有關(guān)中國全民醫療保險制度的思考

　　一、建立全民醫療保險制度的背景

　　改革開(kāi)放特別是1990年以來(lái)，醫藥衛生體制改革成為公共政策與社會(huì )政策議程的核心議題 [1]。2005年國務(wù)院發(fā)展研究中心《中國醫療體制改革的評價(jià)與建議》報告中“改革不成功”的結論引發(fā)空前未有的社會(huì )反響，醫療體制改革問(wèn)題引發(fā)整個(gè)體制改革與發(fā)展模式的爭論。令人欣慰的是，社會(huì )各界包括衛生系統從業(yè)人員對醫藥衛生體制改革面臨的體制性與結構性問(wèn)題已有廣泛的社會(huì )認同。

　　1.國際背景。當前，全球化發(fā)展進(jìn)程加快，尤其是全球衛生服務(wù)體系發(fā)展的普遍趨勢，探索世界各國衛生服務(wù)發(fā)展的共同規律，參考借鑒工業(yè)化國家衛生政策框架設計的歷史經(jīng)驗，建立全民醫療保險制度已成當務(wù)之急。19世紀末期，德國俾斯麥政府率先在世界上建立社會(huì )保險與醫療保險制度，二戰以后歐美“福利國家”體制形成，英國為代表的國民健康服務(wù)制度(NHS)，德國為代表的醫療保險制度，加拿大為代表的全民健康保險制度，北歐各國為代表的福利性、普及性和綜合性全民健康保障，美國為代表的分散化管理和市場(chǎng)取向的健康保險制度，各種各樣制度模式并存共生。1956年，日本石橋湛三內閣提出普及性國民健康保險制度框架，并于1958年頒布國民健康法，經(jīng)過(guò)四年國民健康保險普及運動(dòng)，1961年日本建立覆蓋全國100%全民健康保險制度 。1989年，韓國政府建立全民醫療保險制度，幾乎100%的公民都享受不同類(lèi)型的保險。需要強調的是，韓國政府既將“健康和醫藥衛生服務(wù)”包括在社會(huì )福利制度范圍內，又將就業(yè)服務(wù)、住房、社會(huì )保障(主要為老年人、殘疾人、兒童服務(wù))、婦女發(fā)展界定為社會(huì )福利 。1983年，新加坡政府建立全民保健儲蓄計劃，為全體國民提供強制性、儲蓄性健康保險計劃，全民保健儲蓄計劃與健保雙全計劃、保健基金計劃三足鼎立，構成全民性健康保障制度 。1995年，中國臺灣地區建立全民醫療保險制度，大大擴大醫療保險的覆蓋面，改善公民健康狀況，臺灣全民醫療保險制度實(shí)施經(jīng)驗證明，全民醫療保險制度是解決健康不公平的最好方法 。2001年，剛剛經(jīng)歷亞洲金融危機的泰國政府實(shí)施著(zhù)名的全民健康保險計劃，又稱(chēng)“30銖計劃”，最終實(shí)現醫療保障覆蓋95%以上人口的政策目標，標志泰國進(jìn)入全民健康保障制度時(shí)期 。實(shí)踐證明：全民醫療保險和全民健康保障制度是人類(lèi)社會(huì )醫療衛生服務(wù)體系發(fā)展的共同規律。這種普遍性發(fā)展規律同樣適用于中國，建立全民醫療保障制度是中國社會(huì )的發(fā)展趨勢。

　　2.國內背景。改革開(kāi)放以前，在計劃經(jīng)濟體制下，中國政府建立公費醫療、勞動(dòng)保險醫療、合作醫療制度，某種程度上建立覆蓋城鄉所有居民的醫療保障制度，盡管這種全民醫療保障制度是低水平，但覆蓋城鄉全體居民的普及性醫療保障制度，極大地改善了中國人民的健康狀況，提高了生活質(zhì)量。當前，中國社會(huì )正處于由傳統社會(huì )向現代社會(huì )轉型的過(guò)程中，社會(huì )現代化、經(jīng)濟體制改革、社會(huì )結構轉型、全球化浪潮與人們價(jià)值觀(guān)念、生活方式的轉變交相呼應，社會(huì )矛盾沖突加劇，當代中國社會(huì )最主要的社會(huì )矛盾仍然是落后生產(chǎn)力與不斷滿(mǎn)足人民不斷提高的物質(zhì)文化需要之間的矛盾，特別是人們迅速覺(jué)醒的身心健康需要與落后醫療服務(wù)體系的沖突。社會(huì )現代化風(fēng)險、社會(huì )結構轉型、經(jīng)濟社會(huì )體制改革、社會(huì )利益關(guān)系調整、價(jià)值觀(guān)念沖突等都集中體現在醫患關(guān)系中，醫患關(guān)系結構性緊張狀況呈現明顯的上升、加劇、惡化趨勢 [10]。

　　目前，在中國衛生服務(wù)總費用的構成來(lái)源和籌資渠道之中，來(lái)自家庭和個(gè)人自費的比例過(guò)高，嚴重抑制個(gè)人的醫療消費，“有病不就醫、應就診未就診、小病拖、大病扛”的現象普遍[11]。全民醫療保險制度不僅可有效降低健康不公平問(wèn)題的產(chǎn)生，極大提高公民利用醫療服務(wù)的可及性，又可以提高公民的疾病預防、維護健康的綜合素質(zhì)意識，改變傳統的生活方式與價(jià)值觀(guān)念，培養文明、健康的生活方式，降低健康的危險因素，改變不文明的行為習慣，改善生活狀況�？傊�，中國的醫療衛生體制改革不僅需要宏觀(guān)整體戰略思考，更迫切需要衛生改革的政治意愿、政治承諾和政治智慧，迫切需要醫學(xué)哲學(xué)與公共政策視角，因為無(wú)論是改變疾病性質(zhì)、及時(shí)回應變遷的社會(huì )需要、改善全體公民的生活質(zhì)量與健康狀況，還是將衛生政策提高到“國策”地位，目前最迫切需要的是政府的政治承諾和政治智慧[12]。

　　二、對全民醫療保險制度的幾點(diǎn)思考

　　1.政府定位和責任。首先做一個(gè)比較，印度政府對醫療的投入雖然有限，但大多傾向于窮人，而中國政府投入雖然并不少，但是并沒(méi)有平衡地區差異。近年來(lái)，中國的醫療支出持續增長(cháng)，總醫療支出占GDP的比例從1998年的4.7%上漲到2003年的5.6%;而印度的醫療支出占GDP的比例卻逐年下降，從1998年占GDP的5.2%下降到2003年的4.8%。在政府醫療支出方面，中國的政府醫療支出占總醫療支出的比例要高于印度，而中國的下降趨勢要大一些。在個(gè)人醫療支出方面，中國的個(gè)人醫療支出占總醫療支出的比例要比印度低，但是上升趨勢比印度明顯。

　　中國政府在醫療方面的投入相對印度而言是較高的，然而，印度在世界衛生組織的績(jì)效排名中，在資金籌資公正性方面能夠排四十二至四十四位，原因是印度政府將有限的政府投入公平地補給最需要醫療服務(wù)的需方，衛生補貼和社會(huì )保障的主要受益人是貧困及弱勢群體。而中國的政府投入和社會(huì )保險的對象主要是城鎮居民，沒(méi)有像印度那樣的免費醫療系統。中國政府衛生支出的一半以上都投入城鎮醫療保險，對醫院的補貼也大多流入城市醫院，越富裕的省份得到的有關(guān)醫療的財政轉移支付越多，這些現象都造成高收入、城市居民、富裕地區在醫療衛生體制中受益越多。

　　筆者認為，建立中國全民醫保的同時(shí)，政府還應該積極引導私人部門(mén)的合理介入，使其承擔起相應的社會(huì )責任;政府還可以委托社會(huì )自治機構進(jìn)行合法化管理，政府依法進(jìn)行監督與管理。這些都是我們在理性分析國情和國際經(jīng)驗的基礎上，今后制度設計中十分必要的參考依據。

　　2.各主管部門(mén)權限。目前，中國衛生、勞動(dòng)保障等幾個(gè)部門(mén)對醫保都有相當權限的管理權，中間扯皮的現象在所難免。新農合、城鎮居民醫保和職工醫保能否“三保合一”已經(jīng)成為很多關(guān)注的問(wèn)題。近年來(lái)，城鎮退休職工異地無(wú)法使用醫保等問(wèn)題普遍存在，給群眾生活帶來(lái)了很多不便。特別是參保者在看病和報銷(xiāo)時(shí)，會(huì )遇到相關(guān)部門(mén)中間扯皮現象，讓一個(gè)部門(mén)來(lái)管理，問(wèn)題就會(huì )得到解決。如果成立了統一的管理機構，衛生部門(mén)、勞動(dòng)保障部門(mén)就不會(huì )出現交叉管理情況，醫院里的醫保信息化管理設備也不需要重復建設。這樣，就理順了醫療參保機制，保證了居民順利就醫[13]。

　　以加拿大為例，加拿大國家醫療保險由衛生行政部門(mén)主管，聯(lián)邦政府衛生部及各省政府衛生部對衛生事業(yè)和醫療保險事業(yè)實(shí)行一體化管理。一方面，聯(lián)邦政府承擔的費用并不通過(guò)中央下?lián)茴A算，而是把個(gè)人聯(lián)邦所得稅的醫療保險基金按比例直接由省政府截留。另一方面，省衛生管理機構按規定對各省衛生事業(yè)進(jìn)行調控與管理，省級衛生行政部門(mén)掌握著(zhù)加拿大大部分衛生保健資源，因而在很大程度上控制著(zhù)衛生服務(wù)的數量和質(zhì)量。省級部門(mén)每年都與省醫生協(xié)會(huì )進(jìn)行談判，制定醫生所提供衛生服務(wù)的價(jià)格、固定資產(chǎn)支出水平及醫院年度總額預算[14]。此外，加拿大醫療機構主要有大學(xué)醫院和各省綜合醫院，地區醫院以及社區醫院這三種基本類(lèi)型。盡管聯(lián)邦政府所管理的醫院也為政府所有，但被各地方政府單獨列為一類(lèi)[15]。針對中國的實(shí)際，界定各主管部門(mén)的權限對發(fā)展全民醫療保險制度意義重大。

　　3.制度設計公平性。公平就是講個(gè)人和團體之間的差異盡可能地小，對每個(gè)人一視同仁，對待人們是無(wú)歧視和無(wú)差異的，這是筆者對公平的理解。2000年6月19日，世界衛生組織53屆衛生大會(huì )發(fā)表了《2000年世界衛生報告——衛生系統：改善績(jì)效》，全球191個(gè)成員國國家衛生系統的業(yè)績(jì)做出量化評估后，對這些國家的衛生績(jì)效進(jìn)行了排名，中國在“財務(wù)負擔公平性”方面，位居尼泊爾、越南之后，排名一百八十八位，倒數第四，與巴西，緬甸和塞拉利昂等國一起排在最后，被列為衛生系統“財務(wù)負擔”最不公平的國家之一。不管這個(gè)統計結果用的是何種口徑，我們都不難看出，中國的醫療保險制度的確在很大程度上有失公平。

　　在全民醫保的制度設計時(shí)，要確立“建立和完善制度，制度覆蓋人人;加快擴面，絕大多數人能夠參�！钡幕�本原則。確保制度低水平、廣覆蓋、�；�本、多層次、可持續、社會(huì )化服務(wù)的有效實(shí)施。對于公平性而言，這里說(shuō)的基本醫療保險的公平，不是繳費水平的公平，不是基本醫療服務(wù)的公平，也不是解除用人單位和個(gè)人責任的公平。

　　筆者認為，全民醫保制度的公平性問(wèn)題至少包括兩個(gè)層面的意思：一是追求給付水平的公平;二是追求服務(wù)可及性的公平。全民醫療保險制度本身不僅可有效降低健康不公平問(wèn)題的產(chǎn)生，極大提高公民利用醫療服務(wù)的可及性，又可以提高公民的疾病預防、維護健康的綜合素質(zhì)意識，改變傳統的生活方式與價(jià)值觀(guān)

　　念，培養文明、健康的生活方式，降低健康的危險因素，改變不文明的行為習慣，改善生活狀況;反過(guò)來(lái)，健康狀況的改善和公民綜合素質(zhì)的提高又會(huì )為經(jīng)濟發(fā)展與社會(huì )發(fā)展奠定社會(huì )基礎。

　　4.全民醫保保險對象。曾經(jīng)有學(xué)者設想，可以將人口劃分為具有共同特點(diǎn)的三個(gè)群體：一是學(xué)齡前兒童及處于不同受教育階段的在校學(xué)生(不含在職受教育者);二是城鎮居民(國家機關(guān)、企事業(yè)單位工作人員、靈活就業(yè)人員、城鎮未就業(yè)人員);三是農村居民[16]。

　　第一，在校學(xué)生和學(xué)齡前兒童。筆者認為，應該先考慮設立住院醫療保障制度。對于這部分人群，可采取家庭和政府分別繳費的方法。地方政府也應該本著(zhù)公平原則給予一定補貼。對城市尤其是農村貧困地區，貧困家庭的本項支出，則可考慮另由地方政府和中央政府采取財政補貼等措施予以解決。

　　第二，城鎮居民。中國現有的醫療保險制度已經(jīng)覆蓋大多數用人單位和勞動(dòng)者。實(shí)現城鎮居民醫療保障最大的難點(diǎn)是靈活就業(yè)人員、困難企業(yè)退休職工以及無(wú)工作單位、無(wú)固定收入的城鎮居民。這部分人群參保意愿強烈，但個(gè)人繳費能力有限�？上驳氖�，勞動(dòng)保障部已在2006年出臺了有關(guān)繼續推進(jìn)混合所有制和非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員及農民工參保的政策，并將困難企業(yè)和國有關(guān)閉、破產(chǎn)、改制企業(yè)的退休人員納入醫療保險。大多數省市在貫徹此項政策的同時(shí)，將醫保覆蓋面繼續擴大至更多社會(huì )群體，如靈活就業(yè)人員、農民工、困難企業(yè)退休人員以及低保戶(hù)、殘疾人等。對城鎮無(wú)繳費單位的老人和個(gè)人無(wú)支付能力的群體，則應由中央和地方財政另行安排資金。

　　第三，農村居民。2004年1月13日國務(wù)院辦公廳轉發(fā)衛生部等部門(mén)《關(guān)于進(jìn)一步做好新型農村合作醫療試點(diǎn)工作的指導意見(jiàn)》。從制度本身來(lái)看，它應該能夠減少農民自身負擔的醫療費用，提高他們抵御疾病風(fēng)險的能力。由于中國現階段各地區經(jīng)濟發(fā)展不平衡，經(jīng)濟發(fā)達地區、較發(fā)達地區和貧困地區之間的財政能力和人均可支配收入差距較大。有學(xué)者認為，可在現有模式的基礎上，按農村所處的發(fā)達地區、較發(fā)達地區和貧困地區，建立具有不同保障水平的、可逐漸發(fā)展至城鎮居民醫療保險的模式。這一做法的好處在于體現了公平性、差異性和可持續性，有利于實(shí)現城鄉醫療保險制度一體化。

　　5.全民醫保體系架構。在充分考慮到國情因素的情況下，筆者認為，盡快建立起“全民醫�！钡幕�本構架，即“醫療救助—基本醫療保障—大病醫療補助—補充醫療保險(商業(yè)醫療保險)”四個(gè)層次，盡管多層次的醫療保障體系內部結構參差不齊，社會(huì )不同群體之間的醫療保險待遇也有所差異，但卻可以在現有條件下，做到使每一個(gè)社會(huì )成員在發(fā)生疾病時(shí)有制度保障，尤其是身患重病時(shí)有所依靠。因此，建立和完善多層次的醫療保障體系是中國一定時(shí)期內醫療保障制度建設的最佳選擇。在“基本醫療保障”問(wèn)題上，應確立政府是醫保支出的主要的承擔方地位;而對于超出基本醫療保障范圍的項目與開(kāi)支，由參保人員自行承擔，或者通過(guò)補充醫療保險和商業(yè)保險解決，參保人員自愿選擇[16]。筆者認為，國家有關(guān)部門(mén)應該在總結、調研的基礎上，組織專(zhuān)家對“全民醫�！狈桨高M(jìn)行研究和論證，盡早出臺，加快實(shí)施。當“全民醫�！背晒�實(shí)施之日，“公平、正義、共享”的理念才可能真正意義地實(shí)現，這無(wú)疑將有利于盡快實(shí)現構建和諧社會(huì )的最終目標。

　　三、結論

　　全民醫療保險制度能夠有效地預防疾病，抵御疾病風(fēng)險，降低公民的疾病負擔，醫療保障制度能夠順利發(fā)揮社會(huì )穩定的“社會(huì )安全閥”重要作用，這對經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展作出巨大歷史貢獻。統籌城鄉衛生事業(yè)發(fā)展，建立全民醫療保險制度是政府職能轉變和創(chuàng )新社會(huì )管理模式，要確定衛生政策的“國策”地位和明確界定醫療服務(wù)在國家宏觀(guān)發(fā)展中的戰略地位，使全民醫療保險成為構建和諧社會(huì )和全民福利制度的基本途徑，最大化發(fā)揮政治智慧的作用[17]。

　　總之，我們的戰略目標就是：在全國范圍內統一制度安排，實(shí)現醫療保障的社會(huì )公平，滿(mǎn)足國民多樣化的基本醫療服務(wù)保障需求，向全國統一的國民健康保險制度發(fā)展，不斷提高保障程度，增加保障項目的多樣化，切實(shí)提高國民的健康水平，建立公平、普惠的國民健康保險制度[18]。

　　付曉光.泰國:人人受益的“30銖計劃”[J].世界知識，2006，(17).

　　黃樹(shù)則，林士笑.當代中國的衛生事業(yè)[M].北京:中國社會(huì )科學(xué)出版社，1986.

　　劉繼同.健康需要的基本特點(diǎn)與醫療衛生政策含義[J].中國衛生事業(yè)管理，2005，(2).

　　[10]劉繼同.構建和諧醫患關(guān)系:醫務(wù)社會(huì )工作的專(zhuān)業(yè)使命[J].中國醫院，2005，(9).

　　[11]衛生部統計信息中心.第三次國家衛生服務(wù)調查分析報告[M].北京:中國協(xié)和醫科大學(xué)出版社，2004.

　　[12]世界銀行.投資于健康[M].北京:國財政經(jīng)濟出版社，1993.

　　[13]夏友勝，王秋欣.全民醫保多頭管理已初露弊端[J].中國社區醫師，2008，(6).

　　[14]牛鐘順，張曉乙.加拿大醫療保險制度政策分析與改革取向[J].國外醫學(xué)，1999，(2).

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　　[17]世界銀行.為發(fā)展提供基礎設施[M].北京:中國財政經(jīng)濟出版社，1994.

　　[18]鄭功成.中國社會(huì )保障改革與發(fā)展戰略——理念、目標與行動(dòng)方案[M].北京:人民出版社，200

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