護理文書(shū)管理制度

　　隨著(zhù)社會(huì )不斷地進(jìn)步，我們每個(gè)人都可能會(huì )接觸到制度，制度是指在特定社會(huì )范圍內統一的、調節人與人之間社會(huì )關(guān)系的一系列習慣、道德、法律(包括憲法和各種具體法規)、戒律、規章(包括政府制定的條例)等的總和它由社會(huì )認可的非正式約束、國家規定的正式約束和實(shí)施機制三個(gè)部分構成。一般制度是怎么制定的呢？以下是小編為大家整理的護理文書(shū)管理制度，歡迎閱讀與收藏。

　　護理文書(shū)描述了病員住院的全過(guò)程，是正確分析診斷，治療和護理的第一首重要依據，它直接地反映了治療及護理質(zhì)量。每位護理人員應認真、細致地觀(guān)察和了解病情，運用醫學(xué)理論知識進(jìn)行綜合分析，及時(shí)準確地為醫療、護理提供依據。為了提高我院護理文書(shū)質(zhì)量，做如下規定：

　　一、要求

　　1、護理病歷書(shū)寫(xiě)嚴格按照江西省《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范（試行）》實(shí)施細則的基本要求進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。

　　2、進(jìn)一步提高全體護理人員對護理文書(shū)重要意義的認識，要求護士長(cháng)組織學(xué)習，全面落實(shí)。

　　3、各種記錄規格項目符合護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)檢查內容及評價(jià)標準。

　　4、記錄內容真實(shí)、準確、及時(shí)、客觀(guān)，項目齊全，字跡工整，清晰，無(wú)錯別字，格式正確，無(wú)漏記，統一用藍黑墨水書(shū)寫(xiě)。

　　5、書(shū)寫(xiě)要實(shí)事求是，對患者負責，能提供必要的法律依據。

　　6、對于護理觀(guān)察病情描述時(shí)，應突出重點(diǎn)，簡(jiǎn)明扼要，使用醫學(xué)術(shù)語(yǔ)，各項記錄內容與記錄時(shí)間相互對應，能客觀(guān)地反映病情變化，護理措施，執行醫囑情況，治療和護理效果等。

　　7、因搶救急�；颊�，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，護理人員應在搶救結束后6小時(shí)內據實(shí)補記，并加以說(shuō)明。

　　8、每份病歷要求90分以上，全院護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率≥95%。

　　二、檢查方法

　　1、要求各科護士長(cháng)或質(zhì)控小組成員，對本科室護理病歷進(jìn)行質(zhì)控檢查，每周一次，有記錄。

　　2、護理部組織每季度抽查歸檔病歷（每個(gè)科室10份）進(jìn)行集中檢查，檢查中發(fā)現問(wèn)題及時(shí)反饋病區護士長(cháng)，并做好記錄，提出改進(jìn)措施。

　　3、每月院護理文書(shū)質(zhì)控小組到病區檢查運行病歷抽查的結果，有記錄，評價(jià)及反饋措施。

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