診所醫保內部的管理制度（通用17篇）
在快速變化和不斷變革的今天，我們每個(gè)人都可能會(huì )接觸到制度，制度是一種要求大家共同遵守的規章或準則。到底應如何擬定制度呢？以下是小編精心整理的診所醫保內部的管理制度，希望能夠幫助到大家。
診所醫保內部的管理制度 1
一、總則
為加強診所醫療保險管理工作，保障參保人員合法權益，規范醫療服務(wù)行為，確保醫�；鸢踩侠硎褂�，根據國家和地方有關(guān)醫療保險政策法規，結合本診所實(shí)際情況，制定本制度。
診所醫保管理工作遵循 “以病人為中心、因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費” 的原則，將醫保服務(wù)納入診所日常管理工作的重要內容，嚴格執行醫保相關(guān)規定，接受醫保部門(mén)的監督檢查。
二、醫保管理組織與職責
成立醫保管理小組
診所設立醫保管理小組，由診所負責人擔任組長(cháng)，成員包括醫療業(yè)務(wù)骨干、財務(wù)人員、藥劑人員等。醫保管理小組負責診所醫保管理工作的組織領(lǐng)導、協(xié)調和監督。
醫保管理小組職責
學(xué)習、宣傳和貫徹執行醫保政策法規，制定診所醫保內部管理制度和工作流程，并組織實(shí)施和監督檢查。
負責與醫保經(jīng)辦機構的溝通協(xié)調，及時(shí)處理醫保工作中的各類(lèi)問(wèn)題，如醫保信息變更、費用結算申報等。
組織開(kāi)展診所醫保業(yè)務(wù)培訓，包括醫保政策解讀、診療規范培訓、報銷(xiāo)流程培訓等，提高全體員工的醫保服務(wù)意識和業(yè)務(wù)水平。
對診所醫保服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行定期評估和考核，建立醫保服務(wù)質(zhì)量考核檔案，將考核結果與員工績(jì)效掛鉤，激勵員工提高醫保服務(wù)質(zhì)量。
監督檢查診所醫保報銷(xiāo)憑證的真實(shí)性、完整性和合規性，防止欺詐騙保行為的發(fā)生，對違規行為及時(shí)進(jìn)行糾正和處理，并向醫保經(jīng)辦機構報告。
三、醫保服務(wù)管理
參保人員就醫管理
診所工作人員在接診參保人員時(shí)，應認真核對參保人員的醫�？ɑ蜥t保電子憑證、身份證等有效證件，確認參保人員身份信息無(wú)誤后，進(jìn)行掛號登記。
詳細詢(xún)問(wèn)參保人員的病情，如實(shí)記錄病歷，按照醫保規定的診療項目、藥品目錄和醫療服務(wù)設施范圍進(jìn)行診治，因病施治，合理用藥，合理檢查，合理收費。不得為參保人員提供與病情無(wú)關(guān)的檢查、治療和藥品。
嚴格掌握住院指征，對于符合住院條件的參保人員，應及時(shí)辦理住院手續，并按照醫保住院管理規定進(jìn)行管理。對于不符合住院條件的參保人員，不得違規收治住院。
診療項目管理
診所開(kāi)展的診療項目應符合醫保規定的診療項目目錄范圍。對于新增診療項目，應及時(shí)向醫保經(jīng)辦機構申報，經(jīng)審核批準后方可納入醫保報銷(xiāo)范圍。
嚴格按照診療項目的.操作規程和收費標準進(jìn)行操作和收費，不得分解收費、重復收費、超標準收費。對于醫保報銷(xiāo)范圍內的診療項目，應按照規定的報銷(xiāo)比例進(jìn)行報銷(xiāo)；對于醫保報銷(xiāo)范圍外的診療項目，應事先告知參保人員，并征得其同意后方可實(shí)施，費用由參保人員自付。
藥品管理
診所配備的藥品應符合醫保規定的藥品目錄范圍。按照藥品集中采購制度的要求，從合法的藥品供應渠道采購藥品，并建立藥品采購驗收記錄。
嚴格執行藥品處方管理制度，醫生開(kāi)具處方應符合醫保用藥規定，合理用藥，不得開(kāi)具大處方、人情方。處方應書(shū)寫(xiě)規范，內容完整，包括患者姓名、性別、年齡、病歷號、藥品名稱(chēng)、規格、數量、用法用量、醫師簽名等信息。
藥師應按照處方調配藥品，認真審核處方的合理性和合法性，對不符合醫保用藥規定的處方，應及時(shí)與醫生溝通并予以糾正。發(fā)藥時(shí)應向患者詳細交代藥品的用法用量、注意事項等信息。
對醫保報銷(xiāo)范圍內的藥品，應按照規定的報銷(xiāo)比例進(jìn)行報銷(xiāo)；對于醫保報銷(xiāo)范圍外的藥品，應事先告知參保人員，并征得其同意后方可銷(xiāo)售，費用由參保人員自付。
四、醫保費用結算管理
費用結算流程
參保人員在診所就醫結束后，憑醫�？ɑ蜥t保電子憑證、病歷、處方、檢查檢驗報告等相關(guān)資料到收費處進(jìn)行費用結算。收費人員應按照醫保規定的報銷(xiāo)比例和報銷(xiāo)范圍，準確計算參保人員的自付費用和醫保報銷(xiāo)費用，并開(kāi)具正規的收費票據。
醫保報銷(xiāo)費用由診所定期向醫保經(jīng)辦機構申報結算。診所應按照醫保經(jīng)辦機構規定的結算周期和結算方式，如實(shí)填寫(xiě)費用結算申請表，附上相關(guān)的費用明細清單、發(fā)票等資料，報送醫保經(jīng)辦機構審核。醫保經(jīng)辦機構審核通過(guò)后，將醫保報銷(xiāo)費用撥付給診所。
費用審核與控制
診所醫保管理小組應定期對醫保費用結算情況進(jìn)行審核，檢查費用結算的準確性和合規性，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)予以糾正。重點(diǎn)審核醫保報銷(xiāo)憑證的真實(shí)性、完整性，診療項目和藥品的使用是否符合醫保規定，報銷(xiāo)比例和報銷(xiāo)金額是否計算正確等。
建立醫保費用預警機制，對醫保費用的增長(cháng)情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監控。當醫保費用出現異常增長(cháng)時(shí)，應及時(shí)分析原因，采取相應的控制措施，如調整診療方案、規范用藥行為、加強費用審核等，確保醫保費用的合理使用。
五、醫保信息管理
信息系統建設與維護
診所應建立完善的醫保信息管理系統，實(shí)現與醫保經(jīng)辦機構信息系統的互聯(lián)互通，確保醫保數據的及時(shí)傳輸和準確共享。信息系統應具備掛號登記、診療收費、費用結算、醫保報銷(xiāo)申報、信息查詢(xún)統計等功能，滿(mǎn)足醫保管理工作的需要。
安排專(zhuān)人負責醫保信息系統的日常維護和管理，定期對信息系統進(jìn)行升級更新，保障信息系統的安全穩定運行。做好數據備份工作，防止數據丟失。
信息錄入與管理
診所工作人員在為參保人員提供醫療服務(wù)過(guò)程中，應準確、完整地將參保人員的基本信息、診療信息、費用信息等錄入醫保信息系統。信息錄入應遵循及時(shí)性、準確性和完整性原則，不得隨意篡改或刪除醫保數據。
加強對醫保信息的保密管理，妥善保管參保人員的醫保信息資料，防止信息泄露。未經(jīng)授權，不得向任何單位和個(gè)人提供參保人員的醫保信息。
六、醫保監督與考核
內部監督檢查
診所醫保管理小組應定期或不定期對醫保服務(wù)工作進(jìn)行內部監督檢查，檢查內容包括醫保政策執行情況、診療服務(wù)規范情況、費用結算情況、信息管理情況等。檢查方式可采用現場(chǎng)檢查、病歷抽查、數據分析等。
對內部監督檢查中發(fā)現的問(wèn)題，應及時(shí)下達整改通知書(shū)，要求相關(guān)部門(mén)或人員限期整改。對整改情況進(jìn)行跟蹤復查，確保問(wèn)題得到有效解決。對屢教不改或造成嚴重后果的違規行為，應按照診所相關(guān)規定進(jìn)行嚴肅處理，并追究相關(guān)人員的責任。
接受外部監督
診所應積極配合醫保經(jīng)辦機構、衛生健康行政部門(mén)等上級部門(mén)的監督檢查，如實(shí)提供醫保相關(guān)資料和數據，不得隱瞞、拒絕或阻礙檢查。對上級部門(mén)檢查中發(fā)現的問(wèn)題，應認真落實(shí)整改措施，并及時(shí)反饋整改情況。
設立醫保投訴舉報電話(huà)和郵箱，接受參保人員和社會(huì )各界的監督。對參保人員的投訴舉報，應及時(shí)進(jìn)行調查處理，并將處理結果反饋給投訴舉報人。對涉及欺詐騙保等違法違規行為的投訴舉報，應及時(shí)向醫保經(jīng)辦機構或相關(guān)部門(mén)報告。
七、違規處理
對于診所工作人員違反醫保政策法規和診所內部管理制度的行為，根據情節輕重，給予批評教育、警告、罰款、暫停醫保服務(wù)資格、解除勞動(dòng)合同等處理措施。構成犯罪的，依法移交司法機關(guān)追究刑事責任。
違規行為包括但不限于以下幾種：
偽造、變造醫保報銷(xiāo)憑證，騙取醫�；鸬�；
為參保人員提供虛假醫療服務(wù)，虛記費用、串換項目、分解收費等；
違反醫保用藥規定，超范圍用藥、濫用抗生素、過(guò)度輸液等；
違反醫保住院管理規定，掛床住院、分解住院、將不符合住院條件的參保人員收治住院等；
泄露參保人員醫保信息，造成不良后果的；
拒絕為參保人員提供醫保服務(wù)或推諉參�；颊叩�；
其他違反醫保政策法規和診所內部管理制度的行為。
八、附則
本制度由診所醫保管理小組負責解釋。
本制度自發(fā)布之日起施行。如有與國家和地方醫保政策法規相抵觸的，以國家和地方政策法規為準，并及時(shí)修訂本制度。
診所醫保內部的管理制度 2
一、總則
為規范診所醫療保險服務(wù)行為，確保醫�；鸢踩侠硎褂�，保障參保人員的合法權益，根據國家、省、市有關(guān)醫療保險政策法規，結合本診所實(shí)際情況，特制定本管理制度。
本制度適用于診所內所有涉及醫療保險服務(wù)的部門(mén)、崗位及工作人員。
二、醫保管理組織架構與職責
成立醫保管理領(lǐng)導小組，由診所負責人擔任組長(cháng)，成員包括醫療業(yè)務(wù)骨干、財務(wù)人員等。醫保管理領(lǐng)導小組全面負責診所醫保工作的領(lǐng)導、組織、協(xié)調和監督。
制定診所醫保工作的發(fā)展規劃、年度計劃和工作目標，并組織實(shí)施。
定期召開(kāi)醫保工作會(huì )議，研究解決醫保工作中存在的重大問(wèn)題。
組織開(kāi)展醫保政策法規培訓和宣傳教育活動(dòng)，提高全體工作人員的醫保意識和業(yè)務(wù)水平。
負責與醫保經(jīng)辦機構的溝通協(xié)調，及時(shí)處理醫保工作中的各類(lèi)事務(wù)。
設立醫保管理辦公室，作為醫保管理領(lǐng)導小組的日常辦事機構，配備專(zhuān)職醫保管理人員。醫保管理辦公室具體負責診所醫保工作的日常管理和業(yè)務(wù)操作。
貫徹執行國家、省、市醫保政策法規和診所醫保管理制度，制定并完善內部醫保工作流程和操作規范。
負責醫�；颊叩木歪t管理，包括身份審核、掛號、就診、結算等環(huán)節的規范操作。
對診所醫保費用的使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監控和統計分析，定期向醫保管理領(lǐng)導小組匯報醫保費用結算情況和費用控制指標完成情況。
組織開(kāi)展醫保病歷質(zhì)量檢查和評估，確保醫保病歷書(shū)寫(xiě)規范、完整、準確，符合醫保報銷(xiāo)要求。
處理醫�；颊叩耐对V和舉報，及時(shí)反饋處理結果，維護診所的良好形象和參保人員的合法權益。
各科室負責人為本科室醫保工作的第一責任人，負責本科室醫保政策法規的貫徹落實(shí)和醫保服務(wù)質(zhì)量的管理。
組織本科室醫務(wù)人員學(xué)習醫保政策法規和業(yè)務(wù)知識，提高醫保服務(wù)意識和業(yè)務(wù)水平。
監督本科室醫務(wù)人員嚴格按照醫保政策法規和診所醫保管理制度開(kāi)展醫療服務(wù)活動(dòng)，規范醫療行為，杜絕違規現象發(fā)生。
負責本科室醫保費用的合理控制，按照診所下達的`醫保費用控制指標，合理安排醫療資源，優(yōu)化診療方案，降低醫療成本。
配合醫保管理辦公室做好本科室醫保工作的日常管理和監督檢查，及時(shí)整改存在的問(wèn)題。
三、醫�；颊呔歪t管理
醫�；颊呔歪t時(shí)，應主動(dòng)出示本人醫�？ɑ蜥t保電子憑證，經(jīng)掛號處工作人員認真核對身份信息無(wú)誤后，辦理掛號手續，并在病歷上加蓋 “醫�！� 專(zhuān)用章。
接診醫生應首先詢(xún)問(wèn)患者是否為醫保參保人員，并再次核對患者身份信息與醫�？ɑ蜥t保電子憑證是否一致。在診療過(guò)程中，嚴格按照醫保 “三個(gè)目錄”（藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務(wù)設施目錄）的規定，合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴禁超范圍、超標準診療。
醫生開(kāi)具處方和檢查、檢驗申請單時(shí)，應注明醫保報銷(xiāo)類(lèi)別（甲類(lèi)、乙類(lèi)、自費等），并向患者告知相關(guān)醫保政策和自付費用情況，征得患者同意并簽字確認。對于自費藥品、診療項目和醫療服務(wù)設施，應事先向患者說(shuō)明，并簽訂自費項目知情同意書(shū)。
醫�；颊叩淖≡汗芾響獓栏癜凑蔗t保部門(mén)的規定執行。住院患者需在入院 24 小時(shí)內持醫�？ɑ蜥t保電子憑證辦理住院登記手續，醫保管理辦公室工作人員應及時(shí)將患者信息錄入醫保信息系統，并核實(shí)患者的醫保待遇資格。住院期間，醫生應根據患者病情合理安排治療方案，嚴格控制住院天數和費用�；颊叱鲈簳r(shí)，醫生應及時(shí)開(kāi)具出院小結和出院帶藥處方，醫保管理辦公室工作人員按照醫保報銷(xiāo)政策為患者辦理出院結算手續，打印醫保結算清單，患者或其家屬簽字確認。
四、醫保費用結算管理
診所應嚴格按照醫保部門(mén)規定的結算方式和結算周期，與醫保經(jīng)辦機構進(jìn)行醫保費用結算。醫保管理辦公室應及時(shí)、準確地向醫保經(jīng)辦機構報送醫保費用結算報表和相關(guān)資料，確保醫保費用結算工作的順利進(jìn)行。
醫保費用結算實(shí)行 “總量控制、定額管理、超支分擔、結余留用” 的原則。診所應根據醫保部門(mén)下達的醫保費用控制指標，合理控制醫保費用支出，確保醫保費用不超支。對于醫保費用超支部分，診所應按照醫保部門(mén)規定的分擔比例承擔相應費用；對于醫保費用結余部分，診所可按照規定提取一定比例的獎勵基金，用于獎勵醫保工作成績(jì)突出的科室和個(gè)人。
醫保管理辦公室應建立健全醫保費用結算臺賬，對醫保費用的收入、支出、結算等情況進(jìn)行詳細記錄和統計分析，定期與財務(wù)部門(mén)核對賬目，確保醫保費用結算數據的準確性和一致性。
加強醫保費用結算的審核和監督工作。醫保管理辦公室應定期對醫保費用結算情況進(jìn)行自查自糾，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)整改。同時(shí)，積極配合醫保經(jīng)辦機構的審核和檢查工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和數據，自覺(jué)接受醫保部門(mén)的監督管理。
五、醫保藥品與診療項目管理
診所應嚴格按照醫保藥品目錄和診療項目目錄的規定，采購、使用藥品和診療項目。醫保管理辦公室應建立醫保藥品和診療項目數據庫，對醫保藥品和診療項目的信息進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，及時(shí)更新目錄內容，確保診所使用的藥品和診療項目符合醫保報銷(xiāo)要求。
藥品采購部門(mén)應優(yōu)先選擇醫保定點(diǎn)供應商采購醫保藥品，并嚴格按照藥品采購流程和規范進(jìn)行操作。在藥品入庫驗收時(shí)，應認真核對藥品的名稱(chēng)、規格、劑型、產(chǎn)地、價(jià)格等信息，確保與醫保藥品目錄一致。對于非醫保藥品，應單獨存放，明確標識，嚴禁與醫保藥品混淆使用。
醫生在開(kāi)具處方和檢查、檢驗申請單時(shí)，應嚴格按照醫保藥品目錄和診療項目目錄的規定選擇藥品和診療項目，不得開(kāi)具目錄外藥品和診療項目。如因病情需要使用目錄外藥品或診療項目，應按照醫保部門(mén)規定的審批程序辦理審批手續，并向患者說(shuō)明情況，征得患者同意。
醫保管理辦公室應定期對醫保藥品和診療項目的使用情況進(jìn)行統計分析，監測醫保藥品和診療項目的費用占比、使用頻率等指標，及時(shí)發(fā)現異常情況并進(jìn)行調查處理。對于不合理使用醫保藥品和診療項目的行為，應按照診所相關(guān)規定進(jìn)行嚴肅處理。
六、醫保信息系統管理
診所應建立健全醫保信息系統安全管理制度，加強醫保信息系統的硬件設備、軟件系統、網(wǎng)絡(luò )通信等方面的安全防護，確保醫保信息系統的穩定運行和數據安全。
醫保管理辦公室應指定專(zhuān)人負責醫保信息系統的日常維護和管理工作，包括系統數據備份、恢復、更新、優(yōu)化等操作，及時(shí)處理系統故障和異常情況，保障醫保信息系統的正常運行。
嚴格遵守醫保信息系統的操作權限管理規定，按照不同崗位的工作職責和業(yè)務(wù)需求，合理設置系統操作權限，嚴禁越權操作。工作人員應妥善保管自己的系統登錄賬號和密碼，定期更換密碼，防止賬號密碼泄露。
醫保信息系統應與醫保經(jīng)辦機構的信息系統實(shí)現實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)對接，確保醫保數據的及時(shí)傳輸和共享。醫保管理辦公室應按照醫保部門(mén)的要求，準確、完整地采集和上傳醫�；颊叩木歪t信息、費用明細等數據，同時(shí)及時(shí)下載醫保政策法規、報銷(xiāo)標準等信息，保證醫保信息系統數據的準確性和時(shí)效性。
七、醫保政策法規培訓與宣傳
診所應定期組織全體工作人員開(kāi)展醫保政策法規培訓活動(dòng)，培訓內容包括醫保政策法規解讀、醫保報銷(xiāo)流程、醫保服務(wù)規范、醫保費用控制等方面。培訓形式可采用集中授課、專(zhuān)題講座、案例分析、在線(xiàn)學(xué)習等多種方式，確保培訓效果。
新入職員工應在上崗前接受醫保政策法規培訓，經(jīng)考核合格后方可上崗。在職員工應每年至少參加一次醫保政策法規培訓，不斷更新知識，提高業(yè)務(wù)水平。
加強醫保政策法規的宣傳教育工作，通過(guò)診所宣傳欄、宣傳手冊、電子顯示屏、微信公眾號等多種渠道，向參保人員宣傳醫保政策法規、就醫流程、報銷(xiāo)標準等信息，提高參保人員的醫保知曉率和滿(mǎn)意度。
醫保管理辦公室應設立咨詢(xún)電話(huà)和投訴郵箱，及時(shí)解答參保人員的醫保咨詢(xún)，處理參保人員的投訴和舉報，接受社會(huì )監督。
八、監督與考核
醫保管理領(lǐng)導小組應定期對診所醫保工作進(jìn)行監督檢查，檢查內容包括醫保管理制度的執行情況、醫保服務(wù)質(zhì)量、醫保費用控制情況、醫保信息系統運行情況等方面。檢查方式可采用定期檢查與不定期抽查相結合、內部檢查與外部檢查相結合的方式，確保監督檢查工作的全面性和有效性。
建立健全醫保工作考核機制，將醫保工作納入診所內部績(jì)效考核體系，對各科室及工作人員的醫保工作業(yè)績(jì)進(jìn)行量化考核�？己酥笜税ㄡt保政策法規執行情況、醫保服務(wù)質(zhì)量評價(jià)、醫保費用控制指標完成情況、醫保病歷質(zhì)量等方面�？己私Y果與科室及工作人員的績(jì)效獎金、評先評優(yōu)、職稱(chēng)晉升等掛鉤，激勵全體工作人員積極做好醫保工作。
對違反醫保政策法規和診所醫保管理制度的科室及個(gè)人，應按照診所相關(guān)規定進(jìn)行嚴肅處理。情節較輕的，給予批評教育、警告、罰款等處分；情節嚴重的，暫停醫保服務(wù)資格、解除勞動(dòng)合同，并依法追究相關(guān)法律責任。同時(shí)，對違規行為涉及的醫保費用，應按照醫保部門(mén)的要求予以追回。
九、附則
本管理制度如與國家、省、市醫保政策法規相抵觸，以國家、省、市醫保政策法規為準，并及時(shí)對本管理制度進(jìn)行修訂和完善。
本管理制度由診所醫保管理領(lǐng)導小組負責解釋。
本管理制度自發(fā)布之日起施行。
診所醫保內部的管理制度 3
本制度旨在規范診所的醫保服務(wù)行為，確保醫�；鸬陌踩�、合理使用，保障參�；颊叩暮戏嘁�，提高醫保服務(wù)質(zhì)量和管理水平。依據國家及地方相關(guān)醫保法律法規、政策規定，并結合本診所實(shí)際情況制定。
一、醫保管理組織架構
醫保管理領(lǐng)導小組
由診所負責人擔任組長(cháng)，全面負責醫保管理工作的決策與領(lǐng)導。
成員包括醫療科室主任、護士長(cháng)、財務(wù)主管、藥房負責人等。領(lǐng)導小組定期召開(kāi)會(huì )議，研究解決醫保工作中的重大問(wèn)題，制定醫保管理策略與工作計劃。
醫保管理辦公室
具體執行醫保政策法規在診所的落實(shí)，制定相關(guān)實(shí)施細則和操作流程。
與醫保經(jīng)辦機構保持密切聯(lián)系，及時(shí)處理醫保業(yè)務(wù)往來(lái)，如參保信息變更、費用申報、審核反饋等。
組織開(kāi)展醫保業(yè)務(wù)培訓與宣傳活動(dòng)，提高全體員工的醫保意識和業(yè)務(wù)技能。
對診所醫保服務(wù)進(jìn)行日常監督檢查，收集、整理和分析醫保數據，定期向領(lǐng)導小組匯報醫保工作情況。
設立專(zhuān)門(mén)的醫保管理辦公室，配備專(zhuān)職醫保管理人員。其職責包括：
二、醫保服務(wù)規范
參�；颊呓釉\流程
患者掛號時(shí)，前臺工作人員應首先詢(xún)問(wèn)患者是否為參保人員，并認真核對醫�？ɑ蜥t保電子憑證、身份證等有效證件信息，確保信息準確無(wú)誤后進(jìn)行掛號登記，并在病歷上注明參保類(lèi)別。
接診醫生應再次核實(shí)患者參保身份，詳細詢(xún)問(wèn)病史、癥狀等，進(jìn)行全面的體格檢查，按照醫保規定的診療范圍和臨床路徑制定合理的診療方案。
醫生開(kāi)具檢查、檢驗、治療和用藥醫囑時(shí)，應嚴格遵循醫保目錄規定，優(yōu)先選用醫保報銷(xiāo)范圍內的`項目和藥品。對于自費項目和藥品，必須事先向患者或家屬詳細說(shuō)明，并征得其書(shū)面同意。
診療服務(wù)質(zhì)量管理
診所應建立健全醫療質(zhì)量管理制度，確保醫保參�；颊吣軌蛳硎艿桨踩�、有效、規范的醫療服務(wù)。
嚴格執行醫療技術(shù)操作規程，規范病歷書(shū)寫(xiě)，病歷應完整記錄患者的病情、診斷、治療過(guò)程、檢查檢驗結果等信息，以備醫保審核。
加強對檢查、檢驗項目的質(zhì)量控制，確保檢查檢驗結果的準確性和可靠性。合理安排患者的檢查檢驗順序，避免不必要的重復檢查。
按照醫保規定的住院標準收治患者，不得將不符合住院條件的患者收治住院，不得分解住院或掛床住院。住院患者應接受規范的住院治療和護理服務(wù)，醫生應根據患者病情變化及時(shí)調整診療方案。
三、醫保藥品與診療項目管理
醫保藥品管理
診所藥房應嚴格按照醫保藥品目錄配備藥品，建立藥品采購、驗收、儲存、調配、發(fā)放等管理制度。
采購藥品時(shí)，應從合法的藥品配送企業(yè)進(jìn)貨，并留存相關(guān)票據和記錄。確保藥品的質(zhì)量和供應，不得采購和使用假冒偽劣藥品。
醫生開(kāi)具處方時(shí)，應根據患者病情合理用藥，嚴格控制藥品的用法用量、用藥療程。不得開(kāi)具與患者病情無(wú)關(guān)的藥品，不得超劑量、超范圍用藥。
藥師應認真審核處方，對不符合醫保規定的處方應及時(shí)與醫生溝通并予以糾正。調配藥品時(shí)，應嚴格按照操作規程進(jìn)行，確保藥品發(fā)放準確無(wú)誤。
醫保診療項目管理
診所開(kāi)展的診療項目應在醫保規定的診療項目目錄范圍內。新增診療項目應按照醫保部門(mén)的規定進(jìn)行申報和審批，未經(jīng)批準不得擅自開(kāi)展。
嚴格按照診療項目的收費標準收費，不得分解收費、重復收費或提高收費標準。對診療設備應定期進(jìn)行維護和校準，確保設備的正常運行和檢查結果的準確性。
醫生在選擇診療項目時(shí)，應根據患者的病情和實(shí)際需要，遵循合理檢查、合理治療的原則。不得為謀取私利而過(guò)度檢查或過(guò)度治療。
四、醫保費用結算管理
門(mén)診費用結算
參�；颊咴陂T(mén)診就醫結束后，持醫�？ɑ蜥t保電子憑證到收費處結算。收費人員應按照醫保政策規定，準確計算患者的自付費用和醫保報銷(xiāo)費用。
醫保報銷(xiāo)費用應即時(shí)結算，直接從醫�；鹬锌鄢�，患者只需支付自付部分。收費處應開(kāi)具正規的醫療收費票據，票據上應注明醫保報銷(xiāo)金額、自付金額等信息。
每日門(mén)診結算結束后，收費人員應將醫保報銷(xiāo)數據及時(shí)上傳至醫保信息系統，并整理好相關(guān)票據和結算報表，交醫保管理辦公室審核存檔。
住院費用結算
參�；颊咦≡簳r(shí)，應繳納一定數額的住院押金。住院期間，費用按照實(shí)際發(fā)生情況進(jìn)行記賬。
患者出院時(shí)，收費人員應根據醫保政策規定，計算患者的住院總費用、醫保報銷(xiāo)金額和自付金額。醫保報銷(xiāo)金額由醫保經(jīng)辦機構審核后撥付給診所，患者結清自付部分后即可辦理出院手續。
醫保管理辦公室應在患者出院后規定時(shí)間內，將住院費用結算資料報送醫保經(jīng)辦機構審核。審核過(guò)程中，如發(fā)現問(wèn)題應及時(shí)與醫保經(jīng)辦機構溝通解決。
五、醫保信息管理
醫保信息系統建設與維護
診所應配備符合醫保要求的信息系統，實(shí)現與醫保經(jīng)辦機構信息系統的互聯(lián)互通。信息系統應具備患者信息管理、診療項目收費管理、醫保結算管理、數據統計分析等功能。
安排專(zhuān)業(yè)的信息管理人員負責醫保信息系統的日常維護和管理，定期對系統進(jìn)行升級和優(yōu)化，確保系統的安全穩定運行。做好數據備份工作，防止數據丟失或損壞。
醫保信息錄入與保密
診所工作人員在為參�；颊咛峁┽t療服務(wù)過(guò)程中，應準確、及時(shí)地將患者信息、診療信息、費用信息等錄入醫保信息系統。信息錄入應遵循規范、完整、準確的原則，不得隨意篡改或刪除數據。
加強對醫保信息的保密管理，制定信息保密制度。未經(jīng)授權，任何人不得泄露參�；颊叩尼t保信息。對違反信息保密規定的人員，應依法追究其責任。
六、醫保監督與考核
內部監督檢查機制
醫保管理辦公室應定期或不定期對診所的醫保服務(wù)工作進(jìn)行監督檢查。檢查內容包括醫保政策執行情況、診療服務(wù)規范情況、藥品和診療項目管理情況、費用結算情況、信息管理情況等。
檢查方式可采用現場(chǎng)檢查、病歷抽查、數據分析等。對檢查中發(fā)現的問(wèn)題，應及時(shí)下達整改通知書(shū)，要求相關(guān)部門(mén)或人員限期整改。整改情況應進(jìn)行跟蹤復查，確保問(wèn)題得到徹底解決。
建立醫保服務(wù)質(zhì)量考核制度，將醫保服務(wù)質(zhì)量與員工績(jì)效掛鉤�？己酥笜税ㄡt保政策知曉率、醫保報銷(xiāo)準確率、患者滿(mǎn)意度等。對考核優(yōu)秀的員工給予獎勵，對考核不合格的員工進(jìn)行培訓或處罰。
外部監督與投訴處理
診所應積極配合醫保經(jīng)辦機構、衛生健康行政部門(mén)等上級部門(mén)的監督檢查，如實(shí)提供相關(guān)資料和數據，不得隱瞞、拒絕或阻礙檢查。對上級部門(mén)檢查中提出的問(wèn)題，應認真整改并及時(shí)反饋整改情況。
設立醫保投訴舉報電話(huà)和郵箱，方便參�；颊吆蜕鐣�(huì )各界對診所醫保服務(wù)進(jìn)行監督。對投訴舉報應及時(shí)受理并進(jìn)行調查處理，將處理結果反饋給投訴舉報人。對涉及欺詐騙保等違法違規行為的投訴舉報，應及時(shí)移交相關(guān)部門(mén)處理。
七、違規處理
對于診所工作人員違反醫保政策法規和本管理制度的行為，視情節輕重給予相應的處罰。處罰措施包括警告、罰款、暫停醫保服務(wù)資格、解除勞動(dòng)合同等。構成犯罪的，依法移交司法機關(guān)追究刑事責任。
常見(jiàn)的違規行為包括但不限于：
偽造、變造醫保報銷(xiāo)憑證，騙取醫�；�。
為參�；颊咛峁┨摷籴t療服務(wù)，如虛記費用、串換藥品或診療項目、分解住院等。
違反醫保用藥規定，超范圍用藥、濫用抗生素、過(guò)度輸液等。
未按規定核對參�；颊呱矸菪畔�，導致醫�；疱e誤支付。
泄露參�；颊哚t保信息，造成不良后果。
八、附則
本制度由診所醫保管理領(lǐng)導小組負責解釋和修訂。
本制度自發(fā)布之日起施行。如遇國家或地方醫保政策法規調整，本制度應及時(shí)進(jìn)行相應修改。
診所醫保內部的管理制度 4
一、診所醫保內部管理制度
1.制度執行與內部審查
建立科學(xué)合理的醫保內部管理制度，是保障診所醫保正常運作的前提之一。因此，必須貫徹制度并加強內部審查。首先，應明確醫保管理的各個(gè)環(huán)節，如前臺信息登記、醫生開(kāi)具處方、藥房發(fā)藥等，制定相應的操作規程，并建立記錄和查詢(xún)機制，這樣才能確保醫保資金的合理使用和監管。其次，應每年對診所醫保經(jīng)辦人員的工作作出評價(jià)，對不符合規定要求的人員進(jìn)行明確評估和考核。
2.建立完善的檔案管理制度
目前醫保事項繁多，病人信息量大，建立完善的檔案管理制度，是診所醫保管理的重要環(huán)節。包括病人的證件信息、住址、電話(huà)等，而且在醫保報銷(xiāo)工作中還需診療記錄、處方明細代，中藥飲片質(zhì)量及有效成分分析，以及抗生素使用偏多的分析等方面記錄完整，以便于病人來(lái)急診時(shí)能夠及時(shí)找到其病歷資料，并對診所的救治質(zhì)量進(jìn)行及時(shí)的調查和反饋。
二、診所財務(wù)制度
1.嚴格控制門(mén)診收費及醫保報銷(xiāo)業(yè)務(wù)
對于門(mén)診收費和醫保報銷(xiāo)業(yè)務(wù)，必須保證其合法、規范，嚴格控制診所財務(wù)風(fēng)險。在門(mén)診收費方面，要規范行為，遵守政策措施，正確開(kāi)票，避免亂收費、重復收費等情況的'出現。在醫保報銷(xiāo)方面，要遵守政策，嚴格按照規定的醫保項目進(jìn)行操作。診所還應定期對醫保報銷(xiāo)業(yè)務(wù)進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)，確保數據的準確性。
2.建立科學(xué)合理的財務(wù)管理制度
在財務(wù)管理方面，診所要建立科學(xué)合理的財務(wù)管理制度，包括工資、福利、稅費等方面的財務(wù)管理制度，這將有助于規范診所的財務(wù)管理行為，確保財務(wù)的安全性和穩定性。同時(shí)，診所還應通過(guò)提高經(jīng)濟效益，優(yōu)化資源配置等措施，提高診所的經(jīng)濟效益水平，為診所的穩定發(fā)展提供保障。
診所醫保內部的管理制度 5
患者管理制度：
注冊和信息管理：患者的基本信息收集、存檔和維護。
病歷管理：確保醫療記錄的準確性和完整性，遵循隱私保護規定。
醫保報銷(xiāo)流程：
報銷(xiāo)申請：明確報銷(xiāo)條件、流程和所需材料。
審核機制：設立專(zhuān)門(mén)的審核小組，確保報銷(xiāo)申請的合規性和真實(shí)性。
醫療服務(wù)質(zhì)量管理：
醫療質(zhì)量控制：定期評估醫療服務(wù)質(zhì)量，確保符合標準。
患者滿(mǎn)意度調查：收集患者反饋，持續改進(jìn)服務(wù)。
財務(wù)管理制度：
預算管理：合理制定和控制診所的預算。
支出監控：確保醫保資金的合理使用，定期審計財務(wù)報表。
人員培訓與管理：
醫療人員培訓：定期開(kāi)展政策法規、醫療技能和服務(wù)流程的培訓。
績(jì)效考核：建立科學(xué)的`考核體系，提高員工工作積極性。
合規與監督機制：
內部審計：定期檢查各項制度的執行情況。
糾錯機制：發(fā)現問(wèn)題及時(shí)糾正，確保合規性。
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1、醫保政策遵循：確保所有工作人員了解并遵守國家和地方的醫療保險政策，包括相關(guān)法規、標準和流程。
2、患者信息管理：建立患者檔案管理系統，妥善存儲和保護患者的個(gè)人信息和醫療記錄，確保信息的安全和隱私。
3、醫保申請流程：明確醫保報銷(xiāo)申請的流程，包括患者資格審核、申報材料準備和提交、審核時(shí)間、結果反饋等。
4、費用管理：制定收費標準，明確就診項目的.醫保支付范圍，做好賬務(wù)管理，對接醫保信息系統，方便進(jìn)行費用結算和報銷(xiāo)。
5、培訓與督導：定期對員工進(jìn)行醫保相關(guān)知識的培訓，加強對醫保政策的理解和應用，確保工作規范。
6、投訴與反饋機制：建立患者投訴和反饋渠道，及時(shí)處理問(wèn)題，改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。
7、內部審計與監督：定期進(jìn)行內部審計，檢查醫保管理的合規性和效率，確保制度的落實(shí)。
診所醫保內部的管理制度 7
1、醫保政策遵循：確保診所的運營(yíng)符合國家和地方的醫保政策，包括患者的資格審查、報銷(xiāo)流程和藥品目錄等。
2、患者管理：
信息登記：患者在診所就診時(shí)，需進(jìn)行實(shí)名登記，錄入醫保信息和個(gè)人基本資料。
醫保資格審核：對前來(lái)就診的患者進(jìn)行醫保資格審核，確保其能夠享受相應的醫保待遇。
3、醫療服務(wù)質(zhì)量控制：
服務(wù)流程標準化：建立標準化的診療流程，確保醫療服務(wù)的'質(zhì)量和效率。
定期培訓：對醫務(wù)人員進(jìn)行定期培訓，提升他們對醫保政策和服務(wù)流程的理解和執行能力。
4、財務(wù)管理：
費用明細記錄：詳細記錄所有醫保報銷(xiāo)項目和費用，確保透明和可追溯。
報銷(xiāo)流程管理：設定清晰的報銷(xiāo)流程，確保及時(shí)、準確地向醫保部門(mén)申請報銷(xiāo)。
5、監督與評估：定期對醫保內部管理進(jìn)行評估和監督，確保制度的有效性，并及時(shí)調整以適應政策變化。
6、信息化管理：通過(guò)信息系統管理患者數據、費用記錄等，提高管理的效率和準確性。
診所醫保內部的管理制度 8
為了做好廣大參保人員的醫療服務(wù)，保證我院醫療保險診療工作的有序開(kāi)展，根據省、市、區醫保的有關(guān)文件精神，結合我院實(shí)際情況，特制定以下管理制度：
1、對醫�；颊咭炞C卡、證、人。
2、定期對在院患者進(jìn)行查房，并有記錄。
3、應嚴格掌握出入院標準，實(shí)行宿床制，凡符合住院標準患者住院期間每日24小時(shí)必須住院。
4、住院期間醫療卡必須交醫院管理。醫療證患者隨身攜帶，不準交未住院的醫療卡、證放醫院管理。
5、建立會(huì )診制度，控制收治患者的'轉院質(zhì)量。
6、如有利用參�；颊叩拿x為自己或他人開(kāi)藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實(shí)后將進(jìn)行處罰，并取消醫保處方權。
7、嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。
8、嚴禁誤導消費、開(kāi)大處方、重復檢查。
9、嚴格控制參保病人的醫療費用，嚴格執行抗生素使用指導原則等有關(guān)規定，實(shí)行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開(kāi)人情處方、開(kāi)“搭車(chē)”藥。
10、參保病人出院帶藥應當執行處方規定，一般急性疾病出院帶藥不得超過(guò)3天用量,慢性疾病不得超過(guò)7天。
11、嚴格按照病歷管理的有關(guān)規定，準確、完整地記錄診療過(guò)程。
診所醫保內部的管理制度 9
一、政策宣傳制度
1、宣傳內容主要是醫保證策及由政策配套的實(shí)施措施等。
2、宣傳形式包括以下幾方面：每年進(jìn)行2次全院性質(zhì)醫保試題解答活動(dòng)；在住院部及門(mén)診部顯要位置設立醫保宣傳欄，定期更換內容；定期整理醫保政策解答，向患者發(fā)放醫保住院須知；請上級醫保中心人員進(jìn)行來(lái)院講座、由醫護人員向患者進(jìn)行宣傳及醫保辦開(kāi)通咨詢(xún)熱線(xiàn)等。
二、醫保培訓制度
醫保辦負責全院性社會(huì )醫療保險政策法規學(xué)習培訓工作，對政府有關(guān)部門(mén)發(fā)布實(shí)施的醫保政策法規及醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議，醫保辦應及時(shí)組織全院有關(guān)人員學(xué)習培訓。
1、對醫保窗口單位進(jìn)行崗前培訓及對醫保醫務(wù)人員進(jìn)行在職培養培訓。崗前培訓的內容主要是學(xué)習醫保規章制度、基本醫療保險流程知識，醫保收費操作技能，基本的醫療專(zhuān)業(yè)知識，以便較快地適應醫保收費工作。
2、醫保醫務(wù)人員在職培訓的主要內空容是從實(shí)際出發(fā)，更新醫保專(zhuān)業(yè)知識，學(xué)習醫保業(yè)務(wù)知識和相關(guān)政策。
3、醫保工作人員培訓要按計劃分批分階段，每季度一次按不同的醫保業(yè)務(wù)知識和醫保政策需要進(jìn)行培訓，要結合實(shí)際，注重實(shí)用性，逐步提高醫療保險工作質(zhì)量。
4、本院其它人員也應根據本職工作的.實(shí)際需要參加相應的醫保知識培訓。
�。�1）對新來(lái)的工作人員及進(jìn)修醫生均進(jìn)行崗前培訓、考試，合格上崗。
�。�2）每月一次對醫保專(zhuān)管員進(jìn)行培訓。
�。�3）參加上級醫保中心組織的各種培訓活動(dòng)。
診所醫保內部的管理制度 10
1、認真貫徹執行醫療保險法律法規和政策，建立健全醫保工作的規章制度。嚴格執行寧波市城鎮職工醫療保險各項配套政策和管理辦法。
2、努力學(xué)習、宣傳醫保政策規定，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。積極主動(dòng)的支持、配合和協(xié)調醫保部門(mén)的各項工作，并結合實(shí)際運行情況提出意見(jiàn)和建議。不斷提高城鎮職工醫療保險管理服務(wù)水平，努力為廣大參�；颊咛峁﹥�(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。
3、在分管院長(cháng)領(lǐng)導下，認真遵守《醫療定點(diǎn)機構服務(wù)協(xié)議書(shū)》的.各項規定，嚴格按照協(xié)議要求開(kāi)展醫保管理工作。負責全院醫保管理工作。協(xié)調好醫保管理中心，參保職工、醫院等多方面的關(guān)系，為醫�；颊郀I(yíng)造一個(gè)通暢的綠色就醫通道。
4、每天做到登錄市醫保管理中心QQ群，及時(shí)準確掌握醫保信息，規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。
5、設專(zhuān)人負責計算機醫保局域網(wǎng)的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統的正常運行。堅持數據備份制度，保證網(wǎng)絡(luò )安全通暢。
6、準確做好醫保數據對帳匯總工作，對醫保月終結算工作中存在的問(wèn)題及時(shí)做好整改。
7、每日一次進(jìn)入《寧波醫保中心——內網(wǎng)首頁(yè)》、《慈溪市醫療申報審核登陸界面》掌握醫保新政策、本院醫保管理信譽(yù)、醫保定額結算、醫保結算剔除通知等，針對出現的問(wèn)題及時(shí)提出整改方案。
診所醫保內部的管理制度 11
一、建立醫院醫療保險管理組，在院長(cháng)領(lǐng)導下開(kāi)展工作。設立醫療保險辦公室并配備1名專(zhuān)（兼）職管理人員，具體負責本院醫療保險工作。
二、制定醫保管理措施和具體的考核獎懲辦法，醫保辦有明確的崗位職責，健全與醫療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。
三、建立醫保管理網(wǎng)絡(luò )，貫徹落實(shí)相關(guān)的醫保規章制度。負責定期對醫保業(yè)務(wù)和醫療行為進(jìn)行規范、協(xié)調、考核、監督，對門(mén)診處方量、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進(jìn)行定期的.自查、抽查、考核、監測和分析。
四、規范醫療行為，認真貫徹執行醫療保險各項政策規定，按時(shí)與市醫保中心簽訂醫療保險定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，按照協(xié)議規定履行相應權利和義務(wù)。
五、嚴格執行衛生行政部門(mén)規定的各項醫療技術(shù)操作規范、病案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策規定，合理檢查、合理用藥、合理治療。
六、采取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發(fā)生的醫療費用，落實(shí)為參保病人醫療費用自費告知制度。
七、采取切實(shí)措施，落實(shí)醫療保險住院費用控制標準，合理控制醫療費用過(guò)快增長(cháng)，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行為，控制并降低住院藥品占比、自費率占比，確保醫療保險藥品備藥率達標，將醫療保險各項考核指標納入醫院整體考核管理體系之中。
八、做好醫療保險收費項目公示，公開(kāi)醫療價(jià)格收費標準。規范藥品庫、費用庫的對照管理，規范一次性醫用材料的使用管理。
九、嚴格執行醫保規定，確保數據的準確及時(shí)傳送和網(wǎng)絡(luò )的正常通暢運行。
十、及時(shí)做好協(xié)調工作，加強醫院醫保、信息、財務(wù)、物價(jià)部門(mén)與社保中心相關(guān)部門(mén)的對口聯(lián)系和溝通。
十一、定期組織醫務(wù)人員學(xué)習醫療保險相關(guān)政策和業(yè)務(wù)操作，正確理解、及時(shí)貫徹落實(shí)醫療保險有關(guān)規定，按照醫療保險政策規定和醫療規范指導檢查各部門(mén)醫
十二、加強醫療保險的宣傳、解釋?zhuān)O置“醫療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監督電話(huà)，公示誠信服務(wù)承諾書(shū)。正確及時(shí)處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫療保險各項工作的正常開(kāi)展。
診所醫保內部的管理制度 12
1、在院長(cháng)的領(lǐng)導下負責醫院醫療保險管理工作。
2、積極開(kāi)展醫療保險所涉及的`各項工作。
3、認真履行《基本醫療保險定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議》及各項配套管理規定。
4、主動(dòng)向院長(cháng)反饋醫保運行情況，積極協(xié)調處理臨床、門(mén)診、藥劑、財務(wù)、計算機等相關(guān)部門(mén)有關(guān)醫保事宜。
5、及時(shí)組織醫保相關(guān)人員學(xué)習醫保工作的要求、程序和制度，使其能夠熟練的進(jìn)行工作。
6、定期檢查各科室執行醫保政策和藥品使用情況，定期檢查財務(wù)部門(mén)費用結算情況，并根據檢查情況進(jìn)行月終考核，確保醫保工作落實(shí)到位。
7、積極組織醫保相關(guān)科室按時(shí)完成市保管理中心布置的各項工作任務(wù)。
診所醫保內部的管理制度 13
根據慈溪市社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神，結合我院實(shí)際，特制定醫院醫療保險、工作的有關(guān)規定。
一、認真核對病人身份。參保人員就診時(shí)，應核對證、卡、人。嚴格把關(guān)，遏制冒用或借用醫保身份開(kāi)藥、診療等違規行為；實(shí)行首診負責制，接診醫生如實(shí)在規定病歷上，記錄病史和治療經(jīng)過(guò)，嚴禁弄虛作假。
二、履行告知義務(wù)。對住院病人告知其在住院時(shí)，要提供醫�？�，住院期間醫�？ń唤o收費室保管。
三、嚴格執行《寧波市基本醫療保險藥品目錄和醫療服務(wù)項目目錄》，不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務(wù)設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的.投訴等，由相關(guān)責任人負責自行處理。
四、嚴格按照《處方管理辦法》有關(guān)規定執行。每張處方不得超過(guò)5種藥品（西藥和中成藥可分別開(kāi)具處方），門(mén)診每次配藥量，急性病一般不超過(guò)3日量，一般疾病不超過(guò)七日量，慢性疾病不超過(guò)半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開(kāi)第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時(shí)需鞏固治療帶藥，參照上述執行。
五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時(shí)須經(jīng)過(guò)醫院審批同意方可進(jìn)醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。
六、病歷書(shū)寫(xiě)須規范、客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整記錄參保病人的門(mén)診及住院病歷，各種意外傷病人，在門(mén)、急診病歷和住院病程錄中必須如實(shí)的記錄意外傷害發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)和原因。
七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄�？刂瓶咕幬锖妥再M藥使用
八、嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門(mén)診處方開(kāi)藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門(mén)診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內容必須規范完整，
九、嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。住院部實(shí)行每日清單制，每日清單應交給患者簽名確認，要做到及時(shí)計費，杜絕重復收費，各種費用記帳必須與病歷醫囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產(chǎn)生的醫保拒付款全額由相關(guān)責任醫生、護士負責。
十、全體醫生通過(guò)各種渠道充分了解醫療保險的相關(guān)政策，醫院定期對醫保工作進(jìn)行檢查公示，對最新醫保政策、文件等及時(shí)組織進(jìn)行院內組織學(xué)習。
十一、醫保管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫保新政策出臺，按要求及時(shí)下載和修改程序，及時(shí)上傳下載，確保醫保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫服務(wù)。
對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫保拒付款。
診所醫保內部的管理制度 14
1、政策宣傳制度
�。�1）宣傳內容主要是醫保證策及由政策配套的`實(shí)施措施等。
�。�2）宣傳形式包括以下幾方面：每年進(jìn)行2次全院性質(zhì)醫保試題解答活動(dòng)；在住院部及門(mén)診部顯要位置設立醫保宣傳欄，定期更換內容；定期整理醫保政策解答，裝訂成冊進(jìn)行發(fā)放，向患者發(fā)放醫保住院須知；通過(guò)院內導報及網(wǎng)絡(luò )進(jìn)行宣傳；請上級醫保中心人員進(jìn)行來(lái)院講座、由醫護人員向患者進(jìn)行宣傳及醫保辦開(kāi)通咨詢(xún)熱線(xiàn)等。
2、培訓制度
�。�1）對新來(lái)的工作人員及進(jìn)修醫生均進(jìn)行崗前培訓、考試，合格上崗。
�。�2）每月一次對醫保專(zhuān)管員進(jìn)行培訓。
�。�3）參加上級醫保中心組織的各種培訓活動(dòng)。
診所醫保內部的管理制度 15
1、病案室、統計室工作制度
�。�1）做好病歷保存工作，不得丟失。
�。�2）負責給每位就診的醫療保險者建立病歷，并在病歷首頁(yè)上加蓋“醫療保險”專(zhuān)用章，而與普通病人加以區分，便于管理。
�。�3）對檢查醫療保險病歷提供借閱支持。
�。�4）提供相應統計數據。
2、門(mén)診部工作制度
�。�1）負責登記好每位醫療保險的門(mén)診、住院患者就醫信息。
�。�2）出診醫師必須按照《處方管理辦法》進(jìn)行診療，在門(mén)診病歷上如實(shí)記錄醫療保險、患者每次就診的診療項目，要求門(mén)診病歷與處方相符合。
�。�3）門(mén)診醫師嚴格執行醫療保險的各項規章制度，不得出現作假情況。
�。�4）做好醫療保險的宣傳及解釋工作。
3、結算人員工作制度
�。�1）臨床各個(gè)科室結算人員必須對患者的住院費用與醫囑進(jìn)行認真核對，在患者出院當日進(jìn)行準確結算。
�。�2）醫保辦及住院處相關(guān)結算人員審核無(wú)誤后方可與患者結算住院費用。 （3）住院處指定相關(guān)結算人員定期向上級醫保部門(mén)報送結算信息及紙介，并負責查找未結算人員名單，使上級醫保中心及時(shí)劃撥已發(fā)生的住院費用。
4、藥械科工作制度
�。�1）按照《處方管理辦法》進(jìn)行管理。
�。�2）認真核對醫療保險處方，分別保存。
�。�3）藥品單價(jià)費用超百元或每張處方超 500 元需到醫保辦審核，蓋章批準方可領(lǐng)藥。此處方要單獨存放以備檢查用。
�。�4）為檢查提供相應處方。
5、醫務(wù)科工作制度
�。�1）負責醫療保險患者的醫療質(zhì)量。
�。�2）定期組織對門(mén)診及住院病歷進(jìn)行合理用藥、合理檢查、合理治療的檢查工作。
�。�3）配合醫療保險政策，做好宣傳和解釋工作。
�。�4）負責醫療保險的醫療糾紛的處理工作。
�。�5）做好單病種診斷治療、病歷書(shū)寫(xiě)、費用限制等管理工作與檢查工作。
6、計算機室工作制度
�。�1）負責醫療保險網(wǎng)絡(luò )的維護工作。
�。�2）負責醫療保險軟件的建設，包括預算、聯(lián)系、軟件的.開(kāi)發(fā)。
�。�3）負責全院網(wǎng)絡(luò )的建設工作。
�。�4）負責計算機的培訓、維修工作，保證醫療保險工作的順利實(shí)施。
診所醫保內部的管理制度 16
一 、病員住院期間，其住院病歷由所在病區負責整理、統一保管。病區應將收到的住院病員的檢查報告等結果于24小時(shí)內歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管，年限不少于30年。
二、急診留觀(guān)病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀(guān)病歷應標注連續的頁(yè)碼。
三、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。
四、病歷在科室、護保中心、住院處（醫保辦）和病案室的流通過(guò)程中，應嚴格簽收制度。
五、住院病歷、急診留觀(guān)病歷因醫療活動(dòng)或復印、復制等需要帶離病區時(shí)，應由科室指定專(zhuān)人負責攜帶和保管。
六、病歷借閱：
1、除涉及病員實(shí)施醫療活動(dòng)的醫務(wù)人員及醫教部相關(guān)人員外，其它任何機構和個(gè)人不得擅自借閱病員的住院病歷。
2、本院正式醫務(wù)人員（含有處方權的研究生）一次借閱不得超過(guò)20份；合同醫生、進(jìn)修生須經(jīng)上級醫生同意后方可借閱，一次不得超過(guò)2份。借閱病歷應盡快歸還，借閱最長(cháng)時(shí)限不超過(guò)5天。
3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉借。
4、借閱者應愛(ài)護病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟和行政處罰。
5、本院醫師調離，轉業(yè)或其他原因離開(kāi)本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續。
七、病歷復�。ㄔ卺t務(wù)人員按規定時(shí)限完成病歷后予以提供）：
1、對下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請應當受理：
�。�1）病員本人或其代理人。
�。�2）死亡病員近親屬或其代理人。
�。�3）保險機構。
2、受理申請時(shí)，申請人按照要求應提供有關(guān)證明材料：
�。�1）申請人為病員本人的，應當提供其有效身份證明。
�。�2）申請人為病員代理人的，應當提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關(guān)系的法定證明材料
�。�3）申請人為死亡病員近親屬的，應當提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。
�。�4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應當提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的'有效身份證明、近親屬關(guān)系的法定證明材料、代理關(guān)系的法定證明材料。
�。�5）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應當提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。
3、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，由公安、司法機關(guān)向醫教部出具采集證明的法定證明及執行公務(wù)人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。
4、可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
八、發(fā)生醫療問(wèn)題爭議時(shí)，由醫教部醫療科專(zhuān)職助理員在病員或其有關(guān)人員在場(chǎng)的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。封存的病歷可以是復印件。
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1、熟悉并管理全院醫保網(wǎng)絡(luò )系統和通迅線(xiàn)路的分布，熟練掌握全站醫保計算機設備的運行狀態(tài)。能排除一般故障。對重大系統故障要及時(shí)聯(lián)系有關(guān)部門(mén)盡快解決，并如實(shí)記錄。
2、負責醫保系統軟件的日常維護，定期對主機系統資源和數據庫資源的維護和管理，并對病毒做好預防措施。
3、認真學(xué)習醫保各項規定，熟練使用應用程序，經(jīng)常對目錄庫進(jìn)行必要的`檢查及維護。
4、對新增及有疑問(wèn)的藥品和診療項目，及時(shí)作上傳處理，由醫保管理中心統一進(jìn)行控制。
5、定期向醫保管理中心上傳藥品和診療項目庫，以便進(jìn)行核對。
6、負責對醫保工作人員進(jìn)行指導和安全培訓，確保系統安全運行。
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