標準醫院授權委托書(shū)

　　【標準醫院授權委托書(shū)】

　　根據《中華人民共和國侵權責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫療機構負責人或者授權的`負責人批準，可以立即實(shí)施相應的醫療措施”、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》第十條“……為搶救患者，在法定代理人或被授權人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字”等法律法規規定，特簽訂授權委托書(shū)如下：

　　委托人：XXX ;性別： 女 ;民族： 漢族 職務(wù)： 醫院院長(cháng)，法定代表人

　　受托人：1、業(yè)務(wù)副院長(cháng)、醫務(wù)科干部

　　2、醫院總值班

　　授權事項：

　　在搶救生命垂�；颊叩染o急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，由受托人執行醫療機構負責人對該患者立即實(shí)施相應醫療措施的批準權。

　　授權期限：長(cháng)期。

　　委托人： 年 月 日

　　附:受托人名單：

　　XXX、XXX、XXX、XXX

　　【醫院授權委托書(shū)】

　　委托人(患者本人)： 性別 年齡

　　有效證件號碼： 住址：

　　受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話(huà)：

　　有效證件號碼： 住址：

　　與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他

　　本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名： (手印) 年 月 日

　　受托人簽名： (手印) 年 月 日

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