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對護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中常見(jiàn)缺陷原因分析及對策
[摘要] 目的：提高護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，保證護理記錄的真實(shí)性、客觀(guān)性、科學(xué)性。方法：通過(guò)對在架病歷的檢查，對查出問(wèn)題的原因進(jìn)行分析，針對發(fā)生問(wèn)題的原因采取相應對策：通過(guò)學(xué)習，提高全科護士素質(zhì)，強化護士法制觀(guān)念；組織護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規范的講課和培訓，針對問(wèn)題進(jìn)行指導、要求護士掌握護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的規范性、重要性；加強護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)檢查與質(zhì)量控制，對護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋給護士，督促改進(jìn)，并與經(jīng)濟掛鉤。結果：有效地提高了護理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，基本達到書(shū)寫(xiě)規范要求。結論：通過(guò)分析護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中產(chǎn)生問(wèn)題的原因，有針對性地采取措施，使問(wèn)題逐步得到解決，提高了護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，有效減少了因書(shū)寫(xiě)中出現失誤而導致的護理糾紛。[關(guān)鍵詞] 護理文書(shū)；常見(jiàn)缺陷；原因分析；對策
護理文書(shū)是病案資料的重要組成部分，既可反映患者的病情變化與治療情況，又為日后醫療糾紛提供直接證據[1]。因此，護理記錄應及時(shí)、客觀(guān)、真實(shí)地反映對患者的護理過(guò)程和病情轉歸情況[2]。為進(jìn)一步提高護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，防范醫療護理糾紛，我科通過(guò)護士長(cháng)對在架病歷的抽查，查對患者，分析缺陷原因，提出對策，提高了護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量�，F報道如下：
1資料與方法
2006年1～6月我科共隨機抽查在架和出院病歷180份，其中，一級護理病歷50份，二級護理病歷130份。按照《重慶市醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規范》、《護理學(xué)基礎》及整體護理的要求，以及時(shí)、準確、完整、簡(jiǎn)要、清晰為原則，以診療護理規范、常規作為檢查的標準，在檢查過(guò)程中及時(shí)糾錯反饋，并利用晨會(huì )、護士例會(huì )、講座等機會(huì )，分析、反饋護理文書(shū)中存在缺陷的原因，提出護理干預對策，有效地提高了護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)水平，避免了醫療風(fēng)險。
2護理文書(shū)缺陷的表現
筆者將護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中的常見(jiàn)缺陷分析如下：
2.1體溫單
眉欄項目填寫(xiě)不全，體溫、脈搏、呼吸未記錄或時(shí)間記錄不準確，與醫療記錄不一致；患者請假外出未記錄，虛填體溫、脈搏、呼吸；漏寫(xiě)入院、出院、轉入轉出、死亡時(shí)間；未記錄血壓、體重；物理降溫后無(wú)記錄顯示；短絀脈患者心率和脈率沒(méi)有同時(shí)記錄或記錄與病情不符；危重患者出入量未統計在體溫單上。
2.2醫囑單
醫囑單分為長(cháng)期醫囑單和臨時(shí)醫囑單，常見(jiàn)缺陷表現為護士甲代替護士乙簽字、漏簽字，醫囑單漏填藥物過(guò)敏試驗結果，醫生開(kāi)具醫囑時(shí)間與護士執行時(shí)間不符。
2.3護理計劃單
常見(jiàn)缺陷表現為缺項、護理計劃不全面、護理措施不準確、不具體、護理計劃的排序未按照馬斯洛需要層次論排列優(yōu)先順序、護理計劃與病情不符。
2.4護理記錄
護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄，是住院患者醫療文件記錄的一個(gè)重要組成部分，它記載了患者治療及護理的全過(guò)程，反映了患者病情的演變，具有法律效力，是重要的法律資料。因此，護理記錄的客觀(guān)、準確、及時(shí)、全面是十分重要的。常見(jiàn)缺陷有：
2.4.1缺乏客觀(guān)性，護理記錄不能完全如實(shí)地記錄護理行為，準確反映病情變化護理記錄內容沒(méi)有突出護理專(zhuān)業(yè)的特點(diǎn)，多數護士記錄的內容為患者的病情以及醫囑的內容，這一方面造成與醫療內容重復，另一方面護理措施實(shí)施后，護理效果及觀(guān)察到的病情在護理記錄中未完全如實(shí)地記錄，護理記錄不能準確地描述護理行為。例如，在對一位肺心病患者的記錄中，有多處記錄患者病情、用藥情況以及注意預防壓瘡，而護士采取了哪些護理措施以及如何預防壓瘡則均無(wú)文字記錄。
2.4.2缺乏準確性，沒(méi)有體現因人施護和因需施護相同專(zhuān)科的護理記錄內容千篇一律，無(wú)個(gè)體差異，記錄沒(méi)有針對性，不能反應出患者的個(gè)體特征。如同為糖尿患者，但對于初次患糖尿病和長(cháng)期患糖尿病的護理則不同，健康教育也不相同，患者應掌握的技能也不一樣。對于初患糖尿病的患者，主要是要學(xué)會(huì )如何注射胰島素，如何配合醫生用藥，學(xué)會(huì )一些預防感染、發(fā)生低血糖時(shí)的自救方法；而對于長(cháng)期患糖尿病的患者則更偏重于飲食和體育運動(dòng)的指導，但這些在護理記錄中常常未體現出來(lái)，即只體現出因病施護，而沒(méi)有體現出因人施護和因需施護。
2.4.3缺乏及時(shí)性，漏記現象時(shí)有發(fā)生部分護士缺乏隨時(shí)記錄的意識，法律意識淡漠，護理記錄簡(jiǎn)單化，臨時(shí)病情變化的護理記錄不全和未作記錄，只是機械地按照有關(guān)規定記錄。對于臨時(shí)性的病情觀(guān)察、采取的護理措施及護理效果記錄不全或漏記，中、夜班出現此現象較多。
2.4.4缺乏連續性，不能反映護理連續動(dòng)態(tài)過(guò)程護理記錄是住院病歷的重要組成部分，它記錄著(zhù)患者從入院到出院的所有病情變化、治療、護理措施，應為一個(gè)連續性過(guò)程，但由于護理記錄為階段性記錄，多數護士只記錄某一天、某一時(shí)段的病情及護理措施，這種護理記錄不能完全體現連續、動(dòng)態(tài)的護理過(guò)程。護理記錄要體現出護理的連續性，特別是上一班次患者采取治療和護理措施后在下一班次出現結果時(shí)，下一班要準確記錄患者的反應及變化過(guò)程，有時(shí)需要連續幾個(gè)班次記錄，而多數護士只遵照規定的護理記錄頻率，沒(méi)有根據具體情況連續記錄，甚至憑主觀(guān)想象記錄而出現前后不連貫，甚至矛盾的情況。
2.4.5缺乏整體性，前后不連貫，甚至矛盾護理記錄與醫生病歷記載的分離性缺陷，護理記錄邏輯性差，如在體溫單體重欄內記錄“臥床”，護理記錄中患者活動(dòng)情況“自如”。個(gè)別護理計劃內容未在護理記錄中體現，患者的心理、情緒變化、健康教育等內容未在護理記錄中體現。如1例慢性腎盂腎炎患者，因病情反復發(fā)作，產(chǎn)生了悲觀(guān)情緒，流露出輕生念頭，護理人員發(fā)現后，及時(shí)給予心理疏導，解除思想顧慮，但以上內容未體現在護理記錄中。
2.5輸液、注射執行觀(guān)察記錄單
常見(jiàn)缺陷有：靜脈輸液滴數與醫囑不符，護士簽字潦草，缺項。
3討論
3.1缺陷分析
主要表現為：①部分護士的法律意識不強，缺乏自我保護意識。記錄時(shí)不認真，涂改、代寫(xiě)、代簽名，轉抄醫囑后忘記簽名，執行醫囑后或發(fā)現患者病情變化時(shí)不及時(shí)記錄[2]。②護士對護理記錄書(shū)寫(xiě)的重要性認識不足。在臨床護理工作中，護士往往只重視解決患者的實(shí)際問(wèn)題，而不重視護理文件的記錄，出現錯記、記錄不全等現象[2]。③個(gè)別護士工作責任心不強。在對患者病情進(jìn)行治療、護理中，觀(guān)察不認真、不仔細，故記錄不能客觀(guān)地反映患者的情況。④護士綜合素質(zhì)偏低。我國的護理教育長(cháng)期以來(lái)以中專(zhuān)教育為主，特別是近年來(lái)，護士的來(lái)源以職業(yè)中專(zhuān)畢業(yè)者居多，護士的語(yǔ)言表達能力和綜合素質(zhì)較差，其理論水平亦不能滿(mǎn)足臨床護理的服務(wù)需求，對病情觀(guān)察不到位，不能很好地收集病情資料，記錄不及時(shí)，這些造成護士在書(shū)寫(xiě)護理記錄時(shí)抓不住重點(diǎn)，或只重視患者的精神、飲食，遵醫囑治療而無(wú)健康教育內容，記錄缺乏專(zhuān)科特點(diǎn)及患者個(gè)性化特點(diǎn)。⑤護理人員不足、工作量大。護士處于繁忙的護理工作中，各種記錄又要占用護士大量的時(shí)間及精力，使護士身心疲憊感加重，而且重復記錄越多，越容易出現失誤。⑥患者及家屬對護士不信任。一直以來(lái)，護士的從屬地位使人們認為護士只會(huì )聽(tīng)醫生的醫囑，只會(huì )打針、輸液，病情不應該對護士講述，這些
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