淺談關(guān)于防范護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)缺陷的幾點(diǎn)對策
【摘要】目的:針對護理文書(shū)存在的缺陷，探討防范對策，加強管理。方法:隨機抽取我院2007年11～2008年5月內科、外科、兒科、婦產(chǎn)科、傳染科等住院病歷8000份，按《江西省護理病歷格式及書(shū)寫(xiě)說(shuō)明》為標準，重點(diǎn)查閱護理記錄及相關(guān)項目。結果：護理記錄缺乏連續性、記錄不完整，醫學(xué)術(shù)語(yǔ)及醫囑處理不規范，檢驗單錯貼、亂貼。結論：護理文書(shū)質(zhì)量有待提高。【關(guān)鍵詞】護理文書(shū)；缺陷；防范對策
護理文書(shū)是醫療活動(dòng)中護理人員觀(guān)察病情、護理患者、執行醫囑不可缺少的文字記錄，是客觀(guān)反映病人經(jīng)治療后各種表象與轉歸的動(dòng)態(tài)記錄，是醫生獲得病情的第一手資料，是明確診斷、制定和調整治療方案的重要參考依據;護理文書(shū)是病歷的重要組成部分，是護理工作在醫療活動(dòng)中的真實(shí)反映;在實(shí)施《醫療事故處理條例》等法規制約下，護理文書(shū)還是重要的舉證倒置材料。因此，護理文書(shū)要真實(shí)、客觀(guān)、準確，為防范糾紛、保護護士自身利益提供有利的法律依據，本文就護理文書(shū)存在的缺陷，探討如下防范對策。
1資料與方法
1．1一般資料:隨機抽取我院2007年11～2008年5月內科、外科、兒科、婦產(chǎn)科、傳染科等住院病歷8000份。
1．2方法:按《江西省護理病歷格式及書(shū)寫(xiě)說(shuō)明》為標準，重點(diǎn)查閱護理記錄及相關(guān)項目。
2書(shū)寫(xiě)缺陷
2．1護理記錄缺乏連續性:班次間不能承上啟下，如上一班的同志因工作忙，未能及時(shí)記錄，下一班的同志則空格，這樣就會(huì )產(chǎn)生錯記、漏記、少記等不真實(shí)現象。
2．2護理記錄不完整:入院T、P、R、BP未能及時(shí)記錄在護理記錄或特護單上，隔幾個(gè)小時(shí)后再記，時(shí)間又不對，容易產(chǎn)生糾紛。
2．3醫學(xué)術(shù)語(yǔ)不規范:字跡潦草，如患者講肚子痛，那么我們記錄上應該注明是上腹痛，還是下腹痛，痛的性質(zhì)是持續性的還是間隙性的，還應該有短期評估。
2．4醫囑處理不規范:醫生開(kāi)了醫囑，有的護士未簽名，有的護士護理記錄上有了記錄，而醫生則未開(kāi)醫囑，如頭孢曲松鈉皮試醫生開(kāi)了，那么護士做了后未簽名，未能及時(shí)記錄到護理記錄單上。有的如頭孢他啶，醫生開(kāi)了長(cháng)期醫囑，碰到有經(jīng)驗的護士她已經(jīng)做了皮試，護理記錄上也記錄了，可是醫生臨時(shí)醫囑未開(kāi)。
2．5檢驗單錯貼、亂貼:由于醫院的書(shū)寫(xiě)規范未統一，有的紙張大、有的紙張小，還有的是護士未能按住院病歷和出院病歷統一規范張貼，或不按順序時(shí)間排放、張貼，有的甚至張貼了別人的化驗單，還有的甚至把CT報告單和農醫告知書(shū)或輸血記錄單都張貼入化驗單內。
3防范對策
3．1護士對患者評估和實(shí)施措施之后應立刻記錄。若因搶救沒(méi)時(shí)間，可將搶救病人的病情變化、搶救措施及落實(shí)的時(shí)間作扼要的原始記錄。
醫療和護理記錄不得提前記、延記和漏記，應逐行記錄，不可留有空行和空白，以防添加。 3．2使用醫學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的中文和外文縮寫(xiě)、符號及計量單位；文字工整，字跡清晰，表達準確，書(shū)寫(xiě)清潔，不可中英文夾并敘述。
3．3護理部應組織質(zhì)控小組[1]，定期抽取各科室在院病歷和出院病歷，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)處理，責任落實(shí)到人，實(shí)行以護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)及病案環(huán)節質(zhì)量控制為中心，層層把關(guān)，使護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理重點(diǎn)由事后評審改為過(guò)程控制，把各種不利因素消除在病歷護理書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，同時(shí)舉行護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)評比、獎優(yōu)、罰差、使護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量明顯提高。
3．4繼續再教育，臨床上剛畢業(yè)的護士，大多年齡小，學(xué)歷低，護理部應鼓勵護士參加在職護士繼續再教育，如上電大、自考等課程，提高文化修養，從而提高文書(shū)書(shū)寫(xiě)修養。
3．5舉辦有關(guān)的法律知識培訓班，組織學(xué)習法律知識及如何防范護理人員職業(yè)風(fēng)險的法律法規，提高護士的風(fēng)險意識，杜絕護理記錄中形成的錯誤，確保醫患雙方的利益。
3．6組織各科室之間護理查房及護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)講課，促使護士之間相互學(xué)習，取長(cháng)補短，提高控制和減少護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中的錯誤，進(jìn)一步把護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)搞好。
3．7護理質(zhì)檢人員在病歷歸檔前，要認真仔細的查評每一份病歷，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)反饋到各科室或當事人，限期整改，合格后方可歸檔。
4討論
醫療和護理文件是醫院和患者的重要檔案資料。它們記錄了患者在住院期間疾病的診斷、治療護理、發(fā)展、轉歸過(guò)程；記錄了各項醫療措施的執行及護理措施落實(shí)的情況、病區護理工作概況等。醫療和護理文件不僅為醫療、護理、教學(xué)、科研提供了寶貴資料，同時(shí)也是結算收費的依據和處理醫療糾紛的法律證據。醫護雙方在收集病人病情過(guò)程中信息來(lái)源存在誤差，規范醫護耦合性[2]，保持護理病歷與醫療病歷的一致性，是有效防范醫療糾紛的關(guān)鍵。醫療和護理文件的記錄是護士每日工作的一項內容，是體現護理人際溝通的重要方式，也體現了護理質(zhì)量，成為評價(jià)醫院護理工作與護理管理的水平的 重要依據之一。護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)是一個(gè)連續的過(guò)程，是需要各部門(mén)統一步伐、統一標準，把握全過(guò)程中的每個(gè)環(huán)節，扼殺護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)不規范的源頭，杜絕由護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)不規范而引起的法律糾紛，提高護理人員對護理文書(shū)重要性認識，重視護理質(zhì)量監控和整體護理落實(shí)[3]，這樣才能保證其質(zhì)量的連續性、持久性，才能使護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量更客觀(guān)、更準確、更完整。
參考文獻
[1]劉恒泰，胡景民.縣級醫院護理記錄存在缺陷與對策.中國當代醫學(xué)，2005，4(5)：56
[2]蘇曉麗，趙麗，王彩琴.規范護理耦合性行為減少醫療糾紛.實(shí)用護理雜志，2002，18(1)：71
[3]朱加敏，石惠玲.二十一世紀初醫院護理管理特點(diǎn)微探.護理實(shí)踐與研究，2005，40(7)：654
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