；鸩挥柚Ц�。
第五章 待遇享受
第十六條經(jīng)認定符合條件的參保人員，自申請認定通過(guò)后可享受門(mén)診慢特病保障待遇。
第十七條門(mén)診慢特病分為Ⅰ類(lèi)和Ⅱ類(lèi),并根據疾病特點(diǎn)設定待遇享受期限。具體待遇享受期在《病種目錄》中明確。
第十八條Ⅰ類(lèi)門(mén)診慢特病參保人員在門(mén)診發(fā)生的政策范圍內醫療費用不設起付線(xiàn)，報銷(xiāo)比例和年度基金最高支付限額按就診醫療機構住院待遇執行。
�、蝾�(lèi)門(mén)診慢特病參保人員在門(mén)診發(fā)生的政策范圍內醫療費用不設起付線(xiàn)，報銷(xiāo)比例按照就診醫療機構住院報銷(xiāo)比例執行，年度基金最高支付限額由各統籌地區醫療保障行政部門(mén)確定。
門(mén)診慢特病參保人員跨省異地就醫的報銷(xiāo)比例，分別按照跨省異地長(cháng)期居住、跨省臨時(shí)外出就醫有關(guān)住院報銷(xiāo)政策執行。
第十九條參保人員辦理了多個(gè)Ⅱ類(lèi)門(mén)診慢特病的，年度基金最高支付限額由各統籌區醫療保障行政部門(mén)確定。
第二十條對確有需要的門(mén)診慢特病參保人員，經(jīng)定點(diǎn)醫療機構診治醫生評估后，一次處方藥量可在遵循醫囑的條件下延長(cháng)至12周，醫�？蓪�(shí)行按長(cháng)期處方結算。
第六章 經(jīng)辦服務(wù)
第二十一條省醫療保障經(jīng)辦機構制定全省統一的門(mén)診慢特病經(jīng)辦規程，逐步建立門(mén)診慢特病認定專(zhuān)家庫。
第二十二條有條件的統籌區可以委托第三方機構，協(xié)助做好門(mén)診慢特病認定、基金審核監管等相關(guān)經(jīng)辦工作，探索與基金控費成效相掛鉤的服務(wù)績(jì)效付費機制。
第二十三條門(mén)診慢特病參保人員可自行選擇符合條件的定點(diǎn)醫療機構就醫購藥，或者憑處方在符合條件的門(mén)診慢特病定點(diǎn)零售藥店購藥。
門(mén)診慢特病定點(diǎn)醫療機構和零售藥店的準入、管理、處方流轉等規定由省醫療保障行政部門(mén)另行制定。
第七章 監督管理
第二十四條各級醫療保障行政部門(mén)應當做好門(mén)診慢特病醫療費用支出的常態(tài)化監管，探索推進(jìn)醫保藥品追溯管理體系建設。
第二十五條各級醫療保障經(jīng)辦機構應當將門(mén)診慢特病管理納入定點(diǎn)醫藥機構、醫保醫師協(xié)議管理范疇，加強對門(mén)診慢特病病種認定、醫療服務(wù)等行為的日常管理和監督稽核檢查。
第二十六條定點(diǎn)醫藥機構要健全完善門(mén)診慢特病內部管理制度。醫保醫師要嚴格認定、合理診療、科學(xué)施治，嚴禁超劑量、超項目、超范圍處方等違規行為。
第二十七條申請或者享受門(mén)診慢特病的參保人員，應當如實(shí)提供相應的認定材料，有以下行為之一的，取消門(mén)診慢特病待遇享受資格，并追回違規享受的待遇：
�。ㄒ唬┨峁﹤卧斓脑\斷證明、病歷、檢查、化驗報告等申請門(mén)診慢特病所需的認定材料；
�。ǘ┺D賣(mài)藥品和醫用耗材的；
�。ㄈ┎捎闷墼p騙保等行為騙取醫�；鸬�；
�。ㄋ模┢渌麘∠T(mén)診慢特病資格的情形。
第八章 附 則
第二十八條本辦法自2024年1月1日起正式施行。
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