和加拿大墨西哥醫療保險制度有關(guān)的考察報告
200XX年8月29日至9月9日，中國醫療保險分會(huì )考察團一行11人赴加拿大、墨西哥兩國考察�？疾靾F成員包括醫療保險分會(huì )、部醫療保險司、部社保中心、國家發(fā)改委價(jià)格監督檢查司、衛生部醫政司以及江蘇、湖南、廣東、上海4省市醫療保險經(jīng)辦機構負責同志。百特（中國）投資有限公司對這次考察活動(dòng)提供了支持。在加拿大考察期間，魁北克省藥物保險公司有關(guān)負責人介紹了該省醫療保險體制的情況，安大略省衛生部官員介紹了衛生服務(wù)體系和慢性腎病項目及基金管理辦法，參觀(guān)了安大略省醫院腹透/血透中心；在墨西哥考察期間，墨西哥社會(huì )保險局和衛生部官員分別介紹了該國醫療保險情況，參觀(guān)了社會(huì )保險局下屬醫院的腎病透析中心，聽(tīng)取了百特公司衛生經(jīng)濟專(zhuān)家對各國（重點(diǎn)是中國）腎病透析治療情況的概述和分析。這次考察活動(dòng)的特點(diǎn)是公務(wù)活動(dòng)內容多，時(shí)間緊，考察內容與醫療保險分會(huì )腎病透析研究課題結合緊密，針對性強，因而收獲較大。下面將考察情況概要報告如下：
一、加拿大醫療保險的有關(guān)情況
（一）加拿大的醫療保險制度
加拿大是一個(gè)聯(lián)邦制國家，全國劃分為10個(gè)省和兩個(gè)地區，面積為998萬(wàn)平方公里，人口3200萬(wàn)。
加拿大醫療保險制度始建于1962年，1971年全面實(shí)行。1984年，聯(lián)邦政府通過(guò)國家立法，出臺了《衛生保健法案》（CanadaHealthAct，CHA），規定了醫療保險的五項基本原則：一是統一性，即所有省和地區必須建立醫療保險制度，包括所有必需醫療服務(wù)；二是廣泛性，即覆蓋全體國民；三是可及性，即人人平等，不管貧富差距、健康狀況，所有國民都享受同等的服務(wù)項目和條件，無(wú)論是在政府辦的醫院，還是在私人診所。四是方便性，即國民在國內任何省或地區看病，都同樣被接納并不用付費；五是公共管理，即政府統一管理，并向醫療機構支付費用，管理成本因單一支付而降低。
加拿大醫療保險運作模式為：國家立法，兩級出資，省級管理。聯(lián)邦政府負責制訂《衛生保健法案》及醫療保險制度的立法，并發(fā)揮監督作用。各省的醫療保險資金主要來(lái)源于聯(lián)邦政府撥款和省政府財政預算。近年來(lái)，聯(lián)邦政府撥款占醫療衛生費用的比例逐漸降低，而各省政府財政預算比重逐漸升高。各省和地區政府在國家“五項基本原則”的指導下，獨立組織、管理、運營(yíng)省內醫療保險計劃。
加拿大醫療保險制度主要籌資途徑是聯(lián)邦政府、省政府和投保者本人，但以聯(lián)邦政府和省政府投入為主。加拿大醫療保險資金的主要來(lái)源是政府稅收（收入所得稅和商品銷(xiāo)售稅）。聯(lián)邦政府的財政支持是衛生事業(yè)和醫療保險制度實(shí)施的有力保證。隨著(zhù)聯(lián)邦政府投入比例的下降，各省籌集醫療保險服務(wù)資金的負擔有所加重。加拿大大多數雇主為雇員購買(mǎi)補充醫療保險，作為雇員的一種福利。
加拿大醫療衛生開(kāi)支約占各省所有計劃項目開(kāi)支的1/3。醫療衛生總開(kāi)支的68％左右由各級政府承擔，其余的來(lái)源于私營(yíng)保險公司、雇主提供的醫療福利，或者直接由就醫者支付。各省或地區實(shí)際上對醫療衛生開(kāi)支擁有很大的管理權。隨著(zhù)省政府將計劃與實(shí)施醫療保險服務(wù)的許多職權下放給地方主管部門(mén)，醫院的年度開(kāi)支還需與這些部門(mén)協(xié)商確定。在大多數情況下，有關(guān)擴充和增加醫療保險項目及設施的提議必須經(jīng)過(guò)地方和省政府主管部門(mén)審批方可實(shí)施。購買(mǎi)昂貴的高科技醫療設備以及向地方政府發(fā)放這些設備等事宜，也需經(jīng)過(guò)有關(guān)部門(mén)事先批準，以確保醫療設備能夠得到充分利用。此外，各省政府還負責與該省的醫療協(xié)會(huì )進(jìn)行談判協(xié)商，根據醫療費和設備使用費的增長(cháng)情況，在不超過(guò)各種高限額的前提下，確定對醫生的補償金。
（二）魁北克省醫療保險有關(guān)情況
魁北克省醫療保險總公司成立于1970年，藥物保險公司成立于1997年，隸屬于省醫療保險總公司。藥物保險公司的職責包括：一是保障每位居民擁有基本藥物保險；二是使大家公平地享受和分擔費用；三是探索用系統方法解決藥品市場(chǎng)費用增長(cháng)問(wèn)題；四是提高藥物治療效果的最大化，更有效地使用藥物。藥物保險體制是由政府和私立兩方面混合運行的體制。由政府負責的人群：一是沒(méi)有工作收入和低收入群體（依最低生活保障線(xiàn)劃分，標準為年收入低于7000加元）；二是65歲以上的持有綠卡者；三是低于65歲，沒(méi)有享受政府救濟并且未買(mǎi)私人保險的人。而有工作收入的人，包括政府公務(wù)員在內，則都要購私人保險，私人保險公司往往可以提供更好的待遇，但繳費水平相對也比較高。
魁北克省共有750萬(wàn)人口，約有320萬(wàn)人參加政府負責的醫療保險計劃，每年最高繳費額為每人521加元，生活困難者可以分文不繳。其余有工作的人加入私人保險計劃。子女隨父母加入相應的保險計劃，加入政府共公醫療保險計劃的低于18周歲的子女，則可免費享受醫療保險待遇。
在加拿大藥品市場(chǎng)上，共有2萬(wàn)多種藥品流通，能列入政府公共醫療保險計劃報銷(xiāo)目錄的只有5000多種。這個(gè)目錄每年更新。藥品要進(jìn)入市場(chǎng)首先要由國家健康中心批準，爾后由專(zhuān)門(mén)委員會(huì )根據7個(gè)主要工業(yè)化國家的平均價(jià)格水平定出該藥品的參考價(jià)格，各省的衛生部門(mén)再依此與藥品生產(chǎn)商確定最低價(jià)格。這樣所有的藥品價(jià)格政府都管理起來(lái)了，而且各省之間藥價(jià)也相差不多。
在加拿大，所有的藥店都與政府的醫療保險經(jīng)辦機構聯(lián)網(wǎng)。居民憑醫療保險卡去藥店買(mǎi)藥，只付自己應付部分，結算過(guò)程只需幾秒鐘即可。如果忘記了自己的醫�？ㄌ�，可以個(gè)人先付費然后再去藥物保險公司報銷(xiāo)。90%的私人保險公司也都采用這種結算方式。
（三）安大略省醫療服務(wù)和腎病治療情況
安大略省目前有154家醫院，床位2。34萬(wàn)張；2300多名醫生，80000多名護士（23種專(zhuān)業(yè)崗位）。每個(gè)醫院都要與政府簽訂合同。醫院的資金85％來(lái)源于政府，15％是停車(chē)、餐飲的收入。今年的醫療總費用為145億加元。由于新藥的不斷應用，藥品費用增長(cháng)達14％。面對的挑戰一是人口老齡化，老年人占總人口的13％，50％的醫療費用于老年人；二是醫師、護士缺乏，主要原因是醫療教育與需要不能同步。
安大略省腎功能患者的發(fā)病率為150人/100萬(wàn)人，每年增長(cháng)約8％，以65歲以上的人群最多。原發(fā)病主要是糖尿病，死亡率為15％，前期治療主要是透析，后期較好的辦法是腎移植。器官捐獻者比較穩定，主要是親屬。加拿大有專(zhuān)門(mén)的機構負責搜集器官捐獻者資料。
據安大略省醫院血透/腹透中心專(zhuān)家介紹，該省慢性腎病患者有47％是由糖尿病發(fā)展而來(lái)。該透析中心配備有心血管專(zhuān)家，由腎科護士組織和管理透析項目并進(jìn)行健康教育，讓病人充分了解有關(guān)醫學(xué)知識和診療計劃。通過(guò)教育和采取必要的措施，盡量爭取延遲進(jìn)行血透、腹透。腹透病人一般先到醫院培訓，然后在家透析，同樣由醫師和護士提供良好服務(wù)。政府要求居家透析率達到25％。血透中心設計了數據庫，詳細記錄了病人的信息資料。
二、墨西哥醫療保險的有關(guān)情況
（一）墨西哥的醫療保險制度
墨西哥位于北美洲南部，拉丁美洲西北端，面積1，964，375平方公里，人口1億400萬(wàn)，分為31個(gè)州和1個(gè)聯(lián)邦區（墨西哥城）。
墨西哥的醫療保障的制度安排覆蓋到全體公民，一部分人被社會(huì )保障體系覆蓋，一部分被公共衛生計劃覆蓋。墨西哥有4個(gè)醫療保障機構，都提供相應的醫療服務(wù)。這4個(gè)機構中最主要的是墨西哥社會(huì )保險局（IMSS），主要覆蓋私營(yíng)部門(mén)和各州的政府公務(wù)員，以及少量自主參加者；國家公務(wù)員社會(huì )保障和福利局（ISSSTE）主要覆蓋聯(lián)邦政府公務(wù)員；公共衛生計劃由衛生部負責，向沒(méi)有被社會(huì )保障體系覆蓋的人群提供服務(wù)；石油部門(mén)有自己?jiǎn)为毜尼t療保障體系。這4個(gè)體系各自擁有自己管理的醫療機構。國家社會(huì )保險局負責的醫療保障體系覆蓋總人口近一半，其他人的醫療服務(wù)則由聯(lián)邦政府、州和市政府的公共醫療計劃負責。墨西哥政府每年用于醫療保障費用支出162億美元，占GDP的2。6%，人均157美元。
墨西哥的醫療機構分三級：一級為普通醫院，主要負責門(mén)診治療；二級醫院為綜合醫院，可接受住院治療，三級醫院為專(zhuān)科醫院，級別最高，醫療費用也最高。醫院醫生的工資是固定的，與為多少病人提供醫療服務(wù)沒(méi)有直接聯(lián)系。截至2000年，墨西哥共有醫療服務(wù)機構19107個(gè)，其中包括醫院997家和診所18110個(gè)。共有床位137389張（包括注冊床位77144張和未注冊床位60245張）和醫生140629人。90％的醫療服務(wù)機構在城市。主要醫療部門(mén)如下：
�、傩l生部：有醫療服務(wù)機構10493個(gè)，其中包括醫院405家和診所10088個(gè)，床位31252張和醫生50309人。
�、谏鐣�(huì )保險局（IMSS）：有醫療服務(wù)機構5393個(gè)，其中包括醫院326家和診所5067個(gè)，床位30306張和醫生56305人。
�、蹏夜珓�(wù)員社會(huì )保障和服務(wù)局(ISSSTE)：有醫療服務(wù)機構1232個(gè)，其中包括醫院100家和診所1132個(gè)，床位6746張和醫生17309人。
�、苁凸荆≒EMEX）醫療系統：有醫療服務(wù)機構219個(gè)，其中包括醫院23家和診所196個(gè)，床位954張和醫生2355人。
墨西哥社會(huì )保險局（IMSS）和衛生部的醫療保障管理運行模式如下：
1、社會(huì )保險局（IMSS）
墨西哥社保局系統共有40萬(wàn)工作人員（其中含4萬(wàn)征繳人員，12萬(wàn)醫護人員，3800名工會(huì )人員），都是公務(wù)員身份，主要管理醫療、養老、工傷保險。有關(guān)法律法規由衛生部制定，社保局負責具體經(jīng)辦。社保局局長(cháng)由總統直接任命。社保局管理全國4600萬(wàn)人的醫療保險，參保職工及其家屬和退休人員都在保障范圍之內，另有20萬(wàn)兒童，同時(shí)還為偏僻地區的1200萬(wàn)人送醫送藥。社保局另外還負責為2000萬(wàn)退休人員發(fā)放養老金。社保局支付社會(huì )保險資金的來(lái)源：一是聯(lián)邦政府稅收，二是雇主繳費，三是職工個(gè)人繳費。公務(wù)員保險的'資金來(lái)自于政府和雇主，公務(wù)員個(gè)人不繳費。社保局每年收繳的養老、醫療、工傷保險基金共計120億美元。
當前面臨的問(wèn)題主要有：一是老齡化問(wèn)題嚴重。1943年社保局成立時(shí)人均壽命55歲，現在男為75歲，女為78歲。二是疾病譜變化。原來(lái)主要為傳染病，現在主要是慢性病，患高血壓、心臟病、糖尿病的人數不斷增加，人均醫療費用上升較快。三是社會(huì )就業(yè)結構變化。因為實(shí)行男女地位平等的制度，絕大部分有勞動(dòng)能力的女性參加了工作，需要參加醫療保險的人數相應增加。四是實(shí)際退休年齡提前。國家規定退休年齡為65歲。由于退休后養老金替代率最高可達130%，因而許多人提前退休。退休年齡實(shí)際平均為53歲，有的人48歲就退休了。五是覆蓋范圍越來(lái)越廣，覆蓋人數越來(lái)越多。7年前僅覆蓋8萬(wàn)兒童，現在有20萬(wàn)兒童參加。
社保局管理的一級醫院主要提供門(mén)診治療，全國每年有1200萬(wàn)病人。社保局直接管的二級醫院223家，三級醫院40家。2000年選擇了1200個(gè)家庭醫院，所管理的病人占85%�，F在90%是電子處方病歷。醫院所用的儀器、藥品全部由社保局統一采購，有17000個(gè)國內外廠(chǎng)家向社保局供貨。
我們參觀(guān)的由社保局管理的一家醫院是拉美最大的三級醫院，全國參加社保局系統負責的醫療保障的病人都可以前來(lái)就診。這家醫院有600個(gè)病床，另有300個(gè)不固定的床位，有6個(gè)急診室，8個(gè)手術(shù)室，每月急診9000人、專(zhuān)診25000人次，每月手術(shù)2200—2500人次，每月腎臟移植100—120人次�，F有4400個(gè)員工，有600個(gè)專(zhuān)科醫生，300個(gè)實(shí)習醫生，1700個(gè)護士，還有400個(gè)實(shí)驗室工作人員。全國近47%的人參加了社保局負責的醫療保險，其中6個(gè)人中有一個(gè)是職工，其它都是家屬。社保局醫院每年初拿到本年度的預算，年底做下一年的預算，每年60%的預算都放在兒科。院長(cháng)是由社保局任命的。無(wú)論病人多少，醫生的工資是固定的。醫生包括院長(cháng)8小時(shí)外還可以去私營(yíng)醫院當兼職醫生。醫院與社保局是實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)的，一級、二級、三級醫院實(shí)行轉診制度，轉診病人占90%以上，其它是急診人員。
2、衛生部
墨西哥聯(lián)邦衛生部負責衛生預防和社會(huì )衛生事務(wù)、為窮人提供醫療保障、對直屬的醫院實(shí)行人事、藥品和醫療技術(shù)管理等。聯(lián)邦政府衛生部具有立法權，所有關(guān)于醫療服務(wù)機構的規定都是衛生部制定的。衛生部的年度預算只有社保局的20%。另外，墨西哥還設有社會(huì )衛生委員會(huì )，由衛生部、社保局和私人醫院代表組成，主要是制定各類(lèi)病種的治療方案和醫保藥品目錄等。
在墨西哥，沒(méi)有雇主的、沒(méi)有工作的城市居民和農民等享受衛生部的醫療保障服務(wù)。聯(lián)邦衛生部通過(guò)各州衛生部門(mén)為沒(méi)有任何保險的窮人提供醫療保險服務(wù)。衛生部有一級、二級、三級醫院，醫生還可以開(kāi)私人診所。
2003年以前，墨西哥有1100萬(wàn)個(gè)家庭，其中200萬(wàn)家庭、5000萬(wàn)人沒(méi)有醫療保障，得了病由自己負擔。2003年，墨西哥出臺法律規定由衛生部負責為沒(méi)有保險的人群提供醫療保障。于是從2003年開(kāi)始建立“人民醫療保險”，目標是在7年內全部解決這部分人的醫療保障問(wèn)題。繳費水平根據各個(gè)家庭的生活狀況而定，有20%生活最困難的家庭可以不繳費，其余家庭每人每月分別繳納6美元至60美元即可以享受醫療保險待遇�！叭嗣襻t療保險”的對象主要包括偏僻地區的農民、靈活就業(yè)人員等。各州用于“人民醫療保險”的基金由三部分組成：一是聯(lián)邦政府補貼，二是州政府補貼，三是家庭購買(mǎi)保險的費用。三部分合計平均到每個(gè)家庭約為680美元。每年初全國各州制訂工作計劃，州衛生部向聯(lián)邦衛生部報告參加醫保的人員名單，聯(lián)邦衛生部審核后，由財政部門(mén)直接將補助款劃撥到各州衛生部門(mén)。凡參加“人民醫療保險”的家庭要和衛生部門(mén)簽訂協(xié)議，協(xié)議包括可以享受什么樣的醫療服務(wù)，可以到什么級別的醫院就醫等�！叭嗣襻t療保險”的就醫目錄與社保局的不同，因為人民保險的對象不享受三級醫院的服務(wù)，但同樣享受免費的醫療服務(wù)。
目前，已有300萬(wàn)個(gè)家庭參加“人民醫療保險”計劃，預計到2006年底將達到500萬(wàn)個(gè)家庭。
（二）腎病治療方面的情況
墨西哥糖尿病患者很多，因而腎病發(fā)病率高。墨西哥腎透析發(fā)展很快，在80年代基本沒(méi)有透析儀器，1985年的一次大地震后，腎病開(kāi)始得到關(guān)注。腎透析原來(lái)只有三級醫院有，1985年以后二級醫院開(kāi)始有了。1987年以前以血液透析為主，后來(lái)腹膜透析逐漸多了起來(lái)，現在做腹透的病人有78%。墨西哥醫療服務(wù)由市場(chǎng)定價(jià)，主要通過(guò)招標壓低價(jià)格。目前透析費用比5年前大約降低了50%。
1985年以后，政府要求把腎病透析方面的治療服務(wù)送到患者家中，這方面的工作不是由醫院做，而是由百特等腎病醫療用品公司來(lái)做。從90年代以后，開(kāi)始采用全自動(dòng)腹膜透析治療方法。目前，使用這種治療方法的人已占到腎透析患者的20-25%，而且比一般的腹透和血透費用都低，每人每年的費用約14。8萬(wàn)比索，而在醫院和私人公司做血透的費用則分別為22。1萬(wàn)比索和26萬(wàn)比索。
百特公司的衛生經(jīng)濟專(zhuān)家在與我們交流時(shí)指出，醫療費用與臨床效果之間的關(guān)系是衛生經(jīng)濟學(xué)研究的重要問(wèn)題。療效提高常常引起醫療衛生成本的變化，療效低、費用高的方案不會(huì )被采用，療效好、費用低的方案將會(huì )被普遍采用。從腎透析方式的比較上看，各國的情況都說(shuō)明，在臨床效果相等的情況下，腹透的費用都比血透便宜。以腹透的費用為1，各國血透的費用少則為1。1，多則為2。6。因此，政府應采取切實(shí)措施推行腹透這種治療方式。這樣，節約下來(lái)的費用可以為更多的腎病患者提供治療服務(wù)。
三、幾點(diǎn)啟示
（一）針對不同群體實(shí)行不同醫療保障計劃的做法，有利于較快擴大覆蓋范圍。
加拿大實(shí)行公立和私立兩種醫療保險計劃，分別覆蓋無(wú)工作收入、低收入群體和有正常工作收入的人群，并讓他們享受不同水平的待遇。墨西哥的各類(lèi)企業(yè)雇工及其家屬的醫療保險主要由社會(huì )保險局負責管理，沒(méi)有雇主的、沒(méi)有工作的城鎮居民和農民等享受衛生部的醫療保障服務(wù)，同時(shí)還為沒(méi)有任何醫療保障的困難家庭開(kāi)辦了“人民醫療保險”，并計劃用7年時(shí)間逐步安排資金解決全部困難人群的醫療保障問(wèn)題。兩國通過(guò)不同層次的保障水平和分步推進(jìn)策略基本上覆蓋到社會(huì )各類(lèi)人群，體現出了國家醫療保障的公平性和可及性。我國現行醫療保險制度僅覆蓋城鎮部分群體，相對于13億人口來(lái)說(shuō)，覆蓋范圍太窄，迫切需要對全社會(huì )的各類(lèi)人群作出制度性安排，通過(guò)確定不同的繳費方式、繳費水平和待遇享受水平，加快擴大醫療保障的覆蓋范圍，使更多的人享受醫療保障。
（二）政府應更加重視解決貧困人群、傷殘人員等弱勢群體的醫療保障問(wèn)題。
加拿大魁北克省規定，無(wú)工作收入或者年收入低于12000加元的人以及低于18周歲的子女，可以免費享受公共醫療保障，由政府補貼相應費用。在墨西哥，具備以下兩個(gè)條件之一的家庭不用繳費全家即可終身享受醫保：一是工傷人員；二是殘疾人。為困難人群舉辦的“人民醫療保險”由國家和各州分別給予補貼，依據家庭困難程度確定相應繳費水平，減輕了困難群體的經(jīng)濟負擔。據統計，墨西哥約有1100萬(wàn)貧困家庭，國家、州的補貼和個(gè)人繳費平均到每個(gè)家庭約為680美元保費。有200多萬(wàn)個(gè)特別困難的家庭不用繳費即可參保。同時(shí)政府對社�；鹨蔡峁┮欢ǖ馁Y助，國家財政每年向社�；饎潛�6。5億美元補助資金。政府在社會(huì )保障特別是醫療保障方面的責任得到了體現。我國和墨西哥同屬發(fā)展中國家，保證困難家庭和弱勢群體享有醫療保障和公共醫療衛生服務(wù)是國家和各級政府的職責。相比之下，我國對醫療保障的財政投入還應當進(jìn)一步增加。特別是對于關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)職工和退休人員的醫療保險，對農村的新型合作醫療，各級財政都應進(jìn)一步加大投入。因為這些人群的醫療保障問(wèn)題如果得不到解決，構建和諧社會(huì )的目標就難以全面實(shí)現。
（三）政府醫療機構應以提供公共醫療衛生服務(wù)為主，而不能以營(yíng)利為目的。
墨西哥的衛生部、社保局等各類(lèi)醫療保障管理部門(mén)均有直接管理的醫療機構，形成了既相對獨立又互為補充的醫療衛生體系。墨西哥參加醫保的病人就醫醫療費用全免，社保局管理的醫療機構采用預算管理方式，醫生收入與經(jīng)營(yíng)脫離，并允許醫生在自由時(shí)間兼職，提高了醫生的積極性，同時(shí)又杜絕了醫療機構的逐利行為。社保局管理的醫療系統通過(guò)實(shí)行轉診機制，有效發(fā)揮了各類(lèi)醫療資源的作用，進(jìn)一步降低了醫療費用支出。我國的公辦醫院目前實(shí)際上已成為盈利性醫院，由于醫院和醫生都以追求經(jīng)濟利益為中心，致使不少老百姓失去了應該享有的公共醫療衛生服務(wù)，導致看病難、看病貴問(wèn)題突出。在推進(jìn)醫療衛生體制改革中，墨西哥的做法有可供借鑒之處。
（四）醫療保險管理方式應不斷提高科學(xué)化和規范化水平。
墨西哥政府高度重視加強社會(huì )保險管理工作。5年前新政府成立時(shí)社�；鸪嘧�1。1億美元。新政府成立5年來(lái)，社保局管理不斷透明化，通過(guò)引進(jìn)先進(jìn)管理技術(shù)使控制手段逐漸加強，服務(wù)水平不斷提高，群眾滿(mǎn)意度也逐漸提高。目前基本上解決了基金的透支問(wèn)題。社保局與醫院信息系統實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)，為實(shí)現跟蹤分析提供了技術(shù)支持。政府每年對全國醫療費用發(fā)生情況進(jìn)行匯總分析，為議會(huì )決策提供了有力支持。我國部分大中城市醫保經(jīng)辦系統雖也做到與醫院實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)，但就多數地區而言，這方面的工作還需大力推進(jìn)。加拿大通過(guò)總額預算制、服務(wù)價(jià)格控制等手段來(lái)取代按人頭付費的辦法，促使醫院主動(dòng)使用廉價(jià)而有效的設備和藥品，以降低成本，控制醫療費用的過(guò)快增長(cháng)，其作法也是值得借鑒的。
（五）通過(guò)合理的政策引導來(lái)控制重大疾病的醫療費用支出。
據百特公司有關(guān)專(zhuān)家統計，有70%的腎病患者選擇血透或腹透的治療效果是一樣的。因為血透費用超出腹透費用近27%，在為病人選擇治療方案時(shí)，醫療服務(wù)提供方是否有趨利行為會(huì )對醫療費用的支出產(chǎn)生很大的影響和導向作用。墨西哥政府把醫生的工資收入相對固定，不與經(jīng)濟效益掛鉤，并通過(guò)招標壓低醫療費用價(jià)格，5年的時(shí)間里透析費用降低了50%。我國的醫院由于以追逐利潤為目標，因而總是為病人選擇利潤率高的治療方案，導致醫療費用的支出增加，既加大了患者個(gè)人的經(jīng)濟負擔，也增加了醫療保險的費用支出，療效還不一定是最好的。當前，一方面應從改革醫療衛生體制入手，徹底改變醫院片面追逐利潤的傾向，從而真正實(shí)現合理用藥、合理治療、合理收費，另一方面應研究調整醫療保險診療目錄，對腹透等療效好、費用低的治療項目在政策予以適當傾斜，達到既有利于治療疾病，又節省醫療費用的目的。
（六）應當把建立健全社區醫療服務(wù)體系放在更加重要的位置。
面對人口老齡化和醫療服務(wù)低效率的挑戰，加拿大和墨西哥都建立了三級醫療衛生服務(wù)體系，并使公立和私立醫療衛生機構互為補充。為健全社區醫療衛生服務(wù)體系，兩國都比較重視擴展社區衛生保健設施，培養了大批高素質(zhì)的全科醫生負責初級衛生保健。病人只有經(jīng)過(guò)初級保健醫生的轉診才能進(jìn)入醫院接受治療，醫院急診室24小時(shí)開(kāi)放，只接受急癥病人。小病必須先到家庭醫生處診治，如需專(zhuān)科治療，也由家庭醫生預約轉診。這樣大大降低了醫療成本，控制了衛生費用的增長(cháng)。我國目前的狀況是，不論大病小病，患者都擠到大醫院，不僅造成了大醫院超負荷運轉，而且使得小醫院病人大量減少。因此，當前迫切需要加快社區衛生服務(wù)體系的建設。在此基礎上規定病人必須首先在社區衛生服務(wù)站就診，并且個(gè)人承擔的費用比例最低。同時(shí)逐步實(shí)施和完善社區轉診制度，形成“小病在社區，大病進(jìn)醫院”的機制，從而充分、合理地利用現有的醫療衛生資源，更好地節省醫療費用。
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