新型農村合作醫療制度實(shí)施細則
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一、適用范圍
《實(shí)施細則》適用于依蘭縣轄區內從事新型農村合作醫療工作及與新型農村合作醫療工作有關(guān)的單位、個(gè)人和具有農業(yè)戶(hù)口的居民。
二、資金籌集與分配
(一)資金籌集。2016年我縣新農合人均籌資預計達到560元，其中：參合農民個(gè)人繳費150元，預計各級政府補助標準達到410元，其中：中央財政補助234元，省級財政補助138元，縣級財政補助38元。嚴禁將2015年參合農民家庭帳戶(hù)結余資金轉結或變相轉為2016年參合農民繳費金額。
(二)基金分配。2016年依蘭縣新農合補償模式為：門(mén)診基金(家庭帳戶(hù)、門(mén)診統籌和一般診療費)+住院統籌基金(包括大病保險保費)+風(fēng)險基金�；鸱峙浞绞綖椋簭娜司I資額中安排80元設立家庭帳戶(hù)，安排20元設立門(mén)診統籌帳戶(hù)，用于參合農民患小病門(mén)診治療補償，安排10元用于一般診療費補償;從籌資標準中安排20元/年/人，為參合農民購買(mǎi)大病保險;安排430元設立住院統籌基金帳戶(hù)，用于參合農民住院(含門(mén)診靜點(diǎn)、門(mén)診特殊大病和慢性病門(mén)診補償等)治療補償。
三、受益周期
(一)受益周期為2016年1月1日至12月31日。12月31日前為下年度繳費期限，在繳費期限內不主動(dòng)繳費或超過(guò)繳費期限的視為自動(dòng)放棄新型農村合作醫療受益保障待遇。
(二)參合農民按規定繳納了參合費，領(lǐng)取了《新型農村合作醫療證》，即可從每年1月1日起享受由新型農村合作醫療保障基金按標準支付的門(mén)診醫藥費和住院醫藥費。
四、基本醫療補償標準
(一)普通門(mén)診
1. 門(mén)診家庭帳戶(hù)
參合農民在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就醫發(fā)生的醫藥費，可從門(mén)診家庭帳戶(hù)資金中報銷(xiāo)，無(wú)余額后再享受門(mén)診統籌資金補償。
2. 門(mén)診統籌補償
�、叛a償比例：門(mén)診統籌補償無(wú)起付線(xiàn),鄉、村級定點(diǎn)醫療機構報銷(xiāo)比例為90%。
�、蒲a償封頂線(xiàn)：全年按戶(hù)設定家庭門(mén)診統籌補償封頂線(xiàn)，2016年家庭門(mén)診統籌補償封頂線(xiàn)計算方式為家庭參合人數×20元，家庭成員門(mén)診統籌補償額累加達到封頂線(xiàn)后，不再享受當年門(mén)診統籌補償政策。
3. 門(mén)診家庭賬戶(hù)和統籌資金由參合農村居民家庭成員共同使用，可在鄉、村兩級醫療機構門(mén)診就醫使用，且不限制報銷(xiāo)類(lèi)別，如輔助檢查、化驗、門(mén)診手術(shù)、門(mén)診觀(guān)察床等項目。門(mén)診統籌資金不滾存，不可抵頂下一年度個(gè)人參合費用。
(二)鄉鎮醫院門(mén)診
在鄉鎮醫院門(mén)診靜點(diǎn)治療，無(wú)起付線(xiàn)，報銷(xiāo)比例為70%，封頂線(xiàn)800元。
(三)門(mén)診慢性病門(mén)診補償和特殊大病補償
門(mén)診慢性病補償標準：起付線(xiàn)500元，報銷(xiāo)比例為65%，封頂線(xiàn)為8000元。參合農民患活動(dòng)性肺結核病，實(shí)行“零”起付線(xiàn),按90%比例報銷(xiāo)，每人每年報銷(xiāo)補償封頂線(xiàn)為10000元。門(mén)診特殊大病補償：起付線(xiàn)500元，報銷(xiāo)比例為65%，治療門(mén)診醫藥費報銷(xiāo)補償封頂線(xiàn)為50000元。非定點(diǎn)醫療機構腎功能衰竭透析門(mén)診治療報銷(xiāo)比例為70%。(門(mén)診慢性病病種和門(mén)診特殊大病補償病種見(jiàn)附件1)
(四)住院補償
1. 鄉鎮衛生院：起付線(xiàn)100元，報銷(xiāo)比例為90%。
2. 縣級定點(diǎn)醫療機構：起付線(xiàn)500元，報銷(xiāo)比例為70%。
3.省、市級定點(diǎn)醫療機構：起付線(xiàn)1000元，報銷(xiāo)比例為45%。定點(diǎn)醫療機構如未簽訂《定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議書(shū)》按25%報銷(xiāo)。
4.年度內個(gè)人累計報銷(xiāo)最高封頂線(xiàn)為180000元。
(五)分級診療補償
在嚴格執行分級診療、雙向轉診的前提下，對縣級、鄉級定點(diǎn)醫療機構實(shí)施醫療總費用最高限價(jià)管理，具體補償規定見(jiàn)《關(guān)于新農合縣和鄉鎮二級定點(diǎn)醫療機構實(shí)施醫療總費用最高限價(jià)管理(試行)的通知》(依衛字[2015]174號)。
(六)優(yōu)惠待遇
1. 患慢性腎功能衰竭實(shí)施門(mén)診血液、腹膜透析的，在救治定點(diǎn)醫療機構治療的血液透析患者每次費用在400元以?xún)�，腹膜透析每次費用在150元以?xún)�，報銷(xiāo)比例為100%。其它參照《關(guān)于做好新農合終末期腎病患者門(mén)診透析治療保障工作的通知》(哈衛發(fā)[2013]40號)規定執行，封頂線(xiàn)為60000元。
2. 繼續實(shí)施農村孕產(chǎn)婦住院正常分娩免費助產(chǎn)服務(wù)項目，限定額度為1200元，其中新農合補償最高限額為900元。計劃性剖宮產(chǎn)住院行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)實(shí)施單病種費用補助為1200元。
3. 衛生計生部門(mén)確認的失獨家庭成員，及民政、殘聯(lián)部門(mén)資助參加新農合的最低生活保障對象、五保戶(hù)、重點(diǎn)優(yōu)撫對象、重度殘疾人等特困人員，持有效證明，如《扶助證》、《低保證》、《殘疾證》等，在轄區內定點(diǎn)醫療機構住院醫藥費用不設起付線(xiàn)，報銷(xiāo)比例提高5%;對具有兩種以上特困人員證明的，只享受一種優(yōu)惠。
4. 雙向轉診補償對雙向轉診下轉患者進(jìn)行康復、恢復性住院治療的醫藥費用，取消起付線(xiàn);上轉患者不取消起付線(xiàn)。下轉患者需嚴格審核下轉證明等相關(guān)材料。
5. 中醫藥補償 在全縣轄區內定點(diǎn)醫療機構實(shí)行中醫藥門(mén)診補償,補償范圍為門(mén)診中藥飲片費用及傳統中醫針灸、按摩、拔火罐治療費用，在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診治療實(shí)行“零”起付線(xiàn)，按65%比例報銷(xiāo)，封頂線(xiàn)為每人每年1200元。住院使用中藥飲片報銷(xiāo)比例提高5%。
6. 繼續實(shí)施22種重大疾病保障政策 具體實(shí)施參照《關(guān)于下發(fā)黑龍江省2013年新農合重特大疾病保障方案的通知》(黑衛農發(fā)[2013]168號)及《關(guān)于實(shí)施新農合部分重特大疾病門(mén)診管理的通知》(黑衛指導發(fā)[2015]145號)文件相關(guān)規定執行。(22種重特大疾病病種見(jiàn)附件2)
7. 惡性腫瘤放化療住院治療報銷(xiāo)比例為55%，腎功能衰竭透析住院治療報銷(xiāo)比例均為70%。
(七)參合農民因病情需要，經(jīng)省級定點(diǎn)醫療機構簽署轉診證明轉至省外就醫的，發(fā)生的住院醫藥費用按省級定點(diǎn)醫療機構補償比例報銷(xiāo)。外出打工、探親或者異地長(cháng)期居住的參合農民，在當地新農合定點(diǎn)醫療機構住院發(fā)生的醫藥費用，參照同級定點(diǎn)醫療機構補償比例報銷(xiāo)。
(八)參合農民未經(jīng)轉診(或未辦理轉診手續)到縣域外及省、市級定點(diǎn)醫療機構就醫(急診除外)，發(fā)生的醫藥費用，實(shí)行起付線(xiàn)1000元，報銷(xiāo)比例為25%;未經(jīng)轉診(或未辦理轉診手續)到省外醫療機構就醫，發(fā)生的醫藥費用，實(shí)行起付線(xiàn)1000元，報銷(xiāo)比例為10%。
(九)一般診療費 在實(shí)施基本藥物制度的鄉村兩級定點(diǎn)醫療機構，將一般診療費通過(guò)基本藥物實(shí)施、診療人次等績(jì)效考核，以門(mén)診總額付費方式撥付。(具體實(shí)施參照《依蘭縣新農合展一般診療費補償實(shí)施方案的通知》(依農合辦發(fā)[2012]4號)文件規定執行)
(十)縣合作醫療管理辦公室有權對轄區內各定點(diǎn)醫療機構所使用的藥品因使用不合理而提出質(zhì)疑，并有權停止對該藥品的報銷(xiāo)。
五、大病保險待遇 根據我市《關(guān)于開(kāi)展新農合大病保險工作實(shí)施方案》(哈衛聯(lián)發(fā)[2015]13號)的統一規定，累計起付線(xiàn)為1.2萬(wàn)元，年度內只扣除一次;合規醫療費用報銷(xiāo)比例為50%，年度封頂線(xiàn)為30萬(wàn)元。
六、具體補償規定
(一)門(mén)診用藥補償參合農民在鄉(鎮)和村級門(mén)診統籌定點(diǎn)醫療機構就醫，全部使用《國家基本藥物目錄》(2009年版基層部分)，使用《國家基本藥物目錄》外藥品一律不予報銷(xiāo)。
(二)住院用藥補償
1.參合農村居民住院、慢性病和五種門(mén)診特殊大病，使用《國家基本藥物目錄》，并按規定的補償比例予以報銷(xiāo)。確因病情需要，使用《黑龍江省新型農村合作醫療用藥目錄》(試行)內藥品，但不是《國家基本藥物》中的藥品下浮5%。
2.縣級以上定點(diǎn)醫療機構使用《國家基本藥物目錄》和《黑龍江省新型農村合作醫療用藥目錄》(試行)外的藥品，新農合一律不予報銷(xiāo);鄉鎮定點(diǎn)醫療機構使用非基本藥物不得超過(guò)藥品總額的30%，否則不予報銷(xiāo)。
3.參合農民在定點(diǎn)醫療機構住院治療，自付藥品不能超過(guò)10%，一經(jīng)發(fā)現縣合管辦有權對其處罰。
(三)醫療服務(wù)醫療服務(wù)收費項目和價(jià)格標準按照省、縣物價(jià)部門(mén)現行政策執行，對價(jià)格較高的診療，其報銷(xiāo)比例可適當下調后計入可補償范圍。
(四)醫用材料補償納入補償范圍內的醫用耗材，采取低價(jià)高率、高價(jià)低率的差別差率的補償方式計入可補償范圍后，再按照規定的醫療機構報銷(xiāo)比例補償。
醫用耗材售價(jià)在1000元以?xún)劝?0%比例報銷(xiāo);醫用耗材售價(jià)在1000-2000元按70%比例報銷(xiāo);醫用耗材售價(jià)在2000-5000元按60%比例報銷(xiāo);醫用耗材售價(jià)在5000元以上按50%比例報銷(xiāo)。
七、補償方式
(一)參合患者在縣、鄉(鎮)和村級定點(diǎn)醫療機構就醫(慢性病門(mén)診除外)，醫藥費用補償由定點(diǎn)醫療機構實(shí)行即時(shí)結報(墊付制)。
(二)參合患者在未實(shí)行即時(shí)結報的省、市級定點(diǎn)醫療機構住院、外出打工或探親異地住院、在非定點(diǎn)醫療機構住院發(fā)生的醫藥費用，原則上患者出院一個(gè)月內要將有關(guān)材料報送縣新農合辦。年底出院的患者，應在下一年度的.3月末前辦理完報銷(xiāo)補償手續，過(guò)期不予報銷(xiāo)補償。
(三)慢性病門(mén)診患者醫藥費用補償，由就診醫療機構按月錄入和上傳醫藥費用明細，參合患者每半年(6月末和12月末)攜帶有關(guān)材料到縣新農合辦辦理報銷(xiāo)手續。
八、報銷(xiāo)手續
(一)門(mén)診統籌患者。需提交：《合作醫療證》、門(mén)診收據、門(mén)診處方。
(二)慢性病門(mén)診患者。需提交：《合作醫療證》、《身份證》、《戶(hù)口簿》、村委會(huì )證明信、本細則確定的定點(diǎn)醫院提供的慢病診斷書(shū)、門(mén)診病志、門(mén)診治療卡、門(mén)診處方和門(mén)診收據等有效材料。
(三)住院患者。需提交：《合作醫療證》、《身份證》、《戶(hù)口簿》、村委會(huì )證明信、住院結算收據、住院處方或清單、病歷復印件、出院證明或診斷書(shū)。
(四)外傷患者醫藥費用補償,在上述需提交各種材料的基礎上，還應提供由村委會(huì )出具的詳細的《外傷原因證明》。村委會(huì )公示一周后，如無(wú)人舉報，須出具由村書(shū)記、村委會(huì )主任和會(huì )計中至少兩位以上簽字、加蓋名章并留下詳細聯(lián)系電話(huà)以備調查，最后加蓋村委會(huì )公章。
(五)參合住院患者報銷(xiāo)醫藥費用時(shí)，原則上應由本人或家庭成員辦理。特殊情況需要其他人員代辦時(shí)，須提供由參合患者或家屬委托證明材料和代辦人員身份證原件及復印件。
(六)實(shí)行墊付制。在縣域內定點(diǎn)醫療機構住院的參合患者，只需交納起付線(xiàn)和本次住院預計費用的個(gè)人承擔比例部分，剩余醫藥費由定點(diǎn)醫療機構墊付，不允許向患者收取住院押金及其它費用。
(七)外出打工住院患者。在上述需提交各種材料的基礎上，還應提供村委會(huì )出具的外出打工證明和異地用工單位證明(加蓋公章)。
(八)轉診制度。參合患者在縣轄區各級定點(diǎn)醫療機構就醫實(shí)行“一證通”制度，不需要辦理轉診手續。到縣轄區外就醫的參合患者須持縣級以上醫院的診斷書(shū)到縣合管辦開(kāi)轉診單，經(jīng)縣合管辦審批后，轉到省、市級定點(diǎn)醫療機構就醫方可報銷(xiāo)。如未經(jīng)轉診到省內非定點(diǎn)醫療機構就診，報銷(xiāo)比例25%;未經(jīng)轉診到省外醫療機構就醫，報銷(xiāo)比例10%。
急診須七天內報縣合管辦。
(九)對既參加合作醫療又參加商業(yè)保險和其他救助的農民，在進(jìn)行補償時(shí)，其參加商業(yè)保險和其它救助與正常的新農合補償無(wú)關(guān)。按本《實(shí)施細則》的現行規定予以報銷(xiāo)，報銷(xiāo)時(shí)收據原件有沖突時(shí)，可使用帶有商業(yè)保險公司公章和財務(wù)印章的復印件(其它證件需有原件)予以報銷(xiāo)，但應盡量使用原件。參合農民在一年內患同一種疾病連續轉院治療的，可以只計算其中最高級別醫院的一次起付線(xiàn)。
(十)轉移接續按照省人社廳、省財政廳、原省衛生廳《關(guān)于印發(fā)黑龍江省流動(dòng)就業(yè)人員基本醫療保障關(guān)系轉移接續暫行辦法的通知》(黑人社發(fā)[2013]61號)的規定“參加新農合的農民如果異地轉移，原則上本年度繼續在戶(hù)籍所在地參合，年底前持相關(guān)證明到轉入地，按轉入地規定辦理相關(guān)轉移手續”執行。
九、定點(diǎn)醫療機構
(一)門(mén)診統籌定點(diǎn)醫療機構
經(jīng)縣衛計局和縣新農合辦審核確定的鄉鎮級新農合定點(diǎn)醫療機構;經(jīng)縣衛計局和縣新農合辦審核達到門(mén)診統籌要求的村衛生所(室)。
(二)慢性病確診及就醫定點(diǎn)醫療機構
1.確診定點(diǎn)醫療機構：依蘭縣人民醫院、依蘭縣中醫院、依蘭縣結核病防治所及專(zhuān)科二級以上醫院。
2.就醫定點(diǎn)醫療機構：省、市級確診定點(diǎn)醫療機構均為慢性病門(mén)診相應專(zhuān)科疾病的就醫定點(diǎn)醫療機構;縣級和鄉鎮級定點(diǎn)醫療機構。
(三)住院就醫定點(diǎn)醫療機構。(見(jiàn)附件3依蘭縣新農合定點(diǎn)醫療機構)
(四)因急診就近就醫的醫療機構。
十、不予計算支付的其他費用
(一)按《黑龍江省新型農村合作醫療報銷(xiāo)基本藥物目錄》的有關(guān)規定不予報銷(xiāo)的醫療檢查、治療、藥品及其他費用。
(二)住院患者掛床所發(fā)生的醫療費用。
(三)不能提供統一、規范的醫療機構醫藥費報銷(xiāo)票據，不能按規定取得相關(guān)報銷(xiāo)資料的醫藥費用。
(四)因對交通事故、有償服務(wù)及應由第三者負責的外傷;因吸毒、打架斗毆或其他違法行為造成的傷害;因自殺、自殘、酗酒、工傷、服毒、集體食物中毒、職業(yè)病等原因發(fā)生的醫藥費用。
(五)就診或轉診的交通費、急救車(chē)費;住院期間病房?jì)瘸参毁M(高間病房床位費按普通床位費計算)以外的其他服務(wù)設施費用，以及損壞公物的賠償費;住院期間的膳食費、陪護費、護工費、洗理費、保險費等人工服務(wù)費用;文娛活動(dòng)費以及其他生活服務(wù)費用。
(六)近視眼矯正。
(七)各種美容、健美項目以及功能性整容、矯形手術(shù)等費用。
(八)假肢、義齒、眼鏡、助聽(tīng)器等康復性器具費用。
(九)各種減肥、增高、增胖、保健按摩等檢查和治療器械的費用。
(十)因醫療事故所發(fā)生的醫藥費用。
(十一)婚前未做健康檢查，導致新生兒患先天性疾病治療所需費用;非住院分娩的產(chǎn)后疾病及新生兒疾病所發(fā)生的醫藥費;不孕癥診治所發(fā)生的醫藥費。
(十二)臨床用血(輸血費除外)所發(fā)生的費用。
十一、新型農村合作醫療的監督
(一)為了加強對新型農村合作醫療的監督管理，對依蘭縣新型農村合作醫療監督委員會(huì )(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“縣合監會(huì )”)成員進(jìn)行了調整。其職責：負責全縣新型農村合作醫療的監督工作;監督、審計新型農村合作醫療基金的收支情況;監督檢查衛生服務(wù)供方的服務(wù)質(zhì)量和費用情況;監督參合人員的就醫行為;督促召開(kāi)村民代表大會(huì );對新型農村合作醫療工作方案，實(shí)施細則、各項規章制度等提出修改意見(jiàn)等。
(二)縣合管辦要建立舉報投訴制度。對舉報投訴要做好詳細記錄，由專(zhuān)人負責調查處理，在半個(gè)月內將調查處理情況通知舉報或投訴情況的本人，并向縣合管委和縣合監會(huì )匯報情況。
(三)實(shí)行新型農村合作醫療報銷(xiāo)公開(kāi)公示制度。各鄉鎮、村每月將參合人員就診及補償等情況進(jìn)行一次公布，自覺(jué)接受農民群眾的監督。
(四)定點(diǎn)醫療機構要嚴格執行墊付制，如有未執行單位，一經(jīng)查證取消定點(diǎn)醫療機構資格。
(五)參加新型農村合作醫療的人員有下列行為之一者，除向其追回已補償的醫療費用外，視其情節輕重，給予處分;構成犯罪的，移交司法機關(guān)處理。
1.將本人醫療證轉借給他人就診的。
2.偽造病歷、開(kāi)虛假醫藥費收據、處方、冒領(lǐng)新型農村合作醫療補償基金的。
3.因本人原因，不遵守新型農村合作醫療有關(guān)規定，造成醫療費用不能補償而無(wú)理取鬧的。
4.私自涂改醫藥費收據、病歷、處方、檢查報告或自行開(kāi)方取藥、違規檢查、授意醫護人員作假的。
5.利用新型農村合作醫療在定點(diǎn)醫療機構開(kāi)出藥品進(jìn)行倒賣(mài)的。
6.其他違反新型農村合作醫療管理規定的行為。
(六)縣、鄉合管辦工作人員有下列行為之一者，視其情節輕重，對其進(jìn)行通報批評，并責令限期整改。拒不整改或整改無(wú)效的，調離工作崗位，并給予相應的黨政紀處分;導致新型農村合作醫療基金損失的，除追回所損失的資金外，并予以相應的經(jīng)濟處罰;觸犯刑律的，移交司法機關(guān)處理。
1.對患者或其家屬服務(wù)態(tài)度差、工作效率低的。
2.故意刁難、克扣患者或其家屬，接受患者或其家屬吃請、禮金或禮物的。
3.違反新型農村合作醫療有關(guān)規定為參加合作醫療人員報銷(xiāo)醫藥費用的。
4.利用工作之便造假，造成新型農村合作醫療基金損失的。
5.對合作醫療工作監督管理不力，違規行為時(shí)常發(fā)生的。
(七)定點(diǎn)醫療機構及其工作人員有下列行為之一者，視其情節輕重，對其進(jìn)行通報批評，并責令限期整改。拒不整改或整改無(wú)效的，對醫療機構取消定點(diǎn)資格;對工作人員依法吊銷(xiāo)其執業(yè)資格證，并給予相應的黨政紀處分;導致新型農村合作醫療基金損失的，除追回所損失的資金外，并予以相應的經(jīng)濟處罰;觸犯刑律的，移交司法機關(guān)處理。
1.對患者或其家屬服務(wù)態(tài)度差，克、拿、卡、要參合患者的。
2.違反新型農村合作醫療有關(guān)規定為參加合作醫療人員虛開(kāi)醫藥費的。
3.未使用新農合就診協(xié)議書(shū)的。
十二、其他有關(guān)事宜
(一)本實(shí)施細則由縣新型農村合作醫療管理辦公室負責解釋。
(二)本實(shí)施細則在試行期間，可根據實(shí)際情況進(jìn)行調整，調整權歸依蘭縣新型農村合作醫療管理委員會(huì )。
(三)本實(shí)施細則自2016年1月1日開(kāi)始實(shí)行，12月4日印發(fā)的《依蘭縣2015年新型農村合作醫療制度實(shí)施細則的通知》(依政發(fā)[2014]25號)文件同時(shí)廢止。
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