醫院委托書(shū)
被委托人如果做出違背國家法律的任何權益，委托人有權終止委托協(xié)議。在社會(huì )一步步向前發(fā)展的今天，委托書(shū)應用范圍愈來(lái)愈廣泛，來(lái)參考自己需要的委托書(shū)吧！以下是小編整理的醫院委托書(shū)，希望能夠幫助到大家。
醫院委托書(shū)1
姓名：xxx性別：_____年齡：_____住院號：_____
委托人（患者本人）：xxx性別：_____年齡：_____
有效證件號碼：_______________
住址：_______________
委托人：xxx性別：_____年齡：_____聯(lián)系電話(huà)：_______________
有效證件號碼：____________________
住址：____________________
與患者的關(guān)系：□配偶□子女□父母□朋友
□其它近親屬□同事□其他
本人于xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的.簽字。
受委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：_______________（或手�。﹛x年xx月xx日x時(shí)x分
受托人簽名：xxx（或手�。﹛x年xx月xx日x時(shí)x分
醫師簽名：xxx
談話(huà)地點(diǎn)：xx年xx月xx日x時(shí)x分
醫院委托書(shū)2
委托人（患者本人）：XXXXX
性別：XXXX
年齡：XXX
有效證件號碼：XXXX
住址：XXXXX
受托人：XXXX
性別XXX
年齡XXX
聯(lián)系電話(huà)：XXXX
有效證件號碼：XXXX
住址：XXX
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于XXXX年X月X日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的`簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：XXX（手�。�
XXXX年X月X日
受托人簽名：XXXX（手�。�
XXXX年X月X日
醫院委托書(shū)3
委托書(shū)
茲患者___________因______________________確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷復印資料申請，特委托___________代為向貴院申辦。
此致醫院
受托人：身份證號：電話(huà)：
委托人：身份證號：電話(huà)：
年 月 日
醫院委托書(shū)4
患者姓名：_______；性別：____；年齡：____；病歷號：_________
委托人（患者本人）：______
患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于______年_____月_____日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的`一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽手續，全權代表本人簽，被委托人的簽視同本人的簽。
委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：（手�。�
_____年_____月_____日
受托人簽名：（手�。�
____年_____月_____日
醫院委托書(shū)5
姓名：_____性別：______________________________________
委托人(患者本人)：___________________________
有效證件號：_______________________________
地址：________________________________________
受托人：____性別：____年齡：______________
聯(lián)系電話(huà)：_______________________________
有效證件號：______________________________________
地址：________________________________________
與病人的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他
我在_________________________________________________________________________
受委托人簽署同意書(shū)后的后果，由患者本人承擔。
病人簽名：______________________________________________________
受托人簽名：___________________________________________________
醫生簽名：__________
談話(huà)地點(diǎn)：_______________________________________________
醫院委托書(shū)6
患者姓名：______；性別：______；年齡：______；病歷號：_____
委托人（患者本人）：____________性別：______年齡：________
有效證件號碼：_______________住址：______
受托人：_____________________性別：______年齡：_________
聯(lián)系電話(huà)：___________________
有效證件號碼：_______________住址：_____________________
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要____________，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的'簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：_________（手�。_____年______月______日
受托人簽名：_______（手�。_____年______月______日
醫院委托書(shū)7
根據《中華人民共和國侵權責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實(shí)施相應的醫療措施”、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權人無(wú)法及時(shí)簽字的'情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字”等法律法規規定，特簽訂授權委托書(shū)如下：
委托人：xxx ;
性別：女;
民族：漢族
職務(wù)：醫院院長(cháng)，法定代表人
受托人：
1、業(yè)務(wù)副院長(cháng)、醫務(wù)科干部
2、醫院總值班
授權事項：
在搶救生命垂�；颊叩染o急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，由受托人執行醫療機構負責人對該患者立即實(shí)施相應醫療措施的批準權。
授權期限：長(cháng)期。
委托人：
____年____月____日
醫院委托書(shū)8
患者姓名：
性別：
年齡：
病歷號：
委托人(患者本人)：
年齡
受托人：
年齡
聯(lián)系電話(huà)：
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由 作為我的`代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：
(手印) 年 月 日
受托人簽名：
(手印) 年 月 日
醫院委托書(shū)9
XXX藥業(yè)有限公司：
現委托我院，身份證號：xx，作為負責我院在貴公司的網(wǎng)上藥品采購等相關(guān)工作。
有效期：20xx年xx月xx日起至xx年xx月xx日止。
法人身份證復印件代理人身份證復印件
企業(yè)簽章：
法人簽章：
簽發(fā)日期：20xx年xx月xx日
醫院委托書(shū)10
因病人因__________________________________________________
此致醫院
注冊地點(diǎn)：__________________________
我承認代理人在其權限范圍內簽署的所有相關(guān)文件，由此產(chǎn)生的法律權利義務(wù)由委托人享有和承擔。
受托人：____________________________________________
注冊地點(diǎn)：________________________________________
電話(huà):______________________________________________
___________________________________
醫院委托書(shū)11
委托人(患者本人)：性別年齡
有效證件號碼：住址：
受托人：性別年齡聯(lián)系電話(huà)：
有效證件號碼：住址：
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的.一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：(手印)
20xx年xx月xx日
受托人簽名：(手印)
20xx年xx月xx日
醫院委托書(shū)12
科室：XXX
床號：XXX
住院號：XXX
患者姓名：XX
性別：XXX
年齡：XX歲
因來(lái)醫院診治，根據我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的.建議。住院期間我委托負責我的一切醫療事宜及相關(guān)事宜，授權范圍如下：
1、如實(shí)向醫院提供有關(guān)我病情的全部真實(shí)資料，接受院方的詢(xún)問(wèn)和回答問(wèn)題，協(xié)助配合診療，接受醫方詢(xún)問(wèn)，簽署相關(guān)文件。
2、代我了解病情，并在我本人無(wú)法單獨決定時(shí)全權代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時(shí)，由患者法定代理人代為履行其法律權力與義務(wù)。
4、患方監護人或者代理人應定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術(shù)方案，同意或拒絕搶救或手術(shù)過(guò)程中各項醫療措施，并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。代理人在授權范圍內所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫療風(fēng)險等后果，由我本人和代理人承擔，與醫院無(wú)關(guān)。
同時(shí)，我和我的委托人承諾如下：
住院期間，患者擅自離開(kāi)病區發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開(kāi)醫院導致住院期間費用不能報銷(xiāo)等后果時(shí)，由患方自行承擔責任。
本委托授權書(shū)兼承諾書(shū)在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫院的情況下，自愿作出上述承諾。
患者簽名（手�。篨XXX
身份證號：XXXX
住址：XXXX
聯(lián)系電話(huà)：XXXXX
簽具日期：XXXX年X月X日X時(shí)X分
代理人簽名（手�。篨XXX
身份證號：XXX
住址：XXXX
聯(lián)系電話(huà)：XXX
與患者關(guān)系：XXXXXX
簽具日期：XXXX年X月X日X時(shí)X分
醫院委托書(shū)13
患者姓名： ；性別： ；年齡： ；病歷號：
委托人（患者本人）：年齡
受托人：年齡聯(lián)系電話(huà)：與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬
□同事□朋友□其他
本人于xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的`一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：（手�。﹛年xx月xx日
受托人簽名：（手�。﹛年xx月xx日
醫院委托書(shū)14
茲患者XXXXX因XXXXXX確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷復印資料申請，特委托XXXXX代為向貴院申辦。
此致醫院
受托人：XXXX
身份證號：XXXX
電話(huà)：XXX
委托人：XXX
身份證號：XXXX
電話(huà)：XXXXXXX
XXXX年X月X日
醫院委托書(shū)15
患者姓名：xxx；性別：xxx；年齡：xxx；病歷號：xxx
委托人（患者本人）：xxxxxx性別：xxx年齡：xxxx
有效證件號碼：xxxxxxxx住址：xxx
受托人：xxxxxxxxxxx性別：xxx年齡：xxxxx
聯(lián)系電話(huà)：xxxxxxxxxx
有效證件號碼：xxxxxxxx住址：xxxxxxxxxxx
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于xxx年xxx月xxx日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要xxxxxx，本人鄭重委托由xxx作為我的代理人，代為行使住院期間的'知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：xxxxx（手�。﹛xx年xxx月xxx日
受托人簽名：xxxx（手�。﹛xx年xxx月xxx日
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