護理文書(shū)的常見(jiàn)缺陷原因分析及對策論文
護理是一門(mén)運用科學(xué)，分為家庭護理和有償護理。以下是小編整理的護理文書(shū)的常見(jiàn)缺陷原因分析及對策論文，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
【摘要】目的 提高護理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，保證護理文書(shū)記錄的及時(shí)性、客觀(guān)性、真實(shí)性和規范性。方法 對我院2010年隨機抽取的173份出院病歷護理文書(shū)中檢查的缺陷進(jìn)行原因分析，針對問(wèn)題的原因采取相應的對策。結果 護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中常見(jiàn)缺陷為：醫護記錄不一致；護理記錄不準確、字跡潦草、有涂改刮痕；記錄不及時(shí)、內容不全、漏記及缺項現象較普遍。結論 通過(guò)分析護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中產(chǎn)生問(wèn)題的原因，有針對性地采取措施，使問(wèn)題逐步得到解決，提高護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，減少因書(shū)寫(xiě)中出現失誤而導致的護理糾紛。
【關(guān)鍵詞】護理文書(shū) 常見(jiàn)缺陷 原因分析 對策
護理文書(shū)是病案資料的重要組成部分，是反映患者住院治療及護理的全過(guò)程，是臨床工作原始文件記錄[1]。它不僅是醫院和患者重要的檔案資料，也是衡量醫院管理和護理水平的標準之一，更為日后醫療糾紛提供直接證據。因此，為規避醫療風(fēng)險，促進(jìn)醫院護理水平向高層次發(fā)展，臨床護士必須及時(shí)、客觀(guān)、真實(shí)、規范地記錄護理文書(shū)。本文重點(diǎn)總結分析了我院2010年173份出院病歷的常見(jiàn)缺陷原因，并提出對策，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 方法
隨機抽取我院病案室存檔的2010年護理病歷173份，按照《湖南省護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規范及管理規定》的標準重點(diǎn)對體溫單、醫囑單、護理記錄單進(jìn)行審閱、分析，并對抽取樣本中缺陷病歷及缺陷情況進(jìn)行記錄登記。
1.2 結果
在抽取的173份樣本中，無(wú)缺陷病歷112份（占樣本總數的64.73%），有缺陷病歷61份（占樣本總數的35.27%）。
2 護理文書(shū)中常見(jiàn)的缺陷
2.1 體溫單
入院時(shí)間與護理評估單入院時(shí)間不一致，與醫生首志入院時(shí)間不一致；眉欄漏項，如缺少體溫、脈搏、呼吸記錄，病人手術(shù)后無(wú)術(shù)后天數記錄或術(shù)后天數未記錄至術(shù)后7日；患者外出請假未記錄，虛填體溫、脈搏、呼吸，未記錄血壓、體重；物理降溫后無(wú)記錄顯示；脈搏短絀患者心率和脈搏沒(méi)有同時(shí)記錄或記錄與病情不符；護理記錄有出入液量的統計但在體溫單上無(wú)體現，過(guò)敏藥物記錄不符要求或與醫生記錄不一致。
2.2 醫囑單
未嚴格執行《護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規范》中“誰(shuí)執行、誰(shuí)簽字、誰(shuí)負責”的原則[2]，以至于出現代簽、漏簽現象；醫囑單漏填藥物過(guò)敏試驗結果；醫生開(kāi)具醫囑時(shí)間與護士執行時(shí)間不符。
2.3 護理記錄單
2.3.1 醫護記錄不一致
醫護直接缺乏對患者病情的溝通交流，護士觀(guān)察病情的責任心不強，不能準確收集病人信息。如醫療記錄中記錄病人訴腹脹腹痛，三日未排便，而護理記錄單中卻記錄大小便可；病�；颊咄粫r(shí)間醫生記錄為嗜睡，而護士記錄為昏迷。
2.3.2 護理記錄不準確、內容不連貫、重點(diǎn)不突出
不同科室的護理記錄內容描述千篇一律，無(wú)個(gè)體差異，記錄不能針對性地反映出患者的個(gè)體特征，缺乏準確性。如護理記錄單中中醫術(shù)語(yǔ)的描寫(xiě)，護士不能根據患者的不同、病情的不同進(jìn)行正確的評估和恰當的描述，對患者舌苔、脈象描述無(wú)差異，都是“舌質(zhì)淡紅、舌苔白、脈弦”，無(wú)法體現患者的個(gè)性化特征。護理記錄是一個(gè)連續的動(dòng)態(tài)過(guò)程，但是由于多數護士只按照規定的護理記錄頻率，進(jìn)行階段性記錄，而未根據具體病情進(jìn)行連續記錄，導致護理記錄出現前后不連貫的情況，如疼痛患者遵醫囑給予止痛藥物后無(wú)疼痛是否緩解的記錄；骨折病人前面無(wú)牽引手術(shù)記錄，而后卻有“牽引重量”等記錄。護理記錄中還存在重點(diǎn)不突出的現象，如有機磷農藥中毒患者無(wú)雙側瞳孔的記錄；腦卒中病人無(wú)運動(dòng)情況的記錄等。
2.3.3 護理記錄字跡潦草、存在涂改、刮痕現象
部分護士對護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的重視度不夠，故不能認真書(shū)寫(xiě)，字跡潦草，尤其是簽名難以辨認；而有的護士為了保證頁(yè)面整潔忽略了“及時(shí)、準確、嚴禁涂改”的護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)原則，對錯字甚至是一些關(guān)鍵詞或重要記錄指標采用刮、涂等方法，或者對出院病歷進(jìn)行補加、修改，按字跡的需要去添加、刪改。此類(lèi)現象降低了原始病歷資料的真實(shí)性，影響了護理文書(shū)的可信度，是嚴重的安全隱患。
2.3.4 記錄不及時(shí)、內容不全、漏記及缺項
多見(jiàn)于患者病情發(fā)生變化時(shí)沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行記錄或記錄不詳細，只是機械地按照有關(guān)規定記錄；對診斷、治療有重要參考價(jià)值的信息和一些特殊的治療措施及藥物應用缺乏詳細記錄；缺失對生命體征數值的記錄，僅概括記錄為“生命體征穩定”。
3 缺陷分析
3.1 大部分護士的法律意識淡薄，自我保護意識不強。
3.2 個(gè)別護士工作責任心不強，缺乏良好的職業(yè)道德，護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本功不扎實(shí)。在對患者病情進(jìn)行治療、護理中，巡視不及時(shí)、觀(guān)察不認真、不仔細，故記錄不能客觀(guān)地反映患者情況。 3.3 護士對護理記錄書(shū)寫(xiě)的重要性認識不足。在臨床護理工作中，往往只重視解決患者的實(shí)際問(wèn)題，而護理文書(shū)的記錄只局限于疾病癥狀、治療等，缺乏細致真實(shí)的記錄[3]。
3.4 護理人員編制不足、護理工作量大。繁重的護理工作使護士身心疲憊，而各種護理記錄單的填寫(xiě)又需要占用護士大量的時(shí)間和精力，所以導致有些護理記錄不及時(shí)或者過(guò)于簡(jiǎn)化，或者內容重復。
3.5 患者及家屬的不信任。一直以來(lái)，護士的從屬地位使人們認為護士只會(huì )聽(tīng)醫生的醫囑，而病情不應該對護士講述，這些致使護士在書(shū)寫(xiě)護理記錄中存在很多不便。
4 對策
4.1 加強護理人員法制意識教育，提高護理記錄質(zhì)量。對護理人員進(jìn)行相關(guān)法律、法規的培訓，增強其法律意識，強化依法行醫的觀(guān)念，樹(shù)立醫療糾紛重在防范的意識，引導護理人員學(xué)法、知法、守法、用法，使其認識到護理工作中潛在的法律問(wèn)題，從法律角度規范護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)，要求必須遵照科學(xué)性、真實(shí)性、及時(shí)性、完整性、與醫療文件同步的原則，禁止漏記、錯記、涂改、刪除、丟失、主觀(guān)臆造、隨意篡改等，牢固樹(shù)立醫療糾紛重在防范的觀(guān)念。
4.2 重視護理人員的在職教育，提高綜合素質(zhì)。護理人員的綜合素質(zhì)高低是決定護理記錄質(zhì)量的基礎，只有具備扎實(shí)的基礎理論及專(zhuān)業(yè)知識和過(guò)硬的操作技能，才能在完成大量的臨床工作機缺少時(shí)間的情況下，將自己的護理行為和患者相關(guān)的問(wèn)題寫(xiě)入護理文件，從而保證護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的高質(zhì)量。因此，要重視護理人員的在職教育，通過(guò)多種渠道參加各種學(xué)習班，并鼓勵其參加各層次的學(xué)歷教育，加強三基訓練，選擇業(yè)務(wù)骨干外出參加各類(lèi)專(zhuān)業(yè)講座學(xué)習、進(jìn)修深造，不斷拓展理論水平，以獲得國內外新知識、新動(dòng)態(tài)。同時(shí)，應認真學(xué)習并明確護理人員的工作職責，使護士不僅具有專(zhuān)業(yè)理論和詞匯，而且有臨床判斷和決策能力，使之更有效地提高護理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量[4]。
4.3 改革護理記錄的內容和形式。減少護士記錄的重復性，降低護士工作負荷，不再重復書(shū)寫(xiě)整體護理病歷，要求護士將整體護理作為一種理念，把護理程序理論服務(wù)于患者，如簡(jiǎn)化病室交班報告書(shū)寫(xiě)內容，只記錄科室患者24h動(dòng)態(tài)情況。記錄采取記實(shí)的手段，護士對病情觀(guān)察，治療過(guò)程、護理行為的描述更具體、全面、客觀(guān)，避免發(fā)生醫療糾紛時(shí)對護士舉證不利的狀況。例如應將病重患者生命體征、病情觀(guān)察、護理措施落實(shí)及手術(shù)患者擬行手術(shù)的術(shù)式、術(shù)后情況、各引流管觀(guān)察等重要信息，客觀(guān)真實(shí)、及時(shí)完整地反映在護理記錄單中。
4.4 組織學(xué)習病歷書(shū)寫(xiě)規范，加強護士書(shū)寫(xiě)能力培訓。護理部定期組織護士學(xué)習《湖南省護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規范及管理規定》，根據規范要求制訂符合本院實(shí)際情況的護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規定，各科室制訂護理記錄模板，使護士在實(shí)際工作中有章可循，管理者評比時(shí)有據可依。
4.5 加強護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的監控力度。加強護理記錄書(shū)寫(xiě)中各環(huán)節的質(zhì)量制，提高護理文書(shū)質(zhì)量。個(gè)人自查：科室將每份病歷分到個(gè)人，首先進(jìn)行個(gè)人自查，并將檢查出來(lái)的問(wèn)題記錄下來(lái)，及時(shí)進(jìn)行整改；科室環(huán)節質(zhì)控：發(fā)揮護士長(cháng)和責任組長(cháng)的一級質(zhì)控作用，重點(diǎn)檢查危、重癥患者的護理記錄質(zhì)量，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)整改并告知負責人；護理部三級質(zhì)控：護理部按計劃組織護士長(cháng)對全院的護理文書(shū)進(jìn)行檢查，對存在的問(wèn)題記錄在案，對共性問(wèn)題在每月的護理質(zhì)量分析會(huì )上通報并提出整改措施，將不屬于共性的問(wèn)題向所在科室的護士長(cháng)或責任人指出，督促其及時(shí)糾正，從而提高護理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量[5]。
4.6 保證合理的人力配備。為保障護理工作的安全性，應按照實(shí)際工作要求配備足夠的護理人力，保證臨床護理人員數量適宜，各類(lèi)職稱(chēng)、各層次護理人員比例適當。并通過(guò)合理排班，提高護理人員的工作效率，積極為護理人員解決如增加夜班補助等實(shí)際問(wèn)題，使其可以全身心投入到工作之中，從而提高護理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，以減少醫療護理糾紛的發(fā)生。
4.7 加強醫護人員間的交流并建立良好的護患關(guān)系。醫護之間應進(jìn)行良好的溝通交流，護理人員應隨時(shí)查看醫生的病志，遇到記錄之處不一致時(shí)要及時(shí)找醫生核實(shí)，避免記錄之間沖突。同時(shí)，護理人員應加強與患者的溝通技巧，積極了解患者的心理動(dòng)態(tài)，并切實(shí)解決患者需求，贏(yíng)得患者信任，掌握患者的客觀(guān)信息資料，以利于做好護理記錄。
通過(guò)采取上述對策，努力提高護理文書(shū)的質(zhì)量，完善護理病歷及護理管理工作，在為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫療服務(wù)的同時(shí)，也能有效地保護自身的合法權益，進(jìn)而防范醫療護理糾紛的發(fā)生。
參 考 文 獻
[1]金曉燕.醫療護理文件記錄[J].基礎護理學(xué)，2010, 2(4):351.
[2]湖南省衛生廳編.護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規范及管理規定[M]. 長(cháng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2004:1.
[3]胡興媛，蔡文煥，李華云.對護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中存在問(wèn)題原因分析及對策[J].中華現代護理學(xué)雜志，2006,3(16): 1495-1496.
[4]鄧潤霞.240份護理文件書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題及對策[J]. 當代護士（學(xué)術(shù)版）,2006,3:109-110.
[5]田翠珍.淺談基層醫院護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中常見(jiàn)缺陷原因分析及對策[J].醫學(xué)信息，2010,23(7):2066-2067.
護理文書(shū)缺陷率怎么算
在一年的應有病案總數中提取缺陷病歷的病案數值，再用缺陷病歷去除以病案總數，所得到的商乘以百分之百的乘積，就是病歷缺陷率。
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