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臨床護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)制度(精選10篇)
在充滿(mǎn)活力,日益開(kāi)放的今天,制度起到的作用越來(lái)越大,制度泛指以規則或運作模式,規范個(gè)體行動(dòng)的一種社會(huì )結構。這些規則蘊含著(zhù)社會(huì )的價(jià)值,其運行表彰著(zhù)一個(gè)社會(huì )的秩序。那么相關(guān)的制度到底是怎么制定的呢?以下是小編為大家收集的臨床護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)制度,歡迎大家借鑒與參考,希望對大家有所幫助。
臨床護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)制度 1
1)符合衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)規范》及《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規范》的要求。
2)符合《護理工作管理規范》(廣東省衛生廳,xx)、《臨床護理技術(shù)規范(基礎篇)》(廣東省衛生廳,xx)等。
3)有利于保護醫患雙方合法權益,減少醫療糾紛。
4)客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整、簡(jiǎn)明扼要、清晰動(dòng)態(tài),不重復記錄。
5)重點(diǎn)記錄患者病情發(fā)展變化和醫療護理全過(guò)程。
6) 體現護理行為的科學(xué)性、規范性,體現護理專(zhuān)業(yè)自身的特點(diǎn)、專(zhuān)業(yè)內涵和發(fā)展水平。
7) 調整護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的時(shí)間。護理記錄不是交接班記錄,不應在交接班時(shí)間書(shū)寫(xiě)。護理文
書(shū)書(shū)寫(xiě)應當體現“實(shí)時(shí)性”,即在完成護理觀(guān)察、評估或措施后立即書(shū)寫(xiě)。
8)調整護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的場(chǎng)所和方式。各類(lèi)護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)場(chǎng)所應當隨著(zhù)“流動(dòng)護理工作站(車(chē))”前移到病房或任何護理工作的場(chǎng)所。護士在哪里工作就在哪里記錄,隨時(shí)做(觀(guān)察、評估)隨時(shí)記。
9)護理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)方式要體現和適應臨床護士分層級管理、連續性排班和責任制的全人護理工作模式。
10)明確權限和職責,誰(shuí)執行,誰(shuí)簽字,誰(shuí)負責。
11)健全臨床護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)和管理制度。
12)在建立前瞻性護理文書(shū)質(zhì)量管理的同時(shí),充分發(fā)揮護理文書(shū)質(zhì)量評價(jià)的作用,促進(jìn)護理文書(shū)質(zhì)量持續改進(jìn)。
(2) 臨床護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求
1)護理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)應當客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整。
2)護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應當使用中文和醫學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。
3)護理文書(shū)應當按照規定的格式和內容書(shū)寫(xiě),文字工整、字跡清晰、表述準確、語(yǔ)句通順、標點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現錯字時(shí),應當畫(huà)雙線(xiàn)在錯字上(并簽名),不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字。
4) 護理文書(shū)應由相應的.護士簽全名,簽名應當清晰且容易辨認。實(shí)習期或試用期護士書(shū)寫(xiě)的護理記錄,由持有護士執業(yè)資格證并注冊的護士審閱簽名后方可生效。進(jìn)修護士由護理部根據其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況做出認定后方可書(shū)寫(xiě)護理記錄;認定前,進(jìn)修護士書(shū)寫(xiě)的護理記錄必須由本院執業(yè)護士修改并簽名。
5)護理文書(shū)應當使用藍黑墨水筆書(shū)寫(xiě),體溫單中體溫、脈搏曲線(xiàn)的繪畫(huà)用藍色和紅色。
6)為確;颊甙踩O計的各種安全警示,如藥物過(guò)敏、防跌倒、防墜、防燙傷、防自殺等,提供給患者時(shí)要在護理記錄中注明起始時(shí)間。
7)實(shí)施特殊護理技術(shù)前,有必要時(shí)簽署患者知情同意書(shū)。
8) 因搶救急危重患者而未及時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄,有關(guān)人員應在搶救后6h內及時(shí)據實(shí)補記。
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1、由護理部、科護士長(cháng)、病區護士長(cháng)、臨床帶教老師等組成臨床護理教學(xué)小組,負責對見(jiàn)習、實(shí)習護士學(xué)生及進(jìn)修護理人員的教學(xué)工作。
2、臨床實(shí)習帶教必須具有豐富臨床經(jīng)驗和責任心強的護師擔任。
3、根據見(jiàn)習、實(shí)習護士學(xué)生或進(jìn)修護理人員的.教學(xué)計劃,有目的的開(kāi)展各項教學(xué)活動(dòng),包括教學(xué)查房、專(zhuān)題講座、病案分析、技術(shù)操作示范、教學(xué)質(zhì)量評估和教學(xué)質(zhì)量檢查評比等,并定期進(jìn)行考試、考核、保證完成教學(xué)任務(wù),提高教學(xué)質(zhì)量。
4、護理部要定期檢查,不斷總結交流教學(xué)經(jīng)驗,提高教學(xué)質(zhì)量。
5、實(shí)習或進(jìn)修人員在院期間,必須遵守醫院的有關(guān)規章制度,聽(tīng)從醫護人員指導,努力學(xué)習,爭取上進(jìn)。
6、每科實(shí)習結束時(shí),護士長(cháng)、帶教老師應對護生進(jìn)行專(zhuān)科護理與基礎護理相結合的考試,并對學(xué)生的素質(zhì)修養,理論技術(shù)及技能作出評價(jià)。
7、凡擔任教學(xué)的兼職老師,要按教學(xué)計劃的安排,認真備課和講課。
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一、護理人員職責制度
護士應具備專(zhuān)業(yè)知識和技能,嚴格遵守護理操作規程,為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。
認真執行醫囑,按時(shí)完成各項護理任務(wù),如給藥、注射、輸液、傷口護理等,確保操作準確無(wú)誤。
密切觀(guān)察患者病情變化,及時(shí)記錄生命體征及癥狀表現,發(fā)現異常情況立即報告醫生。
做好患者的'基礎護理工作,包括口腔護理、皮膚護理、導尿護理等,保持患者身體清潔舒適。
與患者及家屬進(jìn)行有效溝通,了解患者需求,提供心理支持和健康教育,促進(jìn)患者康復。
二、護理交接班制度
交接班應按時(shí)進(jìn)行,接班人員提前到崗,了解病房患者情況。
交班人員詳細交接患者的病情、治療、護理措施及特殊注意事項等。
交接物品、藥品、器械等,確保數量準確、性能良好。
對危重患者、新入院患者、手術(shù)患者等重點(diǎn)交接,床邊查看患者情況。
交接班記錄應準確、完整,雙方簽字確認。
三、護理安全管理制度
加強護理人員安全教育,提高安全意識,防范護理差錯和事故發(fā)生。
嚴格執行查對制度,在操作前、中、后認真核對患者信息、醫囑內容等。
定期檢查護理設備和設施,確保其安全運行,發(fā)現問(wèn)題及時(shí)維修。
對患者進(jìn)行安全評估,采取相應的防護措施,如防跌倒、防墜床等。
妥善保管藥品和貴重物品,防止丟失或誤用。
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一、患者入院護理制度
熱情接待患者,協(xié)助辦理入院手續,安排床位,介紹病房環(huán)境及規章制度。
測量患者生命體征,進(jìn)行入院評估,了解患者病情及心理狀態(tài)。
通知醫生接診患者,及時(shí)執行醫囑,為患者進(jìn)行必要的檢查和治療。
為患者提供舒適的住院環(huán)境,整理床單位,準備好護理用品。
向患者及家屬進(jìn)行健康教育,包括疾病知識、飲食指導、休息與活動(dòng)等。
二、患者出院護理制度
醫生下達出院醫囑后,護士通知患者及家屬辦理出院手續。
為患者進(jìn)行出院指導,包括康復訓練、用藥注意事項、復診時(shí)間等。
協(xié)助患者整理物品,收回住院期間借用的.物品。
停止一切醫囑,結清費用,整理病歷資料。
送患者出院,征求患者對護理工作的意見(jiàn)和建議,歡迎患者隨時(shí)咨詢(xún)。
三、護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)制度
護理文書(shū)應客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整地記錄患者的病情變化及護理過(guò)程。
使用規范的醫學(xué)術(shù)語(yǔ)和書(shū)寫(xiě)格式,字跡清晰,不得涂改、偽造。
記錄內容包括生命體征、護理措施、病情觀(guān)察、醫囑執行情況等。
護理文書(shū)應妥善保管,按規定歸檔,以備查閱。
定期對護理文書(shū)進(jìn)行質(zhì)量檢查,發(fā)現問(wèn)題及時(shí)整改。
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一、病房管理制度
保持病房整潔、安靜、舒適、安全,定期進(jìn)行衛生清掃和消毒。
合理安排病房床位,嚴格執行探視和陪住制度,控制人員流動(dòng),防止交叉感染。
加強病房設施設備的管理,定期檢查維護,確保正常使用。
病房?jì)任锲窋[放整齊,固定位置,便于取用,嚴禁在病房?jì)榷逊烹s物。
做好病房安全管理工作,防火、防盜、防跌倒等,保障患者和醫護人員的安全。
二、護理查房制度
定期進(jìn)行護理查房,包括行政查房、業(yè)務(wù)查房和教學(xué)查房等。
行政查房由護士長(cháng)組織,檢查護理質(zhì)量、規章制度執行情況等。
業(yè)務(wù)查房由責任護士或高級護士主持,圍繞患者的病情和護理問(wèn)題進(jìn)行討論分析,制定護理措施。
教學(xué)查房由帶教老師組織,結合臨床病例進(jìn)行教學(xué),培養護生的.臨床思維和實(shí)踐能力。
查房過(guò)程中應認真聽(tīng)取患者意見(jiàn),及時(shí)解決問(wèn)題,做好記錄。
三、護理培訓制度
制定護理人員培訓計劃,根據不同層次、崗位的需求,安排相應的培訓內容。
定期組織護理業(yè)務(wù)學(xué)習、講座、培訓等活動(dòng),更新護理知識和技能。
鼓勵護理人員參加繼續教育和學(xué)術(shù)交流活動(dòng),提高自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。
對新入職護士進(jìn)行崗前培訓,包括職業(yè)道德、規章制度、護理操作等。
定期對護理人員進(jìn)行考核,評估培訓效果,將考核結果與績(jì)效掛鉤。
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一、護理質(zhì)量管理制度
建立護理質(zhì)量控制小組,負責制定和完善護理質(zhì)量標準,定期對護理質(zhì)量進(jìn)行檢查和評價(jià)。
依據護理質(zhì)量標準,對護理工作的各個(gè)環(huán)節進(jìn)行質(zhì)量監控,包括基礎護理、專(zhuān)科護理、護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)、護理安全等。
采用定期檢查與隨機抽查相結合的方式,對病房護理質(zhì)量進(jìn)行實(shí)地檢查,發(fā)現問(wèn)題及時(shí)記錄并反饋給相關(guān)責任人。
定期召開(kāi)護理質(zhì)量分析會(huì )議,對檢查中發(fā)現的問(wèn)題進(jìn)行分析討論,找出原因,制定整改措施,并跟蹤整改效果。
將護理質(zhì)量與績(jì)效考核掛鉤,對護理質(zhì)量?jì)?yōu)秀的科室和個(gè)人給予表彰和獎勵,對質(zhì)量不達標的進(jìn)行批評和處罰,以激勵護理人員提高護理質(zhì)量的積極性和主動(dòng)性。
二、醫囑執行制度
護士應嚴格執行醫囑,不得擅自更改。對可疑醫囑,應及時(shí)向醫生核實(shí),確認無(wú)誤后方可執行。
執行醫囑前,應認真核對患者姓名、床號、住院號、醫囑內容、藥物劑量、濃度、用法等,確保準確無(wú)誤。
嚴格按照醫囑的時(shí)間和要求執行各項治療和護理操作,如需調整時(shí)間或變更操作方式,應經(jīng)醫生同意并記錄。
執行口頭醫囑時(shí),護士應復述一遍,經(jīng)醫生確認無(wú)誤后方可執行,并在執行后及時(shí)記錄醫囑內容、執行時(shí)間及執行者姓名。
對醫囑執行過(guò)程中出現的`不良反應或異常情況,應及時(shí)報告醫生,并采取相應的護理措施,同時(shí)記錄在護理記錄單上。
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一、護理不良事件報告制度
建立護理不良事件報告系統,鼓勵護理人員主動(dòng)報告護理過(guò)程中發(fā)生的不良事件,包括跌倒、墜床、輸液反應、用藥錯誤、燙傷等。
護理人員在發(fā)現不良事件后,應立即采取相應的應急措施,救治患者,減輕傷害,并同時(shí)報告護士長(cháng)和值班醫生。
護士長(cháng)應在規定時(shí)間內上報護理部,并組織科室人員對不良事件進(jìn)行詳細調查,分析事件發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、結果及影響因素。
根據調查結果,制定改進(jìn)措施,組織科室人員學(xué)習,防止類(lèi)似事件再次發(fā)生。同時(shí),將不良事件及整改情況在全院范圍內進(jìn)行通報,以起到警示作用。
護理部對上報的不良事件進(jìn)行匯總分析,定期召開(kāi)護理不良事件分析會(huì )議,提出針對性的改進(jìn)建議和措施,持續改進(jìn)護理質(zhì)量和安全管理。
二、消毒隔離制度
嚴格執行消毒隔離技術(shù)規范,遵守無(wú)菌操作規程,防止交叉感染。
病房、治療室、換藥室等區域應定期進(jìn)行空氣消毒,保持環(huán)境清潔。物體表面、地面等應采用合適的'消毒劑進(jìn)行擦拭消毒,并有記錄。
醫療器械、用品應嚴格按照消毒滅菌要求進(jìn)行處理,一次性醫療用品使用后應及時(shí)毀形、分類(lèi)收集,按規定進(jìn)行無(wú)害化處理。
嚴格執行手衛生制度,醫護人員在接觸患者前后、進(jìn)行各項操作前后應認真洗手或使用手消毒劑消毒雙手。
感染患者與非感染患者應分開(kāi)安置,對傳染病患者應采取相應的隔離措施,并按規定進(jìn)行標識和管理。特殊感染患者的用物應單獨處理,防止傳播。
加強醫療廢物管理,分類(lèi)收集、存放醫療廢物,專(zhuān)人負責轉運,交接記錄完整,防止醫療廢物泄漏和流失。
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一、急救護理制度
制定完善的急救預案和流程,定期組織護理人員進(jìn)行急救培訓和演練,提高應急救援能力。
急救物品、藥品應做到 “五定”,即定數量、定品種、定點(diǎn)放置、定期檢查維修、定期消毒滅菌,確保處于備用狀態(tài)。
接到急救任務(wù)后,護理人員應迅速趕到現場(chǎng),積極配合醫生進(jìn)行搶救,嚴格執行醫囑,準確無(wú)誤地進(jìn)行各項急救操作。
在搶救過(guò)程中,密切觀(guān)察患者的生命體征、病情變化,及時(shí)記錄搶救過(guò)程和用藥情況,為醫生提供準確的信息。
保持搶救現場(chǎng)的秩序,疏散無(wú)關(guān)人員,確保搶救工作順利進(jìn)行。同時(shí),做好患者及家屬的心理護理,安慰他們的情緒。
搶救結束后,及時(shí)清理用物,補充急救物品和藥品,對急救設備進(jìn)行檢查和維護,使其處于良好的備用狀態(tài)。同時(shí),認真做好搶救記錄和護理小結,總結經(jīng)驗教訓。
四、分級護理制度
根據患者的病情和生活自理能力,將護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。
特級護理:適用于病情危重,隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者;重癥監護患者;各種復雜或者大手術(shù)后的'患者等。護理要點(diǎn)包括嚴密觀(guān)察患者病情變化,提供 24 小時(shí)專(zhuān)人護理,保持患者呼吸道通暢,做好基礎護理和專(zhuān)科護理等。
一級護理:適用于病情趨向穩定的重癥患者;手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者;生活完全不能自理且病情不穩定的患者等。護理要點(diǎn)包括每小時(shí)巡視患者,觀(guān)察患者病情變化,根據患者病情測量生命體征,做好基礎護理和專(zhuān)科護理,滿(mǎn)足患者身心需求等。
二級護理:適用于病情穩定,仍需臥床的患者;生活部分自理的患者等。護理要點(diǎn)包括每 2 小時(shí)巡視患者,觀(guān)察患者病情變化,根據患者病情測量生命體征,協(xié)助患者進(jìn)行生活護理和康復指導等。
三級護理:適用于生活完全自理且病情穩定的患者;處于康復期的患者等。護理要點(diǎn)包括每 3 小時(shí)巡視患者,觀(guān)察患者病情變化,指導患者進(jìn)行生活自理和康復鍛煉等。護理人員應根據患者的護理級別,提供相應的護理服務(wù),確保護理質(zhì)量和患者安全。
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一、患者健康教育制度
成立健康教育小組,負責制定患者健康教育計劃和內容,組織實(shí)施健康教育活動(dòng)。
護理人員應根據患者的病情、治療方案和心理狀態(tài),制定個(gè)性化的健康教育方案,采用多種形式向患者及家屬進(jìn)行健康教育,如口頭講解、發(fā)放宣傳資料、示范操作等。
健康教育內容應包括疾病知識、治療方法、用藥指導、飲食指導、休息與活動(dòng)、康復訓練、預防保健等方面,幫助患者及家屬了解疾病的相關(guān)知識,掌握正確的護理方法和自我保健技能。
在患者入院時(shí)、住院期間和出院前等不同階段,進(jìn)行有針對性的健康教育。入院時(shí),介紹病房環(huán)境、規章制度和疾病相關(guān)知識;住院期間,根據患者的治療進(jìn)展和康復情況,進(jìn)行階段性的健康教育;出院前,做好出院指導,告知患者出院后的注意事項、復診時(shí)間等。
定期對患者及家屬進(jìn)行健康教育效果評價(jià),了解他們對健康知識的掌握程度和行為改變情況,及時(shí)調整健康教育方案,提高健康教育效果。
建立健康教育檔案,記錄患者接受健康教育的時(shí)間、內容、方式及效果評價(jià)等信息,為持續改進(jìn)健康教育工作提供依據。
二、護理會(huì )診制度
當患者病情復雜,需要其他科室或專(zhuān)業(yè)的護理人員協(xié)助解決護理問(wèn)題時(shí),應及時(shí)申請護理會(huì )診。
申請會(huì )診科室應填寫(xiě)護理會(huì )診申請單,詳細寫(xiě)明患者的病情、護理問(wèn)題及需要會(huì )診的'目的等,提交給護理部或相關(guān)科室。
護理部或相關(guān)科室接到會(huì )診申請后,應根據會(huì )診要求組織相應的護理專(zhuān)家或專(zhuān)科護士進(jìn)行會(huì )診。會(huì )診人員應在規定時(shí)間內到達申請科室,查看患者,了解病情。
會(huì )診過(guò)程中,會(huì )診人員與申請科室的護理人員共同討論分析患者的護理問(wèn)題,提出針對性的護理建議和措施,并制定詳細的護理方案。
申請科室的護理人員應認真執行會(huì )診意見(jiàn),密切觀(guān)察患者的病情變化,及時(shí)反饋護理效果。會(huì )診人員應對會(huì )診效果進(jìn)行跟蹤評價(jià),必要時(shí)進(jìn)行再次會(huì )診。
護理部應定期對護理會(huì )診工作進(jìn)行總結分析,不斷完善護理會(huì )診制度和流程,提高護理會(huì )診質(zhì)量和效果,促進(jìn)護理學(xué)科的發(fā)展和交流。
臨床護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)制度 10
(一)為保證護理專(zhuān)業(yè)學(xué)生的專(zhuān)業(yè)能力培養,完成實(shí)習目標,達到實(shí)習要求,承擔實(shí)習醫院具有足夠的空間、床位、教學(xué)儀器設備等物質(zhì)資源滿(mǎn)足護理專(zhuān)業(yè)學(xué)生的`實(shí)習需要。
(二)護理部有一名副主任專(zhuān)門(mén)負責臨床護理教學(xué)。
(三)具有完善的護理部一科護士長(cháng)一護士長(cháng)護理教學(xué)組織管理體系,保證護理教學(xué)任務(wù)的組織實(shí)施及各層次臨床護理教學(xué)任務(wù)順利完成。
(四)承擔護理教學(xué)的護理單元應有專(zhuān)人負責教學(xué)。
(五)根據護理教學(xué)層次要求認真選擇臨床護理教學(xué)老師。臨床護理專(zhuān)業(yè)實(shí)習指導教師資格遴選的基本條件:
1、擁護黨的基本路線(xiàn),熱愛(ài)護理教育事業(yè),學(xué)風(fēng)正派,治學(xué)嚴謹,能為人師表,認真履行臨床護理教師職責。
2、學(xué)歷及職稱(chēng)要求:承擔本科臨床護理教學(xué)原則上應具備本科以上學(xué)歷或其它各項條件優(yōu)秀者;承擔專(zhuān)科層次的實(shí)習指導教師應具有大專(zhuān)以上學(xué)歷或中級職稱(chēng)。
3、專(zhuān)業(yè)經(jīng)歷和實(shí)踐經(jīng)驗:臨床護理專(zhuān)業(yè)實(shí)習指導教師必須具有至少3年以上臨床專(zhuān)科護理經(jīng)歷。
4、教師專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力:實(shí)習指導教師需熟練掌握基礎護理理論和操作技術(shù);掌握本專(zhuān)業(yè)專(zhuān)科護理理論及操作常規;良好的教學(xué)指導和組織能力;良好的口頭和書(shū)面表達能力;良好的生理和心理素質(zhì)。
(六)定期組織護理教學(xué)查房,及時(shí)解決臨床護理教學(xué)工作中存在的問(wèn)題。
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(七)營(yíng)造良好的護理教學(xué)氛圍,利于護理專(zhuān)業(yè)學(xué)生專(zhuān)業(yè)素質(zhì)培養。
(八)按照實(shí)習大綱要求及標準對學(xué)生實(shí)習能力進(jìn)行評估和考核。
(九)定期與教學(xué)單位溝通,交換教學(xué)計劃落實(shí)和管理情況,做好教學(xué)協(xié)調工作。
(十)定期進(jìn)行教學(xué)工作小結和評估,及時(shí)征求實(shí)習同學(xué)對科室護理教學(xué)工作的意見(jiàn)和建議,保證教學(xué)效果,不斷提高教學(xué)質(zhì)量。
(十一)做好相關(guān)護理教學(xué)記錄。
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