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兒科護理文書(shū)缺陷探討論文
摘要：護理文書(shū)詳細記錄著(zhù)患者的病歷和相關(guān)資料，是具有法律效應的醫學(xué)文件。護理人員應該要嚴格按照護理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)規范進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，真實(shí)、客觀(guān)的反應真實(shí)情況，并做好護理文書(shū)保護工作，提高護理文書(shū)的質(zhì)量。本文就兒科護理文書(shū)中的缺陷和改進(jìn)對策進(jìn)行了簡(jiǎn)要分析。
關(guān)鍵詞：兒科；護理文書(shū)；缺陷
患兒接受治療過(guò)程中，護理人員必須要客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整地記錄患兒病情動(dòng)態(tài)變化以及實(shí)施的護理措施。這種原始文件是護理人員在醫療、護理過(guò)程中行為的記錄。護理文書(shū)與一般性的護理文件不同，其具有法律效應，提高護理文書(shū)的質(zhì)量具有法律約束性。因此，要求護理人員在護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)過(guò)程中要嚴格按照相關(guān)的規定，真實(shí)客觀(guān)的反應患兒患病情況，并記錄好患者的治療情況和效果觀(guān)察。此外，護理文書(shū)的動(dòng)態(tài)管理也顯得十分重要，要求醫護人員必須要加強對護理文書(shū)管理的重要性認識，切實(shí)提高護理文書(shū)的質(zhì)量。本文就兒科護理文書(shū)中的缺陷和改進(jìn)對策進(jìn)行了簡(jiǎn)要分析。
1兒科護理文書(shū)存在的缺陷分析
1.1護理文書(shū)具體的缺陷分析。兒科護理文書(shū)的缺陷需要從幾個(gè)方面來(lái)具體分析：第一，體溫單的護理文書(shū)缺陷。體溫單上經(jīng)常出現漏測、不填的現象，例如患兒的體溫、血壓、出入量的統計、大便次數的統一等，且有部分護理文書(shū)上的數據和患兒真實(shí)的情況并不相同，甚至有些體溫單上的記錄數據和實(shí)際測量的結果不一致，數據真實(shí)性存在嚴重質(zhì)疑[1]；第二，醫囑單的護理文書(shū)缺陷。醫囑單中經(jīng)常出現漏記皮試結果的情況。護理人員有時(shí)會(huì )臨時(shí)接受到醫生的囑咐，這種情況下較為容易出現忘記簽名或者推遲簽名的情況，偶爾也會(huì )出現記錄錯誤，將不同時(shí)間的醫囑記錄在同一時(shí)間；第三，護理評估單的缺陷。護理評估單中會(huì )經(jīng)常出現未按時(shí)評估，醫生記錄的內容和護士記錄的內容不一致的情況。例如，有醫生記錄患兒有過(guò)敏史，但是護士的記錄卻沒(méi)有出現這些內容。也存在護士和醫生記錄內容不一致的情況，例如皮膚顏色、彈性等方面的不一致；第四，護理記錄單上存在的缺陷。包括記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，漏填、錯填（如患兒的生命體征、神志狀況等），以及記錄連續性差、病情有變化不及時(shí)記錄等。
1.2兒科護理文書(shū)存在缺陷的原因分析。兒科護理文書(shū)中之所以會(huì )出現這些情況，可以從以下幾方面著(zhù)手：第一，護理人員的法律意識較為薄弱。護理人員沒(méi)有意識到，護理文書(shū)屬于法律文件，具有法律效應。護理人員在護理文書(shū)中的記錄需要擔負一定的法律意識。很多護理人員缺乏對護理文書(shū)的正確認識，最終導致工作態(tài)度不嚴重，護理文書(shū)中出現較多的問(wèn)題；第二，工作態(tài)度不夠積極，責任心不強。從護理人員自身角度來(lái)看，護理文書(shū)漏填、錯填的現象主要與護士的工作責任心不強有著(zhù)直接關(guān)系，這說(shuō)明護理人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)有待提高[2]；第三，醫生和護士缺乏有效溝通。在護理文書(shū)的缺陷分析中我們可以發(fā)現，醫生的記錄經(jīng)常和護士的記錄有出入。這說(shuō)明，醫生和護士在溝通方面還有所欠缺，醫生從患兒家長(cháng)口中獲得了資料沒(méi)有及時(shí)分享給護士，導致護理文書(shū)記錄不夠準確；第四，電子系統的不夠穩定。部分護理文書(shū)采取的是電子記錄的形式，電子記錄可以幫助提高護理人員的工作效率，但是也有可能因為電子系統的問(wèn)題或者護理人員的操作問(wèn)題，導致出現護理文書(shū)復制粘貼錯誤、數據未及時(shí)輸入等情況，影響護理文書(shū)的真實(shí)性和有效性[3]；第五，對護理文書(shū)的質(zhì)量控制力度不足。護理文書(shū)關(guān)系著(zhù)患兒未來(lái)的身體健康發(fā)展，醫院相關(guān)人員應該充分重視對護理文書(shū)的質(zhì)量管理，保證護理文書(shū)的質(zhì)量。但是，部分醫院對護理文書(shū)的質(zhì)檢工作較為放松，導致護理文書(shū)容易出現嚴重的缺陷。
2兒科護理文書(shū)的對策
2.1加強對護理人員的專(zhuān)業(yè)培訓。要保證護理文書(shū)的質(zhì)量需要醫院加大對護士的培訓力度，為護理人員提供更多學(xué)習的機會(huì )，提高護理人員的綜合素質(zhì)。首先，醫院必須要增強護理人員的法律意識，讓護理人員對護理文書(shū)的重要性進(jìn)行系統的了解，規范護理人員的工作行為[4]；其次，提高護理人員的職業(yè)道德素質(zhì)，端正護理人員的工作態(tài)度，為護理文書(shū)工作的正常開(kāi)展提供必要的人力基礎。
2.2加強醫生和護士之間的交流。護理文書(shū)中，由于醫生和護士溝通較少引起的護理文書(shū)記錄不一致的問(wèn)題較為突出。要改變這一情況要求醫生和還是能夠加強交流和溝通。在需要進(jìn)行護理文件記錄時(shí)，護士應該及時(shí)與醫生進(jìn)行交流，同時(shí)還需要與患兒家屬進(jìn)行有效溝通，盡量全面的了解患兒的病情，隨時(shí)掌握患兒的最新動(dòng)態(tài)，保證護理文書(shū)的質(zhì)量。
2.3加強對護理文書(shū)的質(zhì)量監控。醫院要建立三級質(zhì)量監控機制，加強對護理文書(shū)的質(zhì)量監控。首先，建立責任護士制度和責任床包干制度，由責任護士對責任床負責；其次，護士長(cháng)及負責文書(shū)管理護士對護士記錄的內容進(jìn)行及時(shí)的檢查，查看護士有沒(méi)有漏填的地方以及護士是否有及時(shí)簽名[5]。最后，建立專(zhuān)門(mén)的質(zhì)控小組，每周檢查兩次，并對比護理文書(shū)中是否有與現實(shí)不符的地方。如發(fā)現不實(shí)之處，立即予以修改，同時(shí)同好簽名工作。護理文書(shū)的質(zhì)量管理需要經(jīng)過(guò)反復的檢查和核對，發(fā)現問(wèn)題要及時(shí)予以糾正和記錄，記錄過(guò)程中要嚴格按照客觀(guān)事實(shí)進(jìn)行記錄，不得帶有自己的主觀(guān)判斷。
3結論
綜上所述，兒科護理文書(shū)的缺陷包括體溫單、醫囑單、護理評估單以及護理記錄單上存在的缺陷。兒科護理文書(shū)中之所以會(huì )存在這些問(wèn)題與護理人員的法律意識薄弱、護士工作態(tài)度不夠積極，責任心不強、醫生和護士缺乏有效溝通、電子系統的不夠穩定以及護理文書(shū)的質(zhì)量控制力度不足等因素相關(guān)，因此，要改變當前這種現狀需要醫院加強對護理人員的專(zhuān)業(yè)培訓、加強醫生和護士之間的交流加強并對護理文書(shū)的質(zhì)量監控。
作者:任蓉 單位:山西省兒童醫院
參考文獻:
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