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醫院委托書(shū)

時(shí)間:2023-01-18 13:12:27 委托書(shū) 我要投稿

醫院委托書(shū)通用15篇

  被委托人如果沒(méi)有做出違背國家法律的任何權益,委托人無(wú)有權終止委托協(xié)議。在充滿(mǎn)活力,日益開(kāi)放的今天,很多事情都會(huì )用到委托書(shū)相信許多人會(huì )覺(jué)得委托書(shū)很難寫(xiě)吧,下面是小編幫大家整理的醫院委托書(shū),歡迎閱讀與收藏。

醫院委托書(shū)通用15篇

醫院委托書(shū)1

  姓名:xxx

  性別:xxx

  年齡:xxx

  住院號:xxx

  委托人(患者本人):xxx

  性別:xxx

  年齡:xxxx

  有效證件號碼:xxxxxxxxxx

  住址:xxxxxxxxxxxxxxx

  被委托人:xxx

  性別:xxx

  年齡:xxx

  聯(lián)系電話(huà):xxxxxxxxxxxxxx

  有效證件號碼:xxxxxxxxxxx

  住址:xxxxxxxxxxxxxxxx

  與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

  本人于xxx年xxx月xxx日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū),本人鄭重委托由xxx作為我的'代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,并履行相應的簽字手續,全權代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

  受委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔。

  患者簽名:xxx(或手印)

  xxx年xxx月xxx日xxx時(shí)xxx分

  受托人簽名:xxx(或手印)

  xxx年xxx月xxx日xxx時(shí)xxx分

  醫師簽名:xxxx

  談話(huà)地點(diǎn):xxx年xxx月xxx日xxx時(shí)xxx分

醫院委托書(shū)2

  委托人(患者本人):x性別x年齡

  有效證件號碼:住址:

  受托人:x性別x年齡x聯(lián)系電話(huà):

  有效證件號碼:住址:x與患者關(guān)系:x□配偶x□子女x□父母□其他近親屬x□同事x□朋友x□

  其他

  本人于x年x月x日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告

  知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū),本人鄭重委托由x作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,并履行相應的簽字手續,

  全權代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的.簽字。

  委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔。

  患者簽名:x(手。﹛年x月x日

  受托人簽名:x(手。┠陎月x日

醫院委托書(shū)3

  患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號___________ 依據有關(guān)法律規定,我委托 作為我的代理人,在我本次住院期間,代理我行使醫療知情同意選擇決定權。

  委托人(患者本人): 性別年齡

  有效證件號碼:住址: 受托人:性別年齡 聯(lián)系電話(huà): 有效證件號碼:住址: 與患者關(guān)系:□配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友

  受托人權限為:代為了解患者本人病情、醫療措施、醫療風(fēng)險;代為行使醫療知情同意選擇決定權利,并履行相應的簽字手續,其中包括以下情形:

  □ 對患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí);

  □ 病情出現變化需要搶救時(shí);

  □ 搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結扎重要血管時(shí);

  □ 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的特殊檢查時(shí);

  □ 屬于公費醫療、大病統籌社會(huì )醫療保險,新型農村合作醫療等不同險種的患者,為診治疾病超出規定報銷(xiāo)范圍而使用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí);

  □ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗性治療時(shí);

  □ 需要植入人工器官、其他醫用生物材料時(shí);

  □ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的`診治藥物及診療措施時(shí)。

  □ 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況:_____________________。

  患者簽字:___________

  簽字時(shí)間:年月日____時(shí)____分

  簽字地點(diǎn):

醫院委托書(shū)4

  請仔細閱讀本頁(yè)反面說(shuō)明后填寫(xiě),并帶齊所需要證件、證明辦理審批手續。

  復印病歷資料委托書(shū)

  榕江縣中醫院:

  現全權委托 (系我的 )前來(lái)貴院復印本人住院期間的病歷資料,住院號 ,請予辦理,由此導致的.所有后果均由我本人負責。

  委 托 人 簽 名:

  委托人身份證號:

醫院委托書(shū)5

  1.委托書(shū)

  2.茲因患者XXX因X工作關(guān)系 X重病 X路途遙遠X出 國

  3.確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷資料申請,特委托:XXX代為向貴院申辦,申辦資料項目范圍為:

  4.以供----之用。

  5.此 致醫院

  6.委托人: (簽章)身份證號:

  7.戶(hù)籍地:

  8.受委托人:身份證號:

  9.戶(hù)籍地:

  10.電 話(huà):(1)(2)

  11.年月 日

  12.委托人證件影印本受托人證件影印本

  13.法律委托書(shū)

  14.委托人:

  15.受托人:

  16.現委托受托人在我與————因————糾紛一案中,作為訴訟代理人參加訴訟。

  17.代理權限為:(代為陳述事實(shí),參加辯論,代為承認、放棄或者變更訴訟請求,進(jìn)行調解與和解,提起反訴或者上訴)

  二、董事會(huì )授權委托書(shū)

  公司名稱(chēng)股份有限公司董事會(huì ):

  本人作為委托人,茲委托 (公司名稱(chēng)公司董事)代表本人出席定于××年××月××日召開(kāi)的第××屆董事會(huì )第××次會(huì )議,并授權其表決本次董事會(huì )的.相關(guān)議案。

  特此委托

  委托人:

  二○××年××月××日

醫院委托書(shū)6

  現委托為的`代理人,在委托人的授權范圍內實(shí)現委托人債權,依法向債務(wù)人(身份證號碼:)催討其于xxx年xxx月xxx日向委托人所借的借款(包括借款本金及利息合計元),要求其向債權人履行債務(wù)。委托期限為自委托書(shū)簽訂之日至債權索回之日。

  委托人:xx

  xxx年xxx月xxx日

醫院委托書(shū)7

  _____________(招標方名稱(chēng)):

  _____________(投標方全稱(chēng))法人代表授權__________________________為本公司的合法代理人,參加貴方組織的.項目(招標文件編號:__________________________)的招標活動(dòng),全權代表本公司處理招標活動(dòng)中的一切事宜和簽署一切文件。被授權人無(wú)轉委托權。特此委托。

  法人代表簽字:__________________________(法人公章)

  投標方名稱(chēng)(公章):__________________________

  日期:年月日

  附:投標方代表姓名:__________________________(印刷體、簽字)

  職務(wù):__________________________

  身份證號碼:__________________________

  詳細通訊地址:__________________________

  郵政編碼:__________________________

  傳真:__________________________

  電話(huà):__________________________

醫院委托書(shū)8

  根據《中華人民共和國侵權責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況,不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的,經(jīng)醫療機構負責人或者授權的負責人批準,可以立即實(shí)施相應的`醫療措施“、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》第十條“……為搶救患者,在法定代理人或被授權人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下,可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字“等法律法規規定,特簽訂授權委托書(shū)如下:

  委托人:xxx;性別:女;民族:漢族職務(wù):醫院院長(cháng),法定代表人

  受托人:1、業(yè)務(wù)副院長(cháng)、醫務(wù)科干部

  2、醫院總值班

  授權事項:

  在搶救生命垂;颊叩染o急情況下,如不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的,由受托人執行醫療機構負責人對該患者立即實(shí)施相應醫療措施的批準權。

  授權期限:長(cháng)期。

  委托人:

  20xx年x月x日

醫院委托書(shū)9

  茲委托×××(姓名、性別、年齡、職務(wù))代表本企業(yè)為×××(項目名稱(chēng))的代理人,其權限如下:

  ×××(具體說(shuō)明代理的事項和內容,包括談判權、簽訂合同權、代為承認或者放棄一定權利權等)

  法定代表人:×××

  ×年×月×日

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  2.說(shuō)明

  法定代表人授權委托書(shū)是企業(yè)法人委托他人代為某種法律行為的法律文書(shū)。法定代表人因事不能親自為某種行為時(shí),可以通過(guò)授權委托方式,指派他人去辦理。這時(shí),就需要制作法定代表人授權委托書(shū),被委托人在授權的范圍進(jìn)行活動(dòng),對委托人直接產(chǎn)生法律效力。

  填寫(xiě)法定代表人授權委托應當注意的事項有:必須寫(xiě)明被委托人的'姓名、性別、年齡、職務(wù)等基本情況。寫(xiě)明授權的范圍,不能簡(jiǎn)單寫(xiě)“全權委托”,而應當逐項寫(xiě)明授權的內容。如委托代理訴訟,就應寫(xiě)明在訴訟過(guò)程中委托代理人的權限,有無(wú)放棄、承認訴訟請求的權利,有無(wú)反訴權,有無(wú)和解權等。如果未寫(xiě)明,則認為不具備這些具體權利,只有訴訟代理權。如果是簽訂合同,則應當明確在什么條件下、什么范圍內簽訂的合同是有效的,超過(guò)這個(gè)范圍就是無(wú)效的。

醫院委托書(shū)10

  委托書(shū)

  茲患者___________因______________________確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷復印資料申請,特委托___________代為向貴院申辦。

  此致醫院

  受托人:身份證號:電話(huà):

  委托人:身份證號:電話(huà):

  年 月 日

醫院委托書(shū)11

  患者姓名:

  性別:

  年齡:

  病歷號:

  委托人(患者本人):

  年齡

  受托人:

  年齡

  聯(lián)系電話(huà):

  與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

  本人于xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū),本人鄭重委托由作為我的代理人,代為行使住院期間的'知情同意權利,并履行相應的簽字手續,全權代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

  委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔。

  患者簽名:

  (手印)xx年xx月xx日

  受托人簽名:

  (手印)xx年xx月xx日

醫院委托書(shū)12

  患者姓名: ;性別: ;年齡: ;病歷號:

  委托人(患者本人):年齡

  受托人:年齡聯(lián)系電話(huà):與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬

  □同事□朋友□其他

  本人于xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū),本人鄭重委托由作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,并履行相應的簽字手續,全權代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的`簽字。

  委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔。

  患者簽名:(手。﹛年x月x日

  受托人簽名:(手。﹛年x月x日

醫院委托書(shū)13

  茲患者xxx因xxxxxxxxx確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷復印資料申請,特委托xxx代為向貴院申辦。

  此致醫院

  受托人:xxx

  身份證號:xxxxxxxxxxx

  電話(huà):xxxxxxxxxxxxxx

  委托人:xxx

  身份證號:xxxxxxxxxxx

  電話(huà):xxxxxxxxxxxxxx

  20xx年xx月xx日

醫院委托書(shū)14

  茲因患者因工作關(guān)系重病路途遙遠出國。

  確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷資料申請,特委托:代為向貴院申辦,申辦資料項目范圍為:

  以供之用。

  此致醫院

  委托人:(簽章)身份證號:

  戶(hù)籍地:

  受委托人:身份證號:

  戶(hù)籍地:

  電話(huà):

  年月日

  委托人證件影印本

  受托人證件影印本

醫院委托書(shū)15

  客戶(hù)(患者): 性別和年齡

  有效IDNo。: 地址:

  受托人: 性別、年齡、電話(huà):

  有效IDNo.: 地址: 與患者關(guān)系: □配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□

  我因生病住院了。在我住院期間,我報告了我的病情

  以及所有診療過(guò)程中需要簽署的知情同意書(shū),我鄭重委托我的.代理人在住院期間行使知情同意權,并履行相應的簽署手續。

  全權代表的簽名應視為我的簽名。

  委托人在同意書(shū)上簽字后的后果由患者本人承擔。

  患者簽名: (手印) 年 月 日

  受托人簽名: (手印) 年 月 日

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