城鄉居民門(mén)診醫保管理制度
在日常生活和工作中，接觸到制度的地方越來(lái)越多，好的制度可使各項工作按計劃按要求達到預計目標。相信很多朋友都對擬定制度感到非�？鄲腊�，以下是小編幫大家整理的城鄉居民門(mén)診醫保管理制度，僅供參考，歡迎大家閱讀。
為減輕鎮城鄉居民門(mén)診醫療費用負擔，達到引導居民就近就醫，小病不出村、不出鎮的目的，根據《市城鄉居民門(mén)診基本醫療保險暫行辦法》（中府［20］36號）和《市城鄉居民門(mén)診基本醫療保險醫療費用結算辦法》（中勞社［20］87號）的有關(guān)規定，結合我鎮實(shí)際，制定本管理辦法。
一、xx鎮的城鄉居民門(mén)診基本醫療保險參保人（以下簡(jiǎn)稱(chēng)為參保人），門(mén)診就醫原則上應到本村（社區）定點(diǎn)醫療機構診治，病情需要的，可到市醫院就醫。參保人到所在村定點(diǎn)社區衛生服務(wù)站就醫或市醫院門(mén)診就醫，可享有屬報銷(xiāo)范圍內的門(mén)診基本醫療保險統籌基金支付待遇，但參保人在非定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的醫療費用，不得由門(mén)診基本醫療保險統籌基金支付。醫院住院產(chǎn)生的醫療費用不在此門(mén)診基本醫療保險統籌基金支付范圍；屬我市綜合基本醫療保險的門(mén)診醫療費用也暫不在此門(mén)診基本醫療保險統籌基金支付范圍。
二、門(mén)診基本醫療保險報銷(xiāo)范圍包括：
�。�1）使用《市城鄉居民門(mén)診基本醫療保險藥品目錄》范圍內藥品所發(fā)生的費用；
�。�2）肌肉注射、皮下注射、皮內注射、靜脈輸液（含一次性注射器、輸液器）、換藥、清創(chuàng )縫合所發(fā)生的費用；
�。�3）血液常規、尿常規、大便常規、非數字化X光（透視及照片）、黑白B超、心電圖檢查所發(fā)生的費用。
三、門(mén)診基本醫療保險不能報銷(xiāo)的費用包括：
�。�1）掛號費、門(mén)診診金費（含普通門(mén)診診金費、急診診金費）、病歷工本費、各項資料費；
�。�2）出診費、巡診費、檢查治療加急費、家庭醫療保健服務(wù)、家庭病房床位費；
�。�3）各種美容、整容、矯形、減肥的檢查治療等費用；
�。�4）各種體檢、咨詢(xún)、鑒定、預防接種等費用；
�。�5）戒毒、戒煙等費用；
�。�6）性功能障礙、不孕不育的檢查治療等費用；
�。�7）屬違法犯罪或個(gè)人過(guò)錯承擔的醫療費（如：自傷、自殘、酗酒、吸毒、斗毆、染性病等）；
�。�8）屬他人責任承擔的醫療費（如交通事故、醫療事故等）；
�。�9）工傷（公傷）、生育發(fā)生的醫療費用；
�。�10）其他特診、特需醫療費，非治療性費用。
四、參保人每次就醫發(fā)生屬報銷(xiāo)范圍內的門(mén)診醫療費用，在參保所在村定點(diǎn)社區衛生服務(wù)站就醫的，門(mén)診基本醫療保險統籌基金支付60%，個(gè)人自付40%；在市醫院就醫的，門(mén)診基本醫療保險統籌基金支付20%，個(gè)人自付80%。門(mén)診基本醫療保險參保人每人每社保年度累計支付限額為250元，超出此支付限額的費用在本社保年度內由個(gè)人自付。參保人如欠繳醫療保險費的，從欠繳的次月起停止享受門(mén)診基本醫療保險統籌基金支付待遇。
五、參保人因病在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就醫，應出示本人社會(huì )保障卡（未制發(fā)社會(huì )保障卡的，可出示身份證）和使用專(zhuān)門(mén)病歷（專(zhuān)門(mén)病歷由醫院統一印制，各定點(diǎn)醫療機構在接診時(shí)發(fā)放），并憑本人社會(huì )保障卡進(jìn)行門(mén)診醫療費用結算。參保人不得將本人的社會(huì )保障卡借予他人進(jìn)行醫療費用結算；定點(diǎn)醫療機構對就醫的參保人員進(jìn)行身份識別過(guò)程中，發(fā)現就醫者與所持社會(huì )保障卡身份不符時(shí)，應拒絕按門(mén)診基本醫療保險待遇結算，對強行要求按門(mén)診基本醫療保險待遇結算的，定點(diǎn)醫療機構可扣留其社會(huì )保障卡，并及時(shí)通知社會(huì )保障部門(mén)進(jìn)行處理。
六、參保人在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就醫時(shí)，一次處方藥量急性疾病不得超過(guò)3天量，慢性疾病不超過(guò)7天量。使用門(mén)診基本醫療保險報銷(xiāo)范圍以外的藥品應征得參保人同意。
七、城鄉居民門(mén)診基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構承擔的職責：
�。�1）定點(diǎn)醫療機構為門(mén)診基本醫療保險參保人提供醫療服務(wù)時(shí)，應嚴格執行《市社會(huì )醫療保險約定醫療機構管理規定》和《鎮實(shí)施（市城鄉居民門(mén)診基本醫療保險）定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議書(shū)》的有關(guān)規定。
�。�2）定點(diǎn)醫療機構在診療過(guò)程中應熱心為參保人員服務(wù)，嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，嚴格執行診療技術(shù)操作常規，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質(zhì)量。定點(diǎn)醫療機構不得拒絕本機構約定服務(wù)范圍的參保人員在本機構按規定就醫后進(jìn)行屬報銷(xiāo)范圍內的`醫療費用以門(mén)診基本醫療保險待遇結算；經(jīng)查實(shí)，如定點(diǎn)醫療機構為謀取門(mén)診醫療包干費而有推諉病人行為的，每發(fā)生一例將從該定點(diǎn)醫療機構的門(mén)診醫療包干費中扣除1000元作為處罰，發(fā)生數例扣足數例。
�。�3）定點(diǎn)醫療機構在參保人員就診時(shí)應認真對其身份識別，憑無(wú)效證件就診發(fā)生的醫療費用可拒絕按門(mén)診基本醫療保險待遇結算。對非屬本醫療機構約定服務(wù)范圍的參保人，診前應預先告知其不能在本機構進(jìn)行門(mén)診基本醫療保險待遇結算。如醫療機構錯將非參保人員或非屬本機構約定服務(wù)范圍的參保人進(jìn)行了門(mén)診基本醫療保險待遇結算，或將非“門(mén)診基本醫療保險報銷(xiāo)范圍”的項目進(jìn)行了門(mén)診基本醫療保險待遇結算，所產(chǎn)生的費用損失由該醫療機構自行承擔。
�。�4）定點(diǎn)醫療機構在顯要位置懸掛“城鄉居民門(mén)診基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構標示牌”和公示本醫療機構約定服務(wù)范圍區域點(diǎn)的名稱(chēng)；設置“門(mén)診基本醫療保險政策宣傳欄”將門(mén)診基本醫療保險的主要政策規定以及本機構的醫療保險咨詢(xún)與聯(lián)系電話(huà)等向參保人員公布；設置“門(mén)診基本醫療保險投訴箱”，對投訴事項要及時(shí)予以調查、處理和回復。
�。�5）定點(diǎn)醫療機構成立以醫療、財務(wù)、藥房及電腦管理等專(zhuān)業(yè)人員共同參與的醫保業(yè)務(wù)管理小組，醫院主管院長(cháng)擔任本院小組負責人，各社區衛生服務(wù)站長(cháng)分別擔任本站小組負責人，使用門(mén)診基本醫療保險管理軟件進(jìn)行電腦結算；結算設備出現故障時(shí)，應立即通知有關(guān)單位進(jìn)行維修；若因設備故障或社會(huì )保障卡損壞不能按社保規定結算的，應及時(shí)告知市醫院并商討處理辦法。新晨
�。�6）為了保障醫療安全，定點(diǎn)醫療機構使用的醫療藥品、耗材和規定的醫療服務(wù)項目用品必須按規定實(shí)行全市統一招標采購，由市醫院藥庫按市招標價(jià)統一調撥；醫療機構私自采購，經(jīng)查實(shí)為參保人員提供的藥品、耗材或規定的醫療服務(wù)項目用品中出現假、劣、違規品時(shí)，由此而發(fā)生的所有費用由該醫療機構自行承擔，并扣除當月該醫療機構全部的門(mén)診基本醫療保險包干費用，情節嚴重造成醫療事故的將取消定點(diǎn)醫療機構資格。定點(diǎn)醫療機構違反物價(jià)政策，所售藥品、耗材或醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格高于物價(jià)部門(mén)定價(jià)的，由此產(chǎn)生的所有費用由該醫療機構自行承擔。
八、城鄉居民門(mén)診基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構的費用給付，實(shí)行門(mén)診費用包干制度。
�。�1）市社會(huì )保險經(jīng)辦機構根據全鎮區定點(diǎn)醫療機構負責的包干參保人數，將社保年度門(mén)診醫療包干費用撥付給市醫院統籌使用；撥付門(mén)診醫療包干費用時(shí)，采用月度結算、年度清算的方式。
�。�2）市醫院撥付給定點(diǎn)醫療機構的門(mén)診醫療包干費用，根據各定點(diǎn)醫療機構實(shí)際負責的門(mén)診基本醫療保險包干人數，采用月度結算、年度清算的方式進(jìn)行給付，具體撥付方式按《鎮實(shí)施（城鄉居民門(mén)診基本醫療保險）定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議書(shū)》規定執行。
九、市社會(huì )保險基金監督委員會(huì )是門(mén)診基本醫療保險的監督組織，依法監督門(mén)診基本醫療保險統籌基金的籌集、管理和使用；市審計機關(guān)依法對門(mén)診基本醫療保險統籌基金收支情況進(jìn)行審計監督。門(mén)診基本醫療保險費納入市財政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得拖欠、貪污、挪用、截留和侵占，違者除責令如數歸還外，還須依法追究其行政、法律責任；定點(diǎn)醫療機構或參保人因違反規定套取門(mén)診基本醫療保險統籌基金，導致門(mén)診基本醫療保險統籌基金不合理支付的，除追回所涉金額外，按我市社會(huì )醫療保險有關(guān)規定進(jìn)行處理；情節嚴重的，依法追究刑事責任。
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