護理記錄中存在問(wèn)題分析與對策
護理記錄是護理人員對病人的病情觀(guān)察和實(shí)施護理措施的原始文字記載，它是臨床護理工作的重要組成部分。新的醫療事故處理條例明確了護理記錄是病歷的重要組成部分，作為法律性文件，護理文書(shū)中的每個(gè)文字、每個(gè)符號都具有十分重要的法律意義[1]。因此，規范護理記錄書(shū)寫(xiě)，是減少差錯事故，防范各類(lèi)醫療糾紛發(fā)生的重要環(huán)節。我們在抓臨床護理工作質(zhì)量的同時(shí)加強對護理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理，特設專(zhuān)人負責對護理文書(shū)記錄進(jìn)行檢查，并對存在問(wèn)題的原因進(jìn)行分析，針對產(chǎn)生問(wèn)題的原因采取相應的對策。1 資料與方法
1.1一般資料
抽取2010年1月－2010年12月出院病歷1234份，發(fā)現護理記錄中存在問(wèn)題共計12項698例，統計分析見(jiàn)表1。
表1 護理文件書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題統計
項目 份數 %
字跡潦草、涂改、錯別字、書(shū)寫(xiě)不符合格式 184 26.4
護理評估不明確或不完整 87 12.5
護理記錄與醫療記錄不相符 56 8.0
病情記錄缺乏動(dòng)態(tài)性、連續性 49 7.0
醫囑與護士執行時(shí)間不吻合 65 9.3
眉欄、底欄項目填寫(xiě)不完整，頁(yè)碼錯誤 43 6.2
輸液滴數與醫囑滴數不一致 72 10.3
特殊操作治療的護理記錄 28 4.0
護理措施落實(shí)后缺評價(jià)記錄 62 8.9
回顧性記錄 18 2.6
核對者或執行者簽名有代簽現象或漏簽 13 1.9
整頁(yè)重抄 21 3.0
1.2質(zhì)量評價(jià)護理與方法
科室組成以護士長(cháng)、主管護師及高年資護士組成的質(zhì)控小組，按照《護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規范及管理規定》[2]，對當月出院病歷進(jìn)行歸檔前檢查，并做終末質(zhì)量評價(jià)。
2 原因分析
2.1未掌握護理文件書(shū)寫(xiě)規范 護理文件書(shū)寫(xiě)規范要求：“書(shū)寫(xiě)過(guò)程中如出現錯字時(shí)，應當用雙橫線(xiàn)畫(huà)在錯字上，不可采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡�！鄙贁底o理人員書(shū)寫(xiě)錯誤時(shí)，仍在原位置上修改，造成非故意涂改。
2.2護士對記錄的重要性認識不足 護理記錄的原始素材來(lái)源于病人，是護士深入病房收集資料和為病人提供護理服務(wù)后的真實(shí)記錄。在臨床護理工作中，有的護士未查看病人，也未提供護理服務(wù)，憑主觀(guān)印象而記錄。
2.3個(gè)別護士法律意識不強，缺乏自我保護意識，記錄時(shí)不認真，字跡潦草，涂改現象較嚴重。
2.4醫護之間缺乏有效的溝通，詢(xún)問(wèn)病史不詳細，時(shí)間觀(guān)念不強，致使一些醫護記錄不相符，有醫生的錯也有護士的錯。
2.5科室管理者對護理文件書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量管理不夠到位，書(shū)寫(xiě)本人沒(méi)有自查習慣，上級護士、護士長(cháng)審閱不及時(shí)，對查出的問(wèn)題未引起足夠的重視，未用PDCA循環(huán)法進(jìn)行護理病歷的持續質(zhì)量改進(jìn)，致發(fā)現問(wèn)題不及時(shí)、改進(jìn)不力、重復出現。
2.6質(zhì)量意識欠缺 護理工作多以完成工作程序為主，忽略了每項護理工作應以質(zhì)量為主的原則，在繁忙的護理工作中重視“做”而忽略了“做好”，對自己的工作缺乏整理，造成漏記、錯誤記錄等。 2.7護理人力資源缺乏，病人多，治療多，護理工作繁瑣、忙碌，沒(méi)有足夠的時(shí)間用于書(shū)寫(xiě)，部分護理人員缺乏書(shū)寫(xiě)責任心，致使病情記錄不及時(shí)、不連貫、不完整，主要健康教育內容未記錄或未評價(jià)，未按要求頻次記錄，文字不規范、錯字、筆誤等。
3 管理對策
3.1加強法律知識學(xué)習，使護理人員充分認識規范護理書(shū)寫(xiě)的緊迫性及重要意義 組織護理人員學(xué)習相關(guān)法律法規及護理文件書(shū)寫(xiě)規范，使每位護士認識到認真、準確、及時(shí)書(shū)寫(xiě)護理文件的重要性和必要性，教育護士規范護理行為，用法律來(lái)維護患者及自己的正當權益。做到（1）加強書(shū)寫(xiě)責任心，按規范要求認真完成書(shū)寫(xiě)，在出現錯字、漏字時(shí)按規范修改，注意保持護理記錄的原始性和完整性；（2）培養護士“記你所做的，做你所記的”這一實(shí)事求是的工作作風(fēng)，并告誡護士在護理工作中重要的護理行為都應當在護理記錄中留有證據；（3）有病人投訴并產(chǎn)生糾紛時(shí)，讓有關(guān)護士參加旁聽(tīng)會(huì )，讓他們自我感受，總結經(jīng)驗。
3.2強化護理記錄質(zhì)量，規范護理文件書(shū)寫(xiě)標準 根據護理部制定的各項護理記錄書(shū)寫(xiě)細則及書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評分標準，對書(shū)寫(xiě)格式、內容及要求進(jìn)行量化，實(shí)行百分制，對書(shū)寫(xiě)格式不達標、記錄缺乏客觀(guān)依據、涂改、未及時(shí)完成護理記錄等有相應扣分，并將檢查結果納入科室護理質(zhì)量考評。依據質(zhì)量評價(jià)標準，護士長(cháng)及科室質(zhì)控員對在架病歷和出院病歷采取不定期抽查和定期檢查，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題并解決。對于存在的共性問(wèn)題在每月質(zhì)量管理會(huì )上進(jìn)行講評，并指導正確書(shū)寫(xiě)。
3.3加強醫護間的信息交流，避免記錄不符 病程記錄和護理記錄的內容與效果原則上應是一致的，特別是在搶救病人時(shí)，更應注意醫護間的信息溝通，護士將觀(guān)察到的病人信息及時(shí)主動(dòng)向醫生匯報，護士在記錄病人主訴及病變部位、創(chuàng )傷性治療時(shí)，應主動(dòng)與醫生交流，避免醫護記錄的不相符。當護士發(fā)現醫護記錄不一致時(shí)，應主動(dòng)找醫生核實(shí)，避免因醫護雙方在收集病人資料過(guò)程中信息來(lái)源的誤差而產(chǎn)生醫護記錄的不一致。
3.4對護士進(jìn)行慎獨精神教育，加強責任心 教育護理人員在工作中應有高度責任心，臨床護理工作具有獨立性、連續性和具體性，大多數護理工作都是在無(wú)人監督的情況下完成的，鑒于這些特點(diǎn)，護士長(cháng)應經(jīng)常對護士進(jìn)行職業(yè)道德和慎獨精神教育，有計劃地組織護士學(xué)習專(zhuān)科疾病的護理常規等，指導護士如何觀(guān)察記錄，提高護士的評估觀(guān)察能力和記錄水平。
3.5強化在職培訓，提高書(shū)寫(xiě)能力 護士長(cháng)應了解本科每位護士的書(shū)寫(xiě)能力，做到心中有數，便于采取有針對性的在職培訓，提高理論水平，才能提高其觀(guān)察、分析、書(shū)寫(xiě)能力。
3.6合理調配護理人力資源，實(shí)行彈性排班 護理部根據科室實(shí)際情況增加護士人數，減輕護士超負荷的工作壓力，科室根據實(shí)際工作量合理調配護理人員。護士長(cháng)在排班時(shí)注意新老搭配，能力強弱搭配，實(shí)行彈性排班，隨機增減護士班次，上午工作高峰期增加護理人員，中午和上夜班實(shí)行雙值班，以保證護理人力資源的合理利用。
參 考 文 獻
[1]何俊杰，何秀霞.46份危重病人護理記錄中潛存的法律問(wèn)題[J].當代護士，2007，（7）：86-87.
[2]福建省衛生廳醫政處.福建省病歷書(shū)寫(xiě)規范，2003年修訂版.
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