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保險公司盯上醫療保險大市場(chǎng)的有關(guān)信息
近日，國家有關(guān)部門(mén)再次強調今年底要實(shí)現90％以上的地市建立起城鎮職工基本醫療保險制度，這標志著(zhù)由政府和企業(yè)包攬的公費、勞保醫療制度將在年內終結，新醫保制度將實(shí)行由個(gè)人和企業(yè)共同負擔基本醫療費，并將確定起付線(xiàn)和封頂線(xiàn)。這樣，對于社保醫療無(wú)法保障的部分，人們都迫切需要通過(guò)商業(yè)醫療保險來(lái)彌補。為此，筆者走訪(fǎng)了一些承擔商業(yè)醫療保險的保險公司。
新制度引發(fā)大商機
平安保險某分公司契約部負責人認為，醫改將使每個(gè)人都成為商業(yè)醫療保險的潛在客戶(hù)。因為，實(shí)行新的社會(huì )醫療保障制度后，基本醫療費將由個(gè)人和單位共擔。根據新規定，門(mén)診醫療費用由個(gè)人承擔，社保醫療住院費用的起付線(xiàn)原則上控制在當地職工平均工資的10％左右，封頂線(xiàn)原則上在當地職工平均工資的4倍左右。這樣，對于封頂線(xiàn)以上和起付線(xiàn)以下的部分，越來(lái)越多的人都想通過(guò)購買(mǎi)醫療保險以減輕負擔。
近年醫藥費的持續上漲更強化了人們的保險意識。資料顯示，1998年以來(lái)，我國醫療費用每年以20％的速度遞增。1年中平均每人患病治療5次以上，有7％以上的人需要住院。人們擔心，如果不幸罹患重大疾病，治療費用遠遠超過(guò)支付限額，那就只有通過(guò)購買(mǎi)商業(yè)醫療保險來(lái)化解風(fēng)險。此外，對部分經(jīng)濟收入穩定的群體來(lái)說(shuō)，社會(huì )醫療保障僅能提供最基本的保障，高層次、特殊的醫療需求還需要商業(yè)醫療保險來(lái)解決。有關(guān)專(zhuān)家分析，高費用疾病保險和住院醫療保險將是城市居民最需要的醫療險險種。
再從保障范圍看，社會(huì )上還存在大量基本醫療保障沒(méi)有覆蓋的人群，像私營(yíng)企業(yè)員工、自由職業(yè)者、學(xué)生和農民，這些群體尤其渴望購買(mǎi)商業(yè)醫療保險。
最近，一項針對我國城市居民對各類(lèi)商業(yè)保險需求的調查報告顯示，我國有28.3％的城市居民把健康險作為首選險種，其比例已經(jīng)超過(guò)了養老保險、人身意外保險和人壽保險。業(yè)界人士笑言，醫療制度改革使保險公司趕上了好時(shí)機。
保險公司各顯神通
商機誘人，各商業(yè)保險公司躍躍欲試。今年以來(lái)，不少保險公司密切注視醫改的動(dòng)向，千方百計打聽(tīng)即將出臺的廣州市醫改方案的詳情，對照原有醫療險種的一些缺點(diǎn)，加快開(kāi)發(fā)出適合基本醫療制度改革需求的新險種。
4月，平安保險公司推出其與德國健康保險股份公司合作開(kāi)發(fā)出的健康保險新品種，以“保證續�！睘橘u(mài)點(diǎn)，一下子吸引了市民的關(guān)注。因為，在以往的大多數醫療險種中，被保險人一旦生病往院，保險公司在理賠后一般不再為其續保。而平安保險公司推出的“個(gè)人住院費用保險”和“個(gè)人住院安心保險”新險種，客戶(hù)只要連續投保滿(mǎn)3年，該公司將保證續保，不會(huì )因客戶(hù)健康因素而拒保、加費或增加其他附加條件。據了解，目前這兩款險種在一些已實(shí)行醫改的地區很暢銷(xiāo)，每月銷(xiāo)出數百份，不少家庭一家數口同時(shí)投保。
7月底，新華人壽保險公司推出“健樂(lè )增額終身重大疾病保險”分紅險，這一新險種的最大特色在于不僅提供11種重大疾病保障，還讓保戶(hù)參與公司紅利分配，且紅利分配采用增加保額的方式，即將客戶(hù)可獲得的紅利直接轉化為保額。這樣設計的好處在于，可使客戶(hù)的保額隨著(zhù)投保時(shí)間的推移實(shí)現數倍甚至數十倍的累積，在目前醫療費用日益增加的情況下，可使客戶(hù)的健康保障不會(huì )因此而削弱。這一險種甫推出，立即成為市場(chǎng)的亮點(diǎn)。
結合醫改方案，推出補充高額醫療費用的團體醫療保險更成為保險公司的攻略重點(diǎn)。泰康人壽精心設計出為醫改度身訂造的“高額無(wú)憂(yōu)”系列團體醫療險種，其最大的特點(diǎn)在于，專(zhuān)門(mén)承保社會(huì )醫療保障“封頂線(xiàn)”以上的醫療費用風(fēng)險。對于已參加社會(huì )醫療保險的團體，其設計的起付線(xiàn)剛好是基本醫療制度劃定的封頂線(xiàn)；對未納入醫改的團體，則設計可靈活約定的起付線(xiàn)，由投保戶(hù)根據實(shí)際情況與保險公司進(jìn)行商定。此外，針對新醫保制度個(gè)人門(mén)診要由個(gè)人負擔的新規定，這一險種還特別設計了門(mén)診醫療保險金。有關(guān)專(zhuān)家預測，這一系列險種將有強大的市場(chǎng)沖擊力。
既是“蛋糕”又是“玫瑰”
面對各保險公司新增保單和保額都呈持續增長(cháng)的趨勢，業(yè)界人士指出，醫療保險既是塊誘人的“蛋糕”，又是一枝帶刺的“玫瑰”。
在經(jīng)營(yíng)醫療險方面積累了多年經(jīng)驗的中保人壽公司指出，醫療保險是世界公認的高風(fēng)險險種，經(jīng)營(yíng)醫療保險存在不少風(fēng)險：其一是保險機構缺乏醫學(xué)專(zhuān)業(yè)人才，在處理承保核賠處于不利地位；其二，在一些管理不規范的醫療機構，一些醫師得知醫藥費由保險公司承擔時(shí)，往往會(huì )放開(kāi)手腳開(kāi)藥，有時(shí)甚至出現病人和醫院聯(lián)合起來(lái)對付保險公司的事；加之城市居民長(cháng)期形成的“看病靠政府，報銷(xiāo)找單位”的觀(guān)念，要求醫生多開(kāi)藥，甚至一人買(mǎi)保險，全家吃藥，導致醫療費用增長(cháng)過(guò)快。傳統勞保醫療制度遇到的難題，同樣成為商業(yè)保險公司的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險之一。
除了商業(yè)風(fēng)險，醫療保險還要承擔一定的道德風(fēng)險。平安保險某客服部反映，曾有客戶(hù)在投保時(shí)故意隱瞞病史，而一些突發(fā)性疾病如心臟病等，客戶(hù)投保時(shí)不知道，一旦發(fā)病，保險公司因證據不足無(wú)法拒賠。泰康人壽公司也表示，該公司多年來(lái)基本上都是以盈補虧實(shí)現總體的微利經(jīng)營(yíng)的。
保險公司希望雙贏(yíng)
為了控制風(fēng)險，不少商業(yè)保險公司都在險種設計、投保和賠付等方面費盡心思。有的實(shí)行“嚴進(jìn)寬出”，嚴格把住客戶(hù)投保關(guān)；有的實(shí)行定點(diǎn)醫院制度，與管理規范、收費合理的醫院長(cháng)期合作，嚴格控制醫療費用支出。
不過(guò)，這樣一來(lái)，大多數有意投保的百姓又反映，目前大多數商業(yè)醫療險種在投保、賠付等方面限制太多，大部分險種僅賠付住院及手術(shù)費用，或者保險范圍多限于幾種重大疾病，功能大同小異，產(chǎn)品缺乏分類(lèi)，不能滿(mǎn)足市民不同消費層次、不同經(jīng)濟能力的多層次需求。
看來(lái)，商業(yè)醫療保險全面興旺有待各方面條件的成熟，特別有待于醫療藥品管理體制改革的完善和配套。而對保險公司而言，如何在風(fēng)險控制和方便市民投保兩方面求得平衡，是爭奪醫療險這塊大“蛋糕”的關(guān)鍵，保險公司必須發(fā)揮各自的優(yōu)勢，在不斷開(kāi)發(fā)新險種、提高專(zhuān)業(yè)服務(wù)水平方面展開(kāi)激烈競爭。事實(shí)上，一些保險公司已作出了積極的嘗試。
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