定點(diǎn)零售藥店醫保管理制度及管理規定（通用13篇）

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　　定點(diǎn)零售藥店醫保管理制度及管理規定 1

　　第一章總則

　　第一條為加強和規范醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理，提高醫療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進(jìn)法》及《醫療機構管理條例》等法律法規，制定本辦法。

　　第二條醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動(dòng)態(tài)平衡的原則，加強醫保精細化管理，促進(jìn)醫療機構供給側改革，為參保人員提供適宜的醫療服務(wù)。

　　第三條醫療保障行政部門(mén)負責制定醫療機構定點(diǎn)管理政策，在定點(diǎn)申請、專(zhuān)業(yè)評估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節對醫療保障經(jīng)辦機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“經(jīng)辦機構”）、定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行監督。經(jīng)辦機構負責確定定點(diǎn)醫療機構，并與定點(diǎn)醫療機構簽訂醫療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫保協(xié)議”），提供經(jīng)辦服務(wù)，開(kāi)展醫保協(xié)議管理、考核等。定點(diǎn)醫療機構應當遵守醫療保障法律、法規、規章及有關(guān)政策，按照規定向參保人員提供醫療服務(wù)。

　　第二章定點(diǎn)醫療機構的確定

　　第四條統籌地區醫療保障行政部門(mén)根據公眾健康需求、管理服務(wù)需要、醫�；�金收支、區域衛生規劃、醫療機構設置規劃等確定本統籌地區定點(diǎn)醫療服務(wù)的資源配置。

　　第五條以下取得醫療機構執業(yè)許可證或中醫診所備案證的醫療機構，以及經(jīng)軍隊主管部門(mén)批準有為民服務(wù)資質(zhì)的軍隊醫療機構可申請醫保定點(diǎn)：

　�。ㄒ唬┚C合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專(zhuān)科醫院、康復醫院；

　�。ǘ�）專(zhuān)科疾病防治院（所、站）、婦幼保健院；

　�。ㄈ�）社區衛生服務(wù)中心（站）、中心衛生院、鄉鎮衛生院、街道衛生院、門(mén)診部、診所、衛生所（站）、村衛生室（所）；

　�。ㄋ模┆毩⒃O置的急救中心；

　�。ㄎ澹┌矊幆熥o中心、血液透析中心、護理院；

　�。�六）養老機構內設的醫療機構。

　　互聯(lián)網(wǎng)醫院可依托其實(shí)體醫療機構申請簽訂補充協(xié)議，其提供的醫療服務(wù)所產(chǎn)生的符合醫保支付范圍的相關(guān)費用，由統籌地區經(jīng)辦機構與其所依托的實(shí)體醫療機構按規定進(jìn)行結算。

　　第六條申請醫保定點(diǎn)的醫療機構應當同時(shí)具備以下基本條件：

　�。ㄒ唬┱�式運營(yíng)至少3個(gè)月；

　�。ǘ�）至少有1名取得醫師執業(yè)證書(shū)、鄉村醫生執業(yè)證書(shū)或中醫（專(zhuān)長(cháng)）醫師資格證書(shū)且第一注冊地在該醫療機構的醫師；

　�。ㄈ�）主要負責人負責醫保工作，配備專(zhuān)（兼）職醫保管理人員；100張床位以上的醫療機構應設內部醫保管理部門(mén)，安排專(zhuān)職工作人員；

　�。ㄋ模┚哂蟹�合醫保協(xié)議管理要求的醫保管理制度、財務(wù)制度、統計信息管理制度、醫療質(zhì)量安全核心制度等；

　�。ㄎ澹┚哂蟹�合醫保協(xié)議管理要求的醫院信息系統技術(shù)和接口標準，實(shí)現與醫保信息系統有效對接，按要求向醫保信息系統傳送全部就診人員相關(guān)信息，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結算。設立醫保藥品、診療項目、醫療服務(wù)設施、醫用耗材、疾病病種等基礎數據庫，按規定使用國家統一的醫保編碼；

　�。�六）符合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門(mén)規定的其他條件。

　　第七條醫療機構向統籌地區經(jīng)辦機構提出醫保定點(diǎn)申請，至少提供以下材料：

　�。ㄒ唬┒�點(diǎn)醫療機構申請表；

　�。ǘ�）醫療機構執業(yè)許可證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務(wù)許可證照復印件；

　�。ㄈ�）與醫保政策對應的內部管理制度和財務(wù)制度文本；

　�。ㄋ模┡c醫保有關(guān)的醫療機構信息系統相關(guān)材料；

　�。ㄎ澹┘{入定點(diǎn)后使用醫療保障基金的預測性分析報告；

　�。�六）省級醫療保障行政部門(mén)按相關(guān)規定要求提供的其他材料。

　　第八條醫療機構提出定點(diǎn)申請，統籌地區經(jīng)辦機構應即時(shí)受理。對申請材料內容不全的，經(jīng)辦機構自收到材料之日起5個(gè)工作日內一次性告知醫療機構補充。

　　第九條統籌地區經(jīng)辦機構應組織評估小組或委托第三方機構，以書(shū)面、現場(chǎng)等形式開(kāi)展評估。評估小組成員由醫療保障、醫藥衛生、財務(wù)管理、信息技術(shù)等專(zhuān)業(yè)人員構成。自受理申請材料之日起，評估時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月，醫療機構補充材料時(shí)間不計入評估期限。評估內容包括：

　�。ㄒ唬┖瞬獒t療機構執業(yè)許可證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務(wù)許可證；

　�。ǘ�）核查醫師、護士、藥學(xué)及醫技等專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員執業(yè)信息和醫師第一注冊地信息；

　�。ㄈ�）核查與服務(wù)功能相適應的診斷、治療、手術(shù)、住院、藥品貯存及發(fā)放、檢查檢驗放射等基礎設施和儀器設備；

　�。ㄋ模┖瞬榕c醫保政策對應的內部管理制度和財務(wù)制度，衛生健康部門(mén)醫療機構評審的結果；

　�。ㄎ澹┖瞬榕c醫保有關(guān)的醫療機構信息系統是否具備開(kāi)展直接聯(lián)網(wǎng)結算的條件。

　　評估結果分為合格和不合格。統籌地區經(jīng)辦機構應將評估結果報同級醫療保障行政部門(mén)備案。對于評估合格的，應將其納入擬簽訂協(xié)議醫療機構名單，并向社會(huì )公示。對于評估不合格的，應告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個(gè)月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內不得再次申請。

　　省級醫療保障行政部門(mén)可以在本辦法基礎上，根據實(shí)際情況，制定具體評估細則。

　　第十條統籌地區經(jīng)辦機構與評估合格的醫療機構協(xié)商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫保協(xié)議。原則上，由地市級及以上的統籌地區經(jīng)辦機構與醫療機構簽訂醫保協(xié)議并向同級醫療保障行政部門(mén)備案。醫保協(xié)議應明確雙方權利、義務(wù)和責任。簽訂醫保協(xié)議的雙方應當嚴格執行協(xié)議約定。協(xié)議期限一般為1年。

　　第十一條統籌地區經(jīng)辦機構應向社會(huì )公布簽訂醫保協(xié)議的定點(diǎn)醫療機構信息，包括名稱(chēng)、地址等，供參保人員選擇。

　　第十二條醫療機構有下列情形之一的，不予受理定點(diǎn)申請：

　�。ㄒ唬┮葬t療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫療服務(wù)為主要執業(yè)范圍的；

　�。ǘ�）基本醫療服務(wù)未執行醫療保障行政部門(mén)制定的醫藥價(jià)格政策的；

　�。ㄈ�）未依法履行行政處罰責任的；

　�。ㄋ模┮耘�虛作假等不正當手段申請定點(diǎn)，自發(fā)現之日起未滿(mǎn)3年的；

　�。ㄎ澹┮蜻`法違規被解除醫保協(xié)議未滿(mǎn)3年或已滿(mǎn)3年但未完全履行行政處罰法律責任的；

　�。�六）因嚴重違反醫保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿(mǎn)1年或已滿(mǎn)1年但未完全履行違約責任的；

　�。ㄆ撸┓ǘù�表人、主要負責人或實(shí)際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點(diǎn)醫療機構被解除醫保協(xié)議，未滿(mǎn)5年的；

　�。ò耍┓ǘù�表人、主要負責人或實(shí)際控制人被列入失信人名單的；

　�。ň牛┓�律法規規定的其他不予受理的情形。

　　第三章定點(diǎn)醫療機構運行管理

　　第十三條定點(diǎn)醫療機構具有依法依規為參保人員提供醫療服務(wù)后獲得醫保結算費用，對經(jīng)辦機構履約情況進(jìn)行監督，對完善醫保政策提出意見(jiàn)建議等權利。

　　第十四條定點(diǎn)醫療機構應當嚴格執行醫保協(xié)議，合理診療、合理收費，嚴格執行醫保藥品、醫用耗材和醫療服務(wù)項目等目錄，優(yōu)先配備使用醫保目錄藥品，控制患者自費比例，提高醫療保障基金使用效率。定點(diǎn)醫療機構不得為非定點(diǎn)醫療機構提供醫保結算。

　　經(jīng)辦機構不予支付的費用、定點(diǎn)醫療機構按醫保協(xié)議約定被扣除的質(zhì)量保證金及其支付的違約金等，定點(diǎn)醫療機構不得作為醫保欠費處理。

　　第十五條定點(diǎn)醫療機構及其工作人員應當執行實(shí)名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員有效身份憑證，按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費用單據和相關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復開(kāi)藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務(wù)設施，不得誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫、購藥。

　　定點(diǎn)醫療機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的.支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務(wù)的，應當經(jīng)參保人員或者其近親屬、監護人同意。

　　第十六條定點(diǎn)醫療機構應當制定相應的內部管理措施，嚴格掌握出入院指征。按照協(xié)議執行醫�？傤~預算指標，執行按項目、按病種、按疾病診斷相關(guān)分組、按床日、按人頭等支付方式。不得以醫保支付政策為由拒收患者。

　　第十七條定點(diǎn)醫療機構按有關(guān)規定執行集中采購政策，優(yōu)先使用集中采購中選的藥品和耗材。醫保支付的藥品、耗材應當按規定在醫療保障行政部門(mén)規定的平臺上采購，并真實(shí)記錄“進(jìn)、銷(xiāo)、存”等情況。

　　第十八條定點(diǎn)醫療機構應當嚴格執行醫療保障行政部門(mén)制定的醫藥價(jià)格政策。

　　第十九條定點(diǎn)醫療機構應當參加由醫療保障行政部門(mén)或經(jīng)辦機構組織的宣傳和培訓。

　　定點(diǎn)醫療機構應當組織開(kāi)展醫療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時(shí)糾正醫療保障基金使用不規范的行為。

　　第二十條定點(diǎn)醫療機構在顯著(zhù)位置懸掛統一樣式的定點(diǎn)醫療機構標識。

　　第二十一條定點(diǎn)醫療機構應按要求及時(shí)向統籌地區經(jīng)辦機構報送醫療保障基金結算清單等信息，包括疾病診斷及手術(shù)操作，藥品、醫用耗材、醫療服務(wù)項目費用結算明細，醫師、護士等信息，并對其真實(shí)性負責。定點(diǎn)醫療機構應當按要求如實(shí)向統籌地區經(jīng)辦機構報送藥品、耗材的采購價(jià)格和數量。

　　定點(diǎn)醫療機構應向醫療保障部門(mén)報告醫療保障基金使用監督管理及協(xié)議管理所需信息，向社會(huì )公開(kāi)醫藥費用、費用結構等信息。

　　第二十二條定點(diǎn)醫療機構應當配合經(jīng)辦機構開(kāi)展醫保費用審核、稽核檢查、績(jì)效考核等工作，接受醫療保障行政部門(mén)的監督檢查，并按規定提供相關(guān)材料。

　　第二十三條定點(diǎn)醫療機構應當優(yōu)化醫保結算流程，為參保人員提供便捷的醫療服務(wù)，按規定進(jìn)行醫保費用直接結算，提供費用結算單據和相關(guān)資料。為符合規定的參保人員提供轉診轉院服務(wù)。參保人員根據有關(guān)規定可以在定點(diǎn)醫療機構購藥或憑處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。

　　第二十四條定點(diǎn)醫療機構應當做好與醫保有關(guān)的信息系統安全保障工作，遵守數據安全有關(guān)制度，保護參保人員隱私。定點(diǎn)醫療機構重新安裝信息系統時(shí)，應當保持信息系統技術(shù)接口標準與醫保信息系統有效對接，并按規定及時(shí)全面準確向醫保信息系統傳送醫保結算和審核所需的有關(guān)數據。

　　第四章經(jīng)辦管理服務(wù)

　　第二十五條經(jīng)辦機構有權掌握定點(diǎn)醫療機構運行管理情況，從定點(diǎn)醫療機構獲得醫保費用稽查審核、績(jì)效考核和財務(wù)記賬等所需要的信息數據等資料。定點(diǎn)醫療機構實(shí)行屬地管理，經(jīng)辦機構對屬地定點(diǎn)醫療機構為本地和異地參保人員提供的醫療服務(wù)承擔管理服務(wù)職責。

　　第二十六條經(jīng)辦機構應當完善定點(diǎn)申請、組織評估和協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、協(xié)議變更和解除等管理流程，制定經(jīng)辦規程，為定點(diǎn)醫療機構和參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務(wù)。

　　第二十七條經(jīng)辦機構應做好對定點(diǎn)醫療機構醫保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓，提供醫療保障咨詢(xún)、查詢(xún)服務(wù)。

　　第二十八條經(jīng)辦機構應當落實(shí)醫保支付政策，加強醫療保障基金管理。

　　第二十九條經(jīng)辦機構應當建立完善的內部控制制度，明確對定點(diǎn)醫療機構申報費用的審核、結算、撥付、稽核等崗位責任及風(fēng)險防控機制。完善重大醫保費用支出集體決策制度。

　　第三十條經(jīng)辦機構應當加強醫療保障基金支出管理，通過(guò)智能審核、實(shí)時(shí)監控、現場(chǎng)檢查等方式及時(shí)審核醫療費用。對定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行定期和不定期稽查審核。按協(xié)議約定及時(shí)足額向定點(diǎn)醫療機構撥付醫保費用，原則上應當在定點(diǎn)醫療機構申報后30個(gè)工作日內撥付符合規定的醫保費用。

　　第三十一條有條件的統籌地區經(jīng)辦機構可以按國家規定向定點(diǎn)醫療機構預付一部分醫保資金，緩解其資金運行壓力。在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，可以按國家規定預撥專(zhuān)項資金。

　　第三十二條定點(diǎn)醫療機構違規申報費用，經(jīng)審查核實(shí)的，經(jīng)辦機構不予支付。

　　第三十三條經(jīng)辦機構應當依法依規支付參保人員在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的醫療費用，為參保人員提供醫保政策咨詢(xún)。除急診和搶救外，參保人員在非定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的費用醫療保障基金不予支付。

　　第三十四條經(jīng)辦機構向社會(huì )公開(kāi)醫保信息系統數據集和接口標準。定點(diǎn)醫療機構自主選擇與醫保對接的有關(guān)信息系統的運行和維護供應商。經(jīng)辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。

　　第三十五條經(jīng)辦機構應遵守數據安全有關(guān)制度，保護參保人員隱私，確保醫療保障基金安全。

　　第三十六條經(jīng)辦機構或其委托符合規定的第三方機構，對定點(diǎn)醫療機構開(kāi)展績(jì)效考核，建立動(dòng)態(tài)管理機制�？己私Y果與年終清算、質(zhì)量保證金退還、協(xié)議續簽等掛鉤�？�(jì)效考核辦法由國家醫療保障部門(mén)制定，省級醫療保障部門(mén)可制定具體考核細則，經(jīng)辦機構負責組織實(shí)施。

　　第三十七條對于定點(diǎn)醫療機構結算周期內未超過(guò)總額控制指標的醫療費用，經(jīng)辦機構應根據協(xié)議按時(shí)足額撥付。對定點(diǎn)醫療機構因參保人員就醫數量大幅增加等形成的合理超支給予適當補償。

　　第三十八條經(jīng)辦機構發(fā)現定點(diǎn)醫療機構存在違反協(xié)議約定情形的，可按協(xié)議約定相應采取以下處理方式：

　�。ㄒ唬┘s談醫療機構法定代表人、主要負責人或實(shí)際控制人；

　�。ǘ�）暫�；虿挥钃芨顿M用；

　�。ㄈ�）不予支付或追回已支付的醫保費用；

　�。ㄋ模┮�求定點(diǎn)醫療機構按照協(xié)議約定支付違約金；

　�。ㄎ澹┲兄瓜嚓P(guān)責任人員或者所在部門(mén)涉及醫療保障基金使用的醫療服務(wù)；

　�。�六）中止或解除醫保協(xié)議。

　　第三十九條經(jīng)辦機構違反醫保協(xié)議的，定點(diǎn)醫療機構有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門(mén)協(xié)調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

　　醫療保障行政部門(mén)發(fā)現經(jīng)辦機構存在違反醫保協(xié)議的，可視情節相應采取以下處理方式：約談主要負責人、限期整改、通報批評，對相關(guān)責任人員依法依規給予處分。

　　醫療保障行政部門(mén)發(fā)現經(jīng)辦機構違反相關(guān)法律法規和規章的，依法依規進(jìn)行處理。

　　第五章定點(diǎn)醫療機構的動(dòng)態(tài)管理

　　第四十條定點(diǎn)醫療機構的名稱(chēng)、法定代表人、主要負責人或實(shí)際控制人、注冊地址、銀行賬戶(hù)、診療科目、機構規模、機構性質(zhì)、等級和類(lèi)別等重大信息變更時(shí)，應自有關(guān)部門(mén)批準之日起30個(gè)工作日內向統籌地區經(jīng)辦機構提出變更申請。其他一般信息變更應及時(shí)書(shū)面告知。

　　第四十一條續簽應由定點(diǎn)醫療機構于醫保協(xié)議期滿(mǎn)前3個(gè)月向經(jīng)辦機構提出申請或由經(jīng)辦機構統一組織。統籌地區經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構就醫保協(xié)議續簽事宜進(jìn)行協(xié)商談判，雙方根據醫保協(xié)議履行情況和績(jì)效考核情況等決定是否續簽。協(xié)商一致的，可續簽醫保協(xié)議；未達成一致的，醫保協(xié)議到期后自動(dòng)終止。

　　對于績(jì)效考核結果好的定點(diǎn)醫療機構可以采取固定醫保協(xié)議和年度醫保協(xié)議相結合的方式，固定醫保協(xié)議相對不變，年度醫保協(xié)議每年根據具體情況調整，簡(jiǎn)化簽約手續。

　　第四十二條醫保協(xié)議中止是指經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構暫停履行醫保協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫保費用不予結算。中止期結束，未超過(guò)醫保協(xié)議有效期的，醫保協(xié)議可繼續履行；超過(guò)醫保協(xié)議有效期的，醫保協(xié)議終止。

　　定點(diǎn)醫療機構可提出中止醫保協(xié)議申請，經(jīng)經(jīng)辦機構同意，可以中止醫保協(xié)議但中止時(shí)間原則上不得超過(guò)180日，定點(diǎn)醫療機構在醫保協(xié)議中止超過(guò)180日仍未提出繼續履行醫保協(xié)議申請的，原則上醫保協(xié)議自動(dòng)終止。定點(diǎn)醫療機構有下列情形之一的，經(jīng)辦機構應中止醫保協(xié)議：

　�。ㄒ唬└鶕�日常檢查和績(jì)效考核，發(fā)現對醫療保障基金安全和參保人員權益可能造成重大風(fēng)險的；

　�。ǘ�）未按規定向經(jīng)辦機構及醫療保障行政部門(mén)提供有關(guān)數據或提供數據不真實(shí)的；

　�。ㄈ�）根據醫保協(xié)議約定應當中止醫保協(xié)議的；

　�。ㄋ模┓�律法規和規章規定的應當中止的其他情形。

　　第四十三條醫保協(xié)議解除是指經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構之間的醫保協(xié)議解除，協(xié)議關(guān)系不再存續，協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫藥費用，醫療保障基金不再結算。定點(diǎn)醫療機構有以下情形之一的，經(jīng)辦機構應解除醫保協(xié)議，并向社會(huì )公布解除醫保協(xié)議的醫療機構名單：

　�。ㄒ唬┽t保協(xié)議有效期內累計2次及以上被中止醫保協(xié)議或中止醫保協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的；

　�。ǘ�）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點(diǎn)的；

　�。ㄈ�）經(jīng)醫療保障部門(mén)和其他有關(guān)部門(mén)查實(shí)有欺詐騙保行為的；

　�。ㄋ模�為非定點(diǎn)醫療機構或處于中止醫保協(xié)議期間的醫療機構提供醫保費用結算的；

　�。ㄎ澹┚芙^、阻撓或不配合醫療保障部門(mén)開(kāi)展智能審核、績(jì)效考核、監督檢查等，情節惡劣的；

　�。�六）被發(fā)現重大信息發(fā)生變更但未辦理重大信息變更的；

　�。ㄆ撸┒�點(diǎn)醫療機構停業(yè)或歇業(yè)后未按規定向經(jīng)辦機構報告的；

　�。ò耍┽t療保障行政部門(mén)或其他有關(guān)部門(mén)在行政執法中，發(fā)現定點(diǎn)醫療機構存在重大違法違規行為且可能造成醫療保障基金重大損失的；

　�。ň牛┍坏蹁N(xiāo)、注銷(xiāo)醫療機構執業(yè)許可證或中醫診所備案證的；

　�。ㄊ�）法定代表人、主要負責人或實(shí)際控制人不能履行醫保協(xié)議約定，或有違法失信行為的；

　�。ㄊ�一）未依法履行醫療保障行政部門(mén)作出的行政處罰決定的；

　�。ㄊ�二）定點(diǎn)醫療機構主動(dòng)提出解除醫保協(xié)議且經(jīng)辦機構同意的；

　�。ㄊ�三）根據醫保協(xié)議約定應當解除醫保協(xié)議的；

　�。ㄊ�四）法律法規和規章規定的應當解除的其他情形。

　　第四十四條定點(diǎn)醫療機構請求中止、解除醫保協(xié)議或不再續簽醫保協(xié)議的，應提前3個(gè)月向經(jīng)辦機構提出申請。公立醫療機構不得主動(dòng)提出中止或解除醫保協(xié)議。

　　醫療機構所在地的地市級及以上統籌地區經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構中止或解除醫保協(xié)議，該醫療機構在其他統籌區的醫保協(xié)議也同時(shí)中止或解除。

　　第四十五條定點(diǎn)醫療機構的部分人員或科室有違反協(xié)議管理要求的，可對該人員或科室中止或終止醫保結算。

　　第四十六條醫療機構與統籌地區經(jīng)辦機構就醫保協(xié)議簽訂、履行、變更和解除發(fā)生爭議的，可以自行協(xié)商解決或者請求同級醫療保障行政部門(mén)協(xié)調處理，也可以依法提起行政復議或行政訴訟。

　　第六章定點(diǎn)醫療機構的監督

　　第四十七條醫療保障行政部門(mén)對定點(diǎn)申請、申請受理、專(zhuān)業(yè)評估、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等進(jìn)行監督，對經(jīng)辦機構的內部控制制度建設、醫保費用的審核和撥付等進(jìn)行指導和監督。

　　醫療保障行政部門(mén)依法依規通過(guò)實(shí)地檢查、抽查、智能監控、大數據分析等方式對定點(diǎn)醫療機構的協(xié)議履行情況、醫療保障基金使用情況、醫療服務(wù)行為、購買(mǎi)涉及醫療保障基金使用的第三方服務(wù)等進(jìn)行監督。

　　第四十八條醫療保障行政部門(mén)和經(jīng)辦機構應拓寬監督途徑、創(chuàng )新監督方式，通過(guò)滿(mǎn)意度調查、第三方評價(jià)、聘請社會(huì )監督員等方式對定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行社會(huì )監督，暢通舉報投訴渠道，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題并進(jìn)行處理。

　　第四十九條經(jīng)辦機構發(fā)現違約行為，應當及時(shí)按照協(xié)議處理。

　　經(jīng)辦機構作出中止相關(guān)責任人員或者所在部門(mén)涉及醫療保障基金使用的醫藥服務(wù)、中止和解除醫保協(xié)議等處理時(shí)，要及時(shí)報告同級醫療保障行政部門(mén)。

　　醫療保障行政部門(mén)發(fā)現定點(diǎn)醫療機構存在違約情形的，應當及時(shí)責令經(jīng)辦機構按照醫保協(xié)議處理，經(jīng)辦機構應當及時(shí)按照醫保協(xié)議處理。

　　醫療保障行政部門(mén)依法查處違法違規行為時(shí)，認為經(jīng)辦機構移交相關(guān)違法線(xiàn)索事實(shí)不清的，可組織補充調查或要求經(jīng)辦機構補充材料。

　　第七章附則

　　第五十條職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、生育保險、醫療救助、居民大病保險等醫療保障定點(diǎn)管理工作按照本辦法執行。

　　第五十一條本辦法中的經(jīng)辦機構是具有法定授權，實(shí)施醫療保障管理服務(wù)的職能機構，是醫療保障經(jīng)辦的主體。

　　定點(diǎn)醫療機構是指自愿與統籌地區經(jīng)辦機構簽訂醫保協(xié)議，為參保人員提供醫療服務(wù)的醫療機構。

　　醫保協(xié)議是指由經(jīng)辦機構與醫療機構經(jīng)協(xié)商談判而簽訂的，用于規范醫療服務(wù)行為以及明確雙方權利、義務(wù)及責任等內容的協(xié)議。

　　第五十二條國務(wù)院醫療保障行政部門(mén)制作并定期修訂醫保協(xié)議范本，國家醫療保障經(jīng)辦機構制定經(jīng)辦規程并指導各地加強和完善醫保協(xié)議管理。地市級及以上的醫療保障行政部門(mén)及經(jīng)辦機構在此基礎上，可根據實(shí)際情況分別細化制定本地區的醫保協(xié)議范本及經(jīng)辦規程。醫保協(xié)議內容應與法律、法規、規章和醫療保障政策調整變化相一致，醫療保障行政部門(mén)調整醫保協(xié)議內容時(shí)，應征求相關(guān)定點(diǎn)醫療機構意見(jiàn)。

　　第五十三條本辦法由國務(wù)院醫療保障行政部門(mén)負責解釋?zhuān)��?021年2月1日起施行。

　　定點(diǎn)零售藥店醫保管理制度及管理規定 2

　　認真執行勞動(dòng)保障，藥監，物價(jià)等行政部門(mén)的'相關(guān)政策規定，按時(shí)某某、縣社會(huì )保險基金管理中心簽定醫療保險定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，嚴格按協(xié)議規定履行相應權利和義務(wù)。

　　定點(diǎn)零售藥房主要負責人全面醫療保險管理工作，并明確一名專(zhuān)（兼）職人員具體負責醫療保險各項管理和協(xié)調工作。

　　建立健全藥品管理制度，建立藥品電腦進(jìn)、銷(xiāo)、存管理系統，規范配藥行為。認真核對醫療保險卡，主動(dòng)提醒告知參保人員IC卡設置密碼，確保持卡安全。有效杜絕冒名持卡購藥。

　　嚴格執行處方藥和非處方藥管理規定。調配處方藥要嚴格按照審方、配方、復核等程序進(jìn)行。由藥師及調配員雙人復核簽章方可發(fā)藥，并保存處方兩年以上。非處方藥在藥師指導下配售。要盡量提供有適應方法的小藥裝藥品，以方便參保人員購藥。

　　收銀人員應規范電腦操作，嚴格按照醫保規定操作，不準以物代藥，不準以醫�？ㄌ兹‖F金，嚴格執行特殊病種門(mén)診管理規定要求，確保對癥用藥，留存購藥電腦小票，認真做好并及時(shí)接收各類(lèi)信息數據，做好記錄準時(shí)上報。保證醫療費用結算及時(shí)準確。

　　定點(diǎn)藥房要遵守職業(yè)道德，優(yōu)化服務(wù)，不得以醫療保險定點(diǎn)藥店民義進(jìn)行廣告宣傳，不得以現金，禮券及商品等形式進(jìn)行促銷(xiāo)活動(dòng)。

　　嚴格遵守藥品管理規定，不出售假冒偽劣，過(guò)期失效藥品，杜絕搭車(chē)配藥，以藥易藥等違規行為。

　　加強發(fā)票管理，主動(dòng)為購藥人員提供出具專(zhuān)用票據，嚴禁多開(kāi)，虛開(kāi)發(fā)票等違規行為。

　　加強醫療保險政策宣傳，解釋?zhuān)�正確及時(shí)處理參保病人的投訴，努力化解矛盾。

　　凡違反本制度者，將視情節輕重進(jìn)行處罰，并追究其經(jīng)濟，行政，法律責任。

　　定點(diǎn)零售藥店醫保管理制度及管理規定 3

　　一、保證藥品質(zhì)量：

　　1、大藥房所經(jīng)營(yíng)的必須符合國家規定的藥品質(zhì)量標準，不銷(xiāo)售假劣藥品。

　　2、所有購進(jìn)藥品只能從擁有合法經(jīng)營(yíng)（生產(chǎn)）資格的企業(yè)購進(jìn)，不準從非法藥商，藥販購進(jìn)。購進(jìn)業(yè)務(wù)由質(zhì)管員審查、負責人審核批準執行。

　　3、嚴把購進(jìn)藥品驗收關(guān)，每個(gè)進(jìn)入大藥房的藥品必須經(jīng)質(zhì)量驗收員驗收簽字后方可上柜上架銷(xiāo)售。

　　4、嚴把在柜、在架陳列的藥品質(zhì)量養護檢查關(guān)，質(zhì)量養護員每月底對在柜、在架藥品進(jìn)行一次全面的外觀(guān)質(zhì)量檢查，對發(fā)現有質(zhì)量疑問(wèn)或有質(zhì)量問(wèn)題的'藥品應停止銷(xiāo)售并及時(shí)報告質(zhì)量管理員復查處理。

　　二、嚴格執行國家政策，保證藥品供應

　　認真執行國家物價(jià)政策，根據藥品購進(jìn)成本、市場(chǎng)調查價(jià)格，合理制定價(jià)格，實(shí)行明碼標價(jià)，公平交易，做到現款購藥與參保人員刷卡購藥價(jià)格一致。積極組織貨源，盡量滿(mǎn)足參保人員的用藥需求，發(fā)現斷缺藥品及時(shí)補充，確保藥品供應及時(shí)。

　　三、嚴格大藥房工作管理制度

　　工作人員應按時(shí)上下班，堅守工作崗位，統一著(zhù)裝，微笑服務(wù)，熱情接待顧客，對顧客提出的問(wèn)題耐心解答，任何情況下都不得和顧客爭吵，做到文明服務(wù)。

　　四、做好藥品的分類(lèi)管理工作

　　嚴格實(shí)行藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規范標準，做好藥品分類(lèi)管理工作，做到藥品與非藥品、內服藥與外用藥、處方藥與非處方藥、易串味藥品分開(kāi)陳列；做好處方藥和非處方藥的銷(xiāo)售管理工作，處方藥應嚴格執行憑醫師處方銷(xiāo)售，并做好審核，調配工作和處方保存工作；非處方藥應正確合理的向顧客介紹藥品性能、作用、用途、用法、用量、注意事項等。

　　五、做好帳務(wù)管理工作

　　嚴格執行醫�；�本藥品目錄的品種范圍，不在醫保范圍之內的營(yíng)養保健品不得刷卡購藥。做好參保人員購藥和分類(lèi)臺帳，職工每次刷卡購藥應有購藥清單，結余金額清楚，每月及時(shí)向醫保局報醫保定藥房應不斷加強對員工的專(zhuān)業(yè)知識和技能的培訓，提高員工的自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，定期對員工進(jìn)行職業(yè)道德和禮儀的培訓，科學(xué)合理的指導用藥，盡量減輕病患者的經(jīng)濟負擔。

　　六、其它規定

　　1、定點(diǎn)藥房不得對參保人員直接或變相銷(xiāo)售食品、生活用品、化妝品等。

　　2、不得為參保人員套取現金等違規行為。

　　定點(diǎn)零售藥店醫保管理制度及管理規定 4

　　一、檢查內容及存在的問(wèn)題

　　我局成立由稽核審計股負責人、醫療保險相關(guān)負責人組成的工作組，檢查了旗醫院、旗蒙醫醫院等11家定點(diǎn)醫療機構，重點(diǎn)對是否存在掛床住院、分解住院、亂檢查、亂收費的行為；是否存在偽造虛假病例、冒名頂替報銷(xiāo)的案件；是否存在不按規定辦理結算業(yè)務(wù)、經(jīng)辦行為不規范等問(wèn)題。重點(diǎn)檢查了44家定點(diǎn)零售藥店是否存在刷卡套取現金、刷卡銷(xiāo)售非藥品商品、串換項目等違規行為。

　　二、檢查情況

　�。ㄒ唬┒�點(diǎn)醫療機構

　　旗醫院、旗蒙醫醫院等11家定點(diǎn)醫療機構，能夠按照協(xié)議管理要求，做好定點(diǎn)醫療服務(wù)管理等各項工作。目前，旗醫院已開(kāi)展異地就醫直接結算工作，蒙醫醫院暫未開(kāi)展此工作，通過(guò)與醫院領(lǐng)導溝通，督促其盡快開(kāi)展此項工作。

　�。ǘ�）定點(diǎn)零售藥店

　　一部分定點(diǎn)零售藥店能夠按照文件和協(xié)議規定執行，但從檢查中發(fā)現存在以下問(wèn)題：

　　1、擺放化妝品、日用品等非藥品；

　　2、社保標識缺失、不全；

　　3、未設置基本醫療保險政策宣傳欄、基本醫療保險投訴箱；

　　4、未公布監督舉報電話(huà)、未配備相應的便民服務(wù)措施；

　　三、整改落實(shí)情況

　�。ㄒ唬┽槍Σ糠侄�點(diǎn)零售藥店存在的問(wèn)題，檢查組拍攝照片存檔并當場(chǎng)予以指正。

　�。ǘ�）對擺放生活用品、化妝品的`定點(diǎn)零售藥店，下達了責令限期整改通知書(shū)，要求其限期整改。

　�。ㄈ�）進(jìn)一步細化各項協(xié)議內容，完善定點(diǎn)醫藥機構相關(guān)制度，制定切實(shí)可行的具體措施。

　　定點(diǎn)零售藥店醫保管理制度及管理規定 5

　　一、醫藥零售行業(yè)趨勢向好

　　我國老齡人口眾多，老齡化進(jìn)程快。2015年中國大陸65歲及以上的人口數量為1.44億人，老年人口占比升高至10.5%。近10年來(lái)，我國老齡人口占比的年復合增長(cháng)率達到3.66%，高于世界平均水平2.5%，老齡化進(jìn)程不斷加快。老齡化及城鎮化進(jìn)程的加快一定程度上導致慢性病的發(fā)病率不斷攀升。2015年腫瘤，心腦血管疾病以及呼吸道疾病在城鎮居民死亡構成中占比超過(guò)80%。老年人口數量的增長(cháng)將提升對藥品剛性需求，成為藥品市場(chǎng)增長(cháng)的重要有利因素。

　　我國居民生活水平逐漸提高，人均用于醫療保健的支出也在快速增加。2015年我國居民醫療保健支出達到1100元。農村居民和城鎮居民支出分別以約20%和10%的速度增長(cháng)。

　　2015年國內藥品市場(chǎng)規模達到13775億元，同比增長(cháng)7.60%。其中城市等級醫院渠道仍占據超過(guò)半壁江山，零售實(shí)體藥店占比僅為16.41%。美國藥品市場(chǎng)的結構是零售80%，醫院20%。在醫藥分離政策的持續推進(jìn)下，醫院渠道增速明顯下滑，醫藥零售市場(chǎng)將迎來(lái)新的增長(cháng)機會(huì )。

　　現行醫療體制中醫療資源相對短缺，醫院掌握著(zhù)社會(huì )幾乎全部的醫療資源，在藥品選購中占據決定性地位。隨著(zhù)醫療改革的不斷推進(jìn)，居民健康意識和保健能力的不斷提高，消費者可以通過(guò)更多的渠道來(lái)了解藥品。慢病藥物、OTC類(lèi)健康藥物主導權逐漸回歸消費者，也為零售藥店業(yè)務(wù)發(fā)展帶來(lái)機會(huì )。

　　為破除“以藥養醫”的醫療環(huán)境，國務(wù)院出臺一系列政策，如控制藥占比，監控輔助用藥，鼓勵醫生多點(diǎn)執業(yè)，從而引導處方藥外流。

　　處方外流的最大收益者將是零售藥店。2015年國內零售藥店處方藥銷(xiāo)量共939億元，在零售藥店整體營(yíng)收中占比首次突破30%，同比增長(cháng)14.93%。隨著(zhù)醫改的推進(jìn)，處方藥將逐漸成為引領(lǐng)零售藥店發(fā)展的重要業(yè)務(wù)板塊。國內零售藥店也在積極布局，從品類(lèi)拓展，商業(yè)模式，專(zhuān)業(yè)服務(wù)和支付方式等多角度發(fā)展，迎接處方藥業(yè)務(wù)放量。

　　二、國內醫藥零售行業(yè)現狀

　　1、處方外流、醫藥分離帶動(dòng)零售藥店行業(yè)成長(cháng)。2015年，中國藥品零售市場(chǎng)總規模達3093億元，較2014年增長(cháng)9.8%，其中藥品類(lèi)（不含藥材類(lèi)）銷(xiāo)售達2260億元，同比增長(cháng)11.6%。

　　2014年中國藥品零售市場(chǎng)中藥品銷(xiāo)售占比78.31%，同比增長(cháng)9.15%；非藥品銷(xiāo)售占21.69%，同比增長(cháng)11.08%。非藥品增長(cháng)持續快于藥品。非藥品品類(lèi)的增長(cháng)主要由家用器械和食品兩個(gè)細分類(lèi)別帶動(dòng)，嬰幼兒配方奶粉和相關(guān)類(lèi)別導入藥店銷(xiāo)售對食品在藥店的高速增長(cháng)有積極的作用。

　　國內連鎖藥店乘行業(yè)東風(fēng)迅速跑馬圈地，一方面在區域內形成規模效應，另一方面尋求資金支持拓展全國市場(chǎng)。為適應行業(yè)發(fā)展，藥店積極布局專(zhuān)業(yè)化醫療服務(wù)，開(kāi)展慢病管理及個(gè)性化診療，推廣中醫特色醫館。優(yōu)化互聯(lián)網(wǎng)+運營(yíng)模式，帶動(dòng)行業(yè)橫向延伸。

　　新版GSP政策要求零售藥店配備執業(yè)藥師，執行藥品電子監管，提高了藥店的運營(yíng)成本。醫藥零售市場(chǎng)接近飽和，競爭激烈導致零售藥店利潤不斷下降。單體藥店的生存空間受到強烈沖擊。相對而言，連鎖藥店體量大，對上游議價(jià)能力強，品牌優(yōu)勢明顯。放大資本優(yōu)勢使得公司抗風(fēng)險能力加強。因此連鎖化是藥店發(fā)展的必經(jīng)之路。

　　2011年5月，商務(wù)部《全國藥品流通行業(yè)發(fā)展規劃綱要》，明確指出，到2015年藥品連鎖百強企業(yè)銷(xiāo)售額要占藥品零售行業(yè)銷(xiāo)售總額的60%，連鎖門(mén)店在藥店中占比超過(guò)三分之二。目前，國內醫藥零售藥店數量龐大，但分布不均衡，連鎖化率和集中度較低，距離目標仍有不小的差距。

　　2015年我國零售藥店數44.81萬(wàn)，同比增長(cháng)3.02%。全國平均每家藥店服務(wù)人口數為3011人，接近2500人/店的'飽和標準。近五年來(lái)，零售藥店總數相對平穩，而其中連鎖藥店占比不斷攀升。尤其在2015年連鎖率加速追趕目標，實(shí)現45.73%，然而與三分之二的目標尚有差距。

　　2015年全國百強連鎖的直營(yíng)門(mén)店數量接近3.3萬(wàn)家，同比增長(cháng)12.5%。百強連鎖直營(yíng)店在國內零售藥店中占比僅為7.32%，而實(shí)現營(yíng)業(yè)收入占整個(gè)零售藥店行業(yè)銷(xiāo)售額34.8%。說(shuō)明連鎖規模效應帶來(lái)的品牌效應可以增強藥店競爭力，優(yōu)先獲得市場(chǎng)認可。

　　2015，我國十強連鎖藥店營(yíng)收總額在零售行業(yè)中占比僅為17.04%。行業(yè)龍頭國大藥房營(yíng)業(yè)收入仍不及醫藥零售市場(chǎng)整體3%。美國三大藥店（CVS、Walgreens、RiteAid）在2014年合計銷(xiāo)售額則達到其零售藥店市場(chǎng)份額的89%。無(wú)論從門(mén)店數占比或銷(xiāo)售額占比角度，我國零售藥店行業(yè)集中度均仍處于低水平。

　　2、目前國內醫藥零售行業(yè)格局以區域連鎖為主，行業(yè)龍頭通過(guò)外延擴張布局全國市場(chǎng)。區域龍頭藥房掌握區域核心資源，并形成一定的規模效應。不同地區經(jīng)濟及民生特色各異，企業(yè)發(fā)展狀況及地區開(kāi)發(fā)程度不同，為行業(yè)整合帶來(lái)機遇與挑戰。

　　2015年，全國醫藥零售市場(chǎng)規模最大的三個(gè)地區依次為廣東、江蘇、浙江。從單店產(chǎn)出來(lái)看，上海市以243萬(wàn)元遙遙領(lǐng)先，江蘇、浙江、福建、陜西、北京等地藥店的單店產(chǎn)出也都超過(guò)100萬(wàn)元。

　　從各區域經(jīng)營(yíng)狀況看來(lái)，以上海、福建和陜西為代表的地區藥店密度較小，而單店收入高于行業(yè)平均水平，我們將其定義為A型區域。該類(lèi)型地區市場(chǎng)需求相對旺盛，并仍未被完全滿(mǎn)足，因此是新店開(kāi)拓及資本進(jìn)入的最佳區域，開(kāi)發(fā)難度較低且市場(chǎng)空間大。相對而言，區域B單店營(yíng)收及藥店密度均較低，受限于區域經(jīng)濟發(fā)展狀況及醫療結構，市場(chǎng)需求有待進(jìn)一步挖掘。新的藥店經(jīng)營(yíng)模式有望改變居民生活及醫療觀(guān)念，開(kāi)發(fā)難度較大，未來(lái)有望開(kāi)拓藍海市場(chǎng)。

　　大部分省份屬于D競爭激烈區，目前藥店密度相對較大，且單店收入小于90萬(wàn)元。該區域是目前國內藥店叢林時(shí)代的最顯著(zhù)縮影，需要改變單一的醫藥銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)方式，把握處方藥外流的機遇，開(kāi)拓新的經(jīng)營(yíng)模式及盈利方式。最終，零售藥店希望進(jìn)入黃金發(fā)展C區，實(shí)現藥店密度滿(mǎn)足人民要求（約2500人/店），且單店營(yíng)收較高。

　　2015年，國大藥房營(yíng)收領(lǐng)跑?chē)鴥攘闶鬯幍�，同仁堂、大參林、桐君閣和一心堂的營(yíng)業(yè)收入均高于50億元。日均坪效可以表征藥店單位面積的額盈利能力。國內各連鎖藥店坪效差異大，經(jīng)營(yíng)模式不同是重要原因之一。

　　以同仁堂為代表的連鎖藥店重視醫療服務(wù)，店內有中醫坐堂，業(yè)務(wù)板塊融合提升競爭力及盈利能力。另一方面差異來(lái)自于地域差別。老百姓坪效表現優(yōu)秀，門(mén)店布局中南部地區，藥店密度較低，空間大，門(mén)店盈利能力強。

　　3、中國的藥店正經(jīng)營(yíng)進(jìn)入叢林時(shí)代，挑戰與機遇并存。單體藥店陷入經(jīng)營(yíng)困境，現階段連鎖企業(yè)并購擴張的最佳時(shí)機。醫藥零售行業(yè)受到資本市場(chǎng)的關(guān)注，三大連鎖藥店先后上市，迅速外延擴張跑馬圈地。區域龍頭開(kāi)啟抱團模式。醫藥零售市場(chǎng)集中度有望快速提升。

　　藥店之間整合包括三種模式：直接并購模式；松散型聯(lián)采模式；股份制合作模式。

　　近兩年，老百姓、一心堂和益豐藥房先后上市，憑借資本優(yōu)勢加速并購整合。上市公司收購方式主要是全資收購，后期也包括一些現金+股權置換模式。大型連鎖藥店在重點(diǎn)區域內實(shí)現高密度覆蓋，提升知名度與影響力后選擇進(jìn)行全國性擴張。包括老百姓和一心堂在內的上市公司在門(mén)店拓展中更傾向于基層市場(chǎng)�；鶎邮袌�(chǎng)競爭相對較小，尚有空白區域需要填補。順應分級診療的推進(jìn)，基層市場(chǎng)需求將被激發(fā)，實(shí)現快速放量。

　　目前全國共有20多萬(wàn)家單體藥店，在城市、城鎮、農村分布比例為1∶3∶1，主要服務(wù)于城鎮社區，區域特征明顯。單體藥店運營(yíng)最大的問(wèn)題是對于上游議價(jià)能力弱。通過(guò)商品集中采購的方式，成立縣級藥店聯(lián)盟、省級藥店聯(lián)盟，可以有效聯(lián)合整合區域采購需求，降低采購成本。

　　國內區域龍頭并購風(fēng)云不斷升級，各地以區域內零售商股份制合作為主要形式，先后在貴州與四川區域開(kāi)啟并購新模式。

　　四川省內藥店密度高，單店盈利能力較弱。若僅依靠區域合采分銷(xiāo)手段難以有效更合區域資源。2016年9月6日，四川東升大藥房聯(lián)合巴中怡和藥業(yè)、南充嘉寶堂正紅大藥房等5家四川連鎖藥房正式簽署股份制合作協(xié)議，成立跨區域連鎖公司。本次股份制合作中，合作股東均以所有門(mén)店全部資產(chǎn)入股，原有公司不再保留任何獨立運營(yíng)權。最大程度上實(shí)現資產(chǎn)、股權、管理、運營(yíng)全方位合作，加快整合四川藥品零售市場(chǎng)。

　　三、中國藥店行業(yè)發(fā)展趨勢預測

　　藥店發(fā)展分為內生和外延兩大方面�，F階段外部機會(huì )明顯，行業(yè)步入兼并擴張的熱潮。同時(shí)政策導向為醫藥零售行業(yè)帶來(lái)新的市場(chǎng)機會(huì )。處方藥市場(chǎng)開(kāi)放為藥店的發(fā)展帶來(lái)顛覆性改變。藥店唯有通過(guò)內部?jì)?yōu)化升級，才能在時(shí)代浪潮來(lái)臨之時(shí)抓住發(fā)展機會(huì )，迅速占領(lǐng)市場(chǎng)。國內醫藥零售經(jīng)營(yíng)模式從未停止過(guò)改變的步伐，我們可以從DTP和O2O為代表的新興經(jīng)營(yíng)模式中窺見(jiàn)未來(lái)。

　　1、所謂DTP（DirecttoPatient），即制藥企業(yè)不通過(guò)任何商，直接將產(chǎn)品授權給藥房經(jīng)銷(xiāo)�；颊咴卺t院就診拿到處方后，可直接到藥店買(mǎi)藥，并獲得專(zhuān)業(yè)用藥服務(wù)。DTP從形式上是指從藥廠(chǎng)到患者的直銷(xiāo)形式，其本質(zhì)是搭建在藥店專(zhuān)業(yè)服務(wù)平臺上的一對一服務(wù)。該業(yè)務(wù)模式依賴(lài)藥房與制藥企業(yè)資源的深度綁定，產(chǎn)品以高毛利專(zhuān)業(yè)藥為主。

　　DTP模式在21世紀初進(jìn)入中國，十余年間未得到快速發(fā)展主要是醫院對于處方外流的嚴格限制。中國以藥養醫的弊病根深蒂固，改革任重而道遠。DTP模式銷(xiāo)售產(chǎn)品以新特藥為主，價(jià)格較貴，使用頻率相對低。目前隨著(zhù)市場(chǎng)需求不斷提升，醫藥改革力度不斷加大，DTP藥房的發(fā)展機遇與挑戰并存。

　　隨著(zhù)醫藥研發(fā)技術(shù)的不斷進(jìn)步，近年來(lái)CFDA批準的新藥數目不斷上升。同時(shí)居民醫療保健需求被釋放，醫療支出快速上升，也將帶動(dòng)新特藥市場(chǎng)發(fā)展。DTP模式可以融合醫生、藥店、廠(chǎng)商和患者四者需求，發(fā)揮新渠道優(yōu)勢。

　　醫院從新特藥中獲益。醫療體制改革深入，政策要求公立醫院藥占比降至30%的期限越來(lái)越近，且藥品零加成削減醫院售藥利潤，更多處方藥將流向零售市場(chǎng)。近年來(lái)政策嚴格限制醫院藥占比，藥品招標政策改革導致高價(jià)藥、專(zhuān)科藥、新特藥流標。面對高不可攀的進(jìn)院標準，廠(chǎng)商毫無(wú)疑問(wèn)將轉向院外渠道，零售藥店最佳接盤(pán)者。醫生用藥受到限制，會(huì )傾向于接受與藥店合作，進(jìn)行患者導流。

　　藥店專(zhuān)業(yè)化演變。政策大力推進(jìn)處方藥外流，對于藥店來(lái)說(shuō)是重要的發(fā)展機會(huì )。未來(lái)零售藥店想要承接處方藥銷(xiāo)售，必須具備專(zhuān)業(yè)藥事管理能力及醫療服務(wù)水平。DTP藥房將是醫藥零售行業(yè)專(zhuān)業(yè)化演變的第一步。

　　2、隨著(zhù)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)發(fā)展，網(wǎng)上購物已經(jīng)改變了消費者的生活方式。O2O（OnlineToOffline）模式帶動(dòng)了蘇寧等一批線(xiàn)下商鋪的騰飛。電子商務(wù)勢必對傳統銷(xiāo)售市場(chǎng)帶來(lái)沖擊，線(xiàn)上線(xiàn)下融合勢在必行。因此包括上游藥廠(chǎng)，中游流通企業(yè)以及下游藥店紛紛布局醫藥電商模式，但是互聯(lián)網(wǎng)購物的熱潮是否能有有效復制到醫藥領(lǐng)域值得深入分析。

　　零售藥店經(jīng)營(yíng)醫藥電商先天優(yōu)勢十足。實(shí)體門(mén)店是顧客信任中心、顧客服務(wù)中心、會(huì )員擴展中心、線(xiàn)上流量源泉，同時(shí)也是售后服務(wù)點(diǎn)、信任基點(diǎn)、送貨點(diǎn)、信息點(diǎn)、品牌展示點(diǎn)、自提點(diǎn)。以現有高密度分布藥店為根據地，解決最后一公里的問(wèn)題，實(shí)現送藥上門(mén)是醫藥電商的最佳模式。

　　零售藥店多分布在社區及人口聚集地，深耕細作多年，擁有牢靠的用戶(hù)基礎。以一心堂為例，在云南地區布局超過(guò)2600家門(mén)店，十余年經(jīng)營(yíng)建立起百姓信任的品牌，并培養超過(guò)1000萬(wàn)會(huì )員。連鎖藥店擁有會(huì )員數據庫，了解會(huì )員的基本信息及大致需求，有助于向線(xiàn)上導流，并進(jìn)行精準營(yíng)銷(xiāo)。

　　另一方面，網(wǎng)上售藥可以有效整合藥師資源，實(shí)現網(wǎng)絡(luò )遠程健康管理，提供專(zhuān)業(yè)用藥指導。GSP要求線(xiàn)下藥店配備執業(yè)藥師，輔助患者進(jìn)行用藥管理。醫藥零售商搭建電商平臺，可以以此為載體實(shí)現門(mén)店間執業(yè)藥師資源線(xiàn)上共享。

　　同時(shí)為患者提供線(xiàn)上醫藥問(wèn)詢(xún)服務(wù)，對于患者健康狀況進(jìn)行遠程管理，建立會(huì )員健康數據庫。特別是對于慢性病患者，可以通過(guò)醫藥電商平臺持續獲得有針對性的藥師服務(wù)，并直接下單補藥，接受藥店送貨。

　　第三方醫藥電商相對于藥店有更加完善的配送體系及線(xiàn)上經(jīng)營(yíng)經(jīng)驗，因此在前期醫藥電商經(jīng)營(yíng)中影響力更大。7月底，國家食藥總局宣布第三方網(wǎng)上售藥平臺試點(diǎn)工作已經(jīng)結束。

　　政府對于網(wǎng)上售藥的限制主要來(lái)自于對于配送環(huán)節，及處方藥銷(xiāo)售的顧慮。第三方售藥平臺的退出給予零售藥店彎道超車(chē)的機會(huì )。然而，目前消費者網(wǎng)上購藥仍心存疑慮，市場(chǎng)空間有限的，藍海市場(chǎng)有待開(kāi)發(fā)。

　　定點(diǎn)零售藥店醫保管理制度及管理規定 6

　　第二次全國處方藥與非處方藥分類(lèi)管理工作會(huì )議的成功召開(kāi)真可謂“好雨知時(shí)節，當春乃發(fā)生”，在當前我國“以藥養醫”不良體制下推動(dòng)藥品流通領(lǐng)域的藥品分類(lèi)管理工作雖有無(wú)奈，卻不乏明智。這是基于防止消費者因自己行為不當導致濫用藥物和危及健康，對人民群眾生命健康權利高度負責而做出的理性的人文選擇。然而，如何讓藥品分類(lèi)管理這一功在當代，利在千秋的制度走得更遠，人民獲得更多實(shí)惠？我想我們還有許多事要做。

　　一、更新用藥觀(guān)念是基礎

　　目前，大部分人民群眾分不清“非處方藥”與“處方藥”的概念與區別，更不識OTC三字為何物；對藥品分類(lèi)管理可能帶來(lái)的好處“從未想過(guò)”，對OTC與Rx，對于分類(lèi)管理沒(méi)有什么感想�？梢�(jiàn)，藥品分類(lèi)管理制度到底有怎樣的群眾基礎？

　　因此，我們當下最該做的是進(jìn)一步加大藥品分類(lèi)管理宣傳。充分利用廣播電視、新聞報刊、信息簡(jiǎn)報、政府及食品藥監政務(wù)網(wǎng)站等載體加大宣傳力度，讓人民群眾真正了解藥品分類(lèi)管理的意義，充分認識到憑處方銷(xiāo)售、購買(mǎi)和使用處方藥的重要性和必要性；要讓老百姓知道不合理用藥、濫用藥物的嚴重危害，自覺(jué)改變長(cháng)期以來(lái)形成的固有認識，自覺(jué)自愿地在用藥安全和購藥方便之間作出正確的選擇。從而支持藥品分類(lèi)管理，主動(dòng)憑處方購買(mǎi)和使用處方藥，逐漸更新用藥觀(guān)念。

　　二、強化流通監管是關(guān)鍵

　　首先，要加強對零售藥店的日常監管工作和專(zhuān)項監督檢查。重點(diǎn)檢查零售藥店駐店執業(yè)藥師或從業(yè)藥師配備情況和在崗情況；藥品零售企業(yè)店內專(zhuān)有標識的規范情況；檢查用藥咨詢(xún)、指導情況和處方審核簽字制度的落實(shí)情況；對已經(jīng)明確必須憑醫生處方銷(xiāo)售的藥品，要通過(guò)核對藥店處方進(jìn)貨量、處方量與庫存量，檢查零售藥店是否執行憑處方銷(xiāo)售的規定；檢查零售藥店是否違規銷(xiāo)售已明確不得經(jīng)營(yíng)的藥品。

　　其次，要加大對零售藥店違規銷(xiāo)售處方藥的檢查力度。各地藥品監管部門(mén)要通過(guò)批評教育或警示警告，必要時(shí)給予行政處罰，維護政策的嚴肅性。

　　另外，要加強藥品安全信用信息檔案建設。將藥品分類(lèi)管理與零售藥店的誠信建設密切結合，把零售藥店處方藥與非處方藥分類(lèi)管理情況納入企業(yè)“藥品安全信用信息檔案”。

　　三、加快OTC遴選是條件

　　加強藥品流通領(lǐng)域藥品分類(lèi)管理無(wú)疑是藥品零售企業(yè)的“陣痛”。在“以藥養醫”不良機制尚未完全打破的情況下，如何讓藥品零售企業(yè)既能不折不扣地執行藥品分類(lèi)管理政策，又能在疲軟的藥品零售市場(chǎng)獲得一席之地，爭得生存可能？國家最可做的就是加快非處方藥的遴選工作。足夠品種的.OTC至少有兩種利好：一是專(zhuān)門(mén)的OTC藥店或藥房成為可能，它將更具有資金成本低、技術(shù)含量低、市場(chǎng)適應性強等特點(diǎn)，有利于進(jìn)駐廣大農村市場(chǎng)，能較好地達到方便群眾購藥的基本目的；二是制藥企業(yè)可以避開(kāi)醫院終端銷(xiāo)售的獨木橋，企業(yè)將在藥品質(zhì)量上下功夫，盡可能讓自己的品種進(jìn)入OTC行列，減少藥品銷(xiāo)售時(shí)在廣告投放等方面的限制，從而擴大企業(yè)的銷(xiāo)售領(lǐng)域。目前，我國已有非處方藥4488種，基本滿(mǎn)足人民群眾用藥需要，這對制藥企業(yè)、零售藥店、老百姓來(lái)說(shuō)都是很好的消息。

　　定點(diǎn)零售藥店醫保管理制度及管理規定 7

　　一、計算機系統指定專(zhuān)人管理，任何人不得進(jìn)行與工作無(wú)關(guān)的操作。

　　二、被指定的系統管理人員，并由其依據崗位的.質(zhì)量工作職責，授予相關(guān)人員的系統操作權限并設置密碼，任何人不得越權、越崗操作。

　　三、業(yè)務(wù)相應人員把擬購藥品的廠(chǎng)商、藥品資質(zhì)交質(zhì)管部審核，經(jīng)審核符合規定由質(zhì)管部相關(guān)人員系統錄入供貨商、藥品基礎信息；

　　四、業(yè)務(wù)人員應當依據系統數據庫生成采購訂單，拒絕出現超出經(jīng)營(yíng)方式或經(jīng)營(yíng)范圍訂單生成，采購訂單確認后，系統自動(dòng)生成采購計劃。

　　五、藥品到貨時(shí)，驗收人員依據系統生成的采購計劃，對照實(shí)物確認相關(guān)信息后，方可進(jìn)行收貨，系統錄入批號、數量等相關(guān)信息后系統打印“驗收入庫單”。

　　六、驗收人員按規定進(jìn)行藥品質(zhì)量驗收，對照藥品實(shí)物在系統采購記錄的基礎上再系統核對藥品的批號、生產(chǎn)日期、有效期、到貨數量等內容并系統確認后，生成藥品驗收記錄。

　　七、系統按照藥品的管理類(lèi)別及儲存特性，并依據質(zhì)量管理基礎數據和養護制度，對在架藥品按期自動(dòng)生成養護工作計劃，養護人員依據養護計劃對藥品進(jìn)行有序、合理的養護。

　　八、系統根據對庫存藥品有效期的設定自動(dòng)進(jìn)行跟蹤和控制，由養護員依據系統的提示制作近效期藥品催銷(xiāo)表。

　　九、銷(xiāo)售藥品時(shí)，系統依據質(zhì)量管理基礎數據及庫存記錄打印銷(xiāo)售小

　　定點(diǎn)零售藥店醫保管理制度及管理規定 8

　　從2009年國務(wù)院正式公布《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》出臺，新醫改政策層出不斷。而隨著(zhù)新醫改的不斷深入，改革難點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)一步顯現，各類(lèi)不適應的矛盾將逐步暴露。零售藥店為了生存，多元化經(jīng)營(yíng)已成為趨勢，但如何適應“十二五”期間新醫改政策形勢下的環(huán)境變化，是各零售藥店的經(jīng)營(yíng)者需要深入進(jìn)行探索和思考的問(wèn)題。

　　一、新醫改對零售藥店的影響

　　1.零售市場(chǎng)份額發(fā)生轉移

　　新醫改中要求建立國家基本藥物制度、健全基層醫療衛生服務(wù)體系，明確了各種常見(jiàn)病用藥品種，并將之直接覆蓋到基層醫療機構，這些社區醫院、鄉鎮醫院的藥房就成為零售藥店強大的競爭對手。零售藥店以前經(jīng)營(yíng)的很多就是國家基本藥物目錄中的品種，零售門(mén)店的顧客流量呈下滑趨勢，零售藥品市場(chǎng)的更多份額就被轉移到基礎醫療單位。雖然新醫改有關(guān)于“醫藥分開(kāi)”的設想，但是現實(shí)卻與設想存在很大的反差，公立醫院限制處方外流的措施越來(lái)越高明，加上各地主管部門(mén)對“醫�！倍�點(diǎn)藥店的控制，使零售藥店的市場(chǎng)份額進(jìn)一步被分割。

　　2.零售藥店藥品價(jià)格優(yōu)勢失去

　　在新醫改方案中，公立醫療機構必須配備和銷(xiāo)售基本藥物，按購進(jìn)價(jià)格實(shí)行“零差價(jià)”的政策，推進(jìn)公立醫院改革，破解“以藥養醫”，醫院取消藥品加成利潤。社區衛生服務(wù)機構銷(xiāo)售基本藥物也實(shí)行零差價(jià)銷(xiāo)售，通過(guò)統一配送的方式，直接覆蓋到社區、鄉鎮醫院，國家政策扶持給予補貼，而零售藥店則無(wú)此政策優(yōu)勢。這些都削弱零售藥店原本存在的價(jià)格優(yōu)勢，也將導致一部分顧客流量流向醫院和社區醫療機構，零售藥店目標顧客銷(xiāo)量減少，降低了零售藥店的盈利。

　　3.同行業(yè)競爭激烈

　　自放開(kāi)新店審批政策后，每年新開(kāi)藥店呈現遞增式增長(cháng)，一些業(yè)外資金也不斷進(jìn)入藥品零售行業(yè)。國內大型連鎖藥店擴大規模，異地開(kāi)店，使藥品零售網(wǎng)點(diǎn)呈密集分布，造成了市場(chǎng)的競爭日趨加劇，以?xún)r(jià)格戰成為競爭焦點(diǎn)，各藥店的利潤空間明顯下降，藥品零售行業(yè)已經(jīng)進(jìn)入微利時(shí)代。在這激烈的'競爭中，非“醫�！倍�點(diǎn)藥店及單體藥店的生存更是受到影響，由于新醫改政策將基本藥物納入了醫療保障藥物目錄，非“醫�！倍�點(diǎn)藥店不能報銷(xiāo)基本藥物，一部分享受醫保的顧客流失。

　　二、零售藥店多元化經(jīng)營(yíng)存在的主要問(wèn)題

　　1.對零售藥店多元化經(jīng)營(yíng)的認識有誤區

　　零售藥店的多元化經(jīng)營(yíng)是指藥店在從事藥品經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)的同時(shí)提供其他非藥品商品的營(yíng)銷(xiāo)及相關(guān)服務(wù)。而許多藥店以為只要多增加些非藥品類(lèi)商品到店內銷(xiāo)售就是多元化，而在非藥品經(jīng)營(yíng)上沒(méi)有相關(guān)的專(zhuān)業(yè)人員配備，在其他軟件和硬件條件上也沒(méi)有認真研究匹配問(wèn)題，不能滿(mǎn)足消費者所需要的服務(wù)。由于局限在多品類(lèi)經(jīng)營(yíng)就是多元化的誤區中，對合作模式的多元化，服務(wù)創(chuàng )新的多元化，銷(xiāo)售渠道的多元化等都疏于考慮。

　　2.定位困惑不清晰

　　許多藥店在選擇多元化經(jīng)營(yíng)的產(chǎn)品組合策略時(shí)存在盲目性，藥店的經(jīng)營(yíng)有食品、日用品、化妝品和各種便民商品等等，有些經(jīng)營(yíng)項目和商品組合上內在消費關(guān)聯(lián)程度不高，除藥品外的商品選擇如同超市一般。甚至有些藥店布局陳列不當、各區之間分類(lèi)提示缺乏，給消費者的感覺(jué)是雜亂無(wú)章的印象，無(wú)法辨認是藥店還是日雜超市，而又沒(méi)有超市的規模和人氣，無(wú)法取得理想的效果。經(jīng)營(yíng)定位紊亂阻礙著(zhù)零售藥店的發(fā)展。

　　3.專(zhuān)業(yè)人員缺乏，管理水平欠缺

　　藥店經(jīng)營(yíng)多種品類(lèi)商品，如，藥品、食品、化妝品、醫療器械等，就需要多元化經(jīng)營(yíng)方面的專(zhuān)業(yè)人員，如執業(yè)藥師、營(yíng)養師、美容師、護理師等提供專(zhuān)業(yè)服務(wù)。如賣(mài)營(yíng)養食品就需要有營(yíng)養師這類(lèi)專(zhuān)業(yè)人員提供服務(wù)。目前，許多藥店規模小，在傳統的經(jīng)營(yíng)服務(wù)基礎上，更多的專(zhuān)業(yè)人員是藥師，而其他專(zhuān)業(yè)人才缺乏，專(zhuān)業(yè)營(yíng)銷(xiāo)人才引進(jìn)不夠，營(yíng)業(yè)員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)不高，服務(wù)意識也沒(méi)有跟上，藥店經(jīng)營(yíng)管理者也缺乏多元化經(jīng)營(yíng)的管理意識，很少向專(zhuān)業(yè)管理咨詢(xún)機構尋求幫助。

　　三、零售藥店多元經(jīng)營(yíng)的對策建議

　　1.加強對多元化經(jīng)營(yíng)的認識

　　零售藥店的多元化經(jīng)營(yíng)，不僅僅只是增大經(jīng)營(yíng)產(chǎn)品大類(lèi)和品種，擴大經(jīng)營(yíng)范圍和市場(chǎng)范圍，而是要充分發(fā)揮零售藥店特長(cháng)和優(yōu)勢，提高經(jīng)營(yíng)效益，保證藥店的生存和持續發(fā)展。在新醫改引起競爭升溫的市場(chǎng)條件下，藥店選擇多元化經(jīng)營(yíng)，應在市場(chǎng)調研的基礎上進(jìn)行全面分析，充分考慮內外環(huán)境的影響，制定科學(xué)合理的多元化經(jīng)營(yíng)戰略。要合理選擇經(jīng)營(yíng)范圍，擬經(jīng)營(yíng)的產(chǎn)品組合與市場(chǎng)定位要相吻合，產(chǎn)品組合應該滿(mǎn)足目標消費者需求的同時(shí)能實(shí)現企業(yè)的利潤目標，選擇的產(chǎn)品品類(lèi)要實(shí)現擴銷(xiāo)能力和獲利能力的完美結合，力爭營(yíng)業(yè)利潤最大化。多元化經(jīng)營(yíng)涉及不同產(chǎn)業(yè)在供應鏈、價(jià)值鏈上的競爭，應通過(guò)市場(chǎng)調查研究掌握相關(guān)的行業(yè)動(dòng)態(tài)、專(zhuān)業(yè)知識、經(jīng)營(yíng)技巧，企業(yè)人員與所經(jīng)營(yíng)的多元化商品應相匹配，其他軟件硬件條件也要符合經(jīng)營(yíng)多元化的要求，才能提高服務(wù)質(zhì)量，才有可能取得多元化經(jīng)營(yíng)的成功。零售藥店的管理者應更新?tīng)I銷(xiāo)觀(guān)念，學(xué)習現代先進(jìn)的管理理念和方法。

　　定點(diǎn)零售藥店醫保管理制度及管理規定 9

　　一、藥店負責人全面負責醫療保險定點(diǎn)管理工作，具體負責醫療保險各項管理和協(xié)調工作，負責藥店藥品安全、配藥行為、處方藥管理、合理收費、優(yōu)質(zhì)服務(wù)等方面進(jìn)行監督和考核管理。店長(cháng)具體負責藥店日常管理，做到以下幾點(diǎn)：

　　二、認真執行勞動(dòng)保障、藥監、物價(jià)等行政部門(mén)的相關(guān)政策規定，嚴格執行醫療保險定點(diǎn)協(xié)議規定，履行好相關(guān)的權利和義務(wù)，具體做到：

　　1、規定配藥行為，認真核對醫療保險卡，嚴禁冒名配藥，發(fā)現偽造或冒用掛失卡的應立即扣留，并通知社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構；嚴格執行急、慢性病配藥限量管理規定，不超量配藥。

　　2、藥店加強管理，優(yōu)化服務(wù)，以方便參保人員為出發(fā)點(diǎn)，盡量提供有適合用法的小包裝藥品。

　　3、嚴格遵守藥品管理規定，不出售假冒、偽劣、過(guò)期、失效藥品；嚴格執行處方藥和非處方藥管理規定，處方藥必須憑醫療機構醫師開(kāi)具的`處方配售，非處方藥在藥師指導下配售。

　　5、嚴格按醫保規定操作，不得拒收卡資金，不得超范圍刷卡，不得為持卡人員兌換現金。杜絕搭車(chē)配藥、以藥易藥、以藥易物等違規行為。

　　6、規范店員電腦操作，維護好各類(lèi)信息數據，保證醫保費用結算的及時(shí)準確。

　　7、藥店遵守職業(yè)道德，不以醫療保險定點(diǎn)藥店名義廣告宣傳；不以現金、禮券等形式進(jìn)行促銷(xiāo)活動(dòng)。

　　三、處罰：

　　1、丟失原始憑證：出貨小票、退貨單等（店長(cháng)罰款100元，當班營(yíng)業(yè)員50元）

　　2、超范圍刷卡的，一旦發(fā)現立即重處（第一次：店長(cháng)罰款500元，營(yíng)業(yè)員300元，收營(yíng)員200元；第二次翻倍；第三次予以開(kāi)除）

　　3、刷卡區與非刷卡區商品未分開(kāi)擺放，或標示不清不正確的（店長(cháng)罰款100元、營(yíng)業(yè)員50元）

　　4、發(fā)現違規為顧客刷卡提取現金的，立即開(kāi)除，情節嚴重的移送相關(guān)部門(mén)。

　　定點(diǎn)零售藥店醫保管理制度及管理規定 10

　　一、要按醫療保險管理規定按時(shí)，準確錄入并傳輸數據，保證數據的準確與完整，確保參保人員持醫療保險卡（ic卡）進(jìn)行購藥及結算匠準確性：每天及時(shí)上傳下載數據，重點(diǎn)是每年初必須先下載全部數據后才能開(kāi)始刷卡；

　　二、使用醫保計算機系統，為參保人員提供規范收據和購藥明細，并保存兩年以上，嚴禁在聯(lián)網(wǎng)接入設備安裝與醫咻結算無(wú)關(guān)的軟件，嚴禁聯(lián)網(wǎng)設備與國際互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)通，嚴禁在聯(lián)網(wǎng)篡改結算數據及ip地址等參數，嚴禁通過(guò)專(zhuān)網(wǎng)對信息及網(wǎng)絡(luò )系統進(jìn)行攻擊和破壞。

　　三、應在藥店顯要位置懸掛人力資源和社會(huì )保障進(jìn)政部門(mén)統一制作的定點(diǎn)零售藥店標牌，以方便患者辯認購藥，不得拒絕參保不修改密碼，不得代替參保人員輸入密碼，同時(shí)對基本醫療保險藥品作明顯標識及明碼標價(jià)，區分甲、乙類(lèi)藥品，營(yíng)業(yè)員要佩帶服務(wù)標志，文明用語(yǔ)，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并設參保人員意見(jiàn)投訴箱。

　　四、必須配備專(zhuān)（兼）職醫療保險管理人員和系統管理人員，從事藥品質(zhì)量管理，處方調配等崗位的工作員必須經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓。符合州市藥品監督管理部門(mén)的相關(guān)規定并持證上崗；營(yíng)業(yè)員須對醫保政策，對所經(jīng)銷(xiāo)的藥品的用途、用法、用量及注意事項熟悉并正確宣傳醫保政策，幫助參保人員解決購藥困難。

　　五、根據國家有關(guān)法律，法規及規定，為參保人員提供基本醫療保險用藥處方外配服務(wù)，營(yíng)業(yè)時(shí)間內至少有1名藥師在崗，無(wú)償提供政策咨詢(xún)、圈存、修改密碼、醫�？ㄓ囝~查詢(xún)等服務(wù)。

　　六、要保證基本醫療保險藥品目錄內藥品的供應，經(jīng)營(yíng)品種不少于城鎮職工基本醫療保險用藥目錄的.80%，并提供基本醫療保險藥品備藥清單，包括藥品商品名，通用名和劑型等詳細資料向藥店備案，藥品合格率須符合國家有關(guān)標準，不得發(fā)生假藥案件。

　　七、從符合規定的渠道采購藥品，保證體系，嚴格藥品驗收，儲存、零售管理，確保藥品安全有效。

　　八、嚴格執行國家規定的藥品政策，實(shí)行明確標價(jià)，接受人辦資源和社會(huì )保障部門(mén)及醫保經(jīng)辦機構，藥品監督部門(mén)、物價(jià)部門(mén)、衛生部門(mén)等有關(guān)部門(mén)的監督檢查及參保保員的監督。

　　九、參保人、證卡相符，發(fā)現就診者與所持卡，證不符時(shí)，應拒絕配藥，因病情原因醫保人員本人不能親自前來(lái)開(kāi)藥的，其委托人須持委托書(shū)，方能按規定開(kāi)藥，經(jīng)查驗證有關(guān)項目所持處方相符無(wú)誤后調劑的處方必須由藥師審核簽字以備核查。

　　十、醫保人員到藥店購藥時(shí)，應認真按照以下原則給藥，急性病限3天量，慢性病限7天藥量，相同治療效果的藥品原則上不能超過(guò)2種，輔助的藥不能超過(guò)2種。

　　十一、必須每天將售出藥品有關(guān)醫保數據上傳，并保證上傳數據真實(shí)、準確、完整（上傳內應包括參保人員醫療保險卡id卡）號，藥品通用名，規格、劑型、價(jià)格、數量、金額、購藥、時(shí)間必須在每月的最后一天的24小時(shí)之前上傳完當月數據，次月2號前（遇節假日順延）。

　　定點(diǎn)零售藥店醫保管理制度及管理規定 11

　　為確保醫保聯(lián)網(wǎng)計算機應用能夠正常、高效、安全地運行，實(shí)現系統安全、數據安全、網(wǎng)絡(luò )安全和應用安全的目標，特制定醫保聯(lián)網(wǎng)計安全應急應急管理制度。

　　一、落實(shí)責任主體

　　主管部門(mén)負責所有醫保聯(lián)網(wǎng)單位計算機信息安全，本店專(zhuān)人操作員為本店醫保聯(lián)網(wǎng)單位計算機安全直接責任人，本店負責任人為本店網(wǎng)絡(luò )安全監管員和責任人。

　　二、強化安全意識

　　定期進(jìn)行全員網(wǎng)絡(luò )安全知識學(xué)習和培訓，提高人員政治、業(yè)務(wù)水平，全員參與，齊抓共管，把相關(guān)措施落到實(shí)處，確保網(wǎng)絡(luò )的安全有效運行。專(zhuān)人負責，定期更改系統口令。

　　三、計算機網(wǎng)絡(luò )應急管理

　　出現了專(zhuān)用計算機安裝了其他軟件或修改、刪除醫保聯(lián)網(wǎng)計算機上文件時(shí)立即聯(lián)系藥店負責人，對未造成破壞和損失及時(shí)更正錯誤。評估和查看損壞程度和嚴重程度，輕微的批評教育，嚴重的`進(jìn)行追責和上報主管部門(mén)處理。重要的數據文件的多份拷貝異盤(pán)存放上嚴格檢查，確保數據的完整、安全、有效。每周進(jìn)行電腦硬件和網(wǎng)絡(luò )傳輸的檢測，確保電腦的正常運行和網(wǎng)絡(luò )的安全高效支持，發(fā)現電腦運行異�；蚓W(wǎng)絡(luò )傳輸卡頓，及時(shí)與維保單位聯(lián)系，及時(shí)排除故障，并把相關(guān)情況登記在案。發(fā)現有移動(dòng)設備與醫保聯(lián)網(wǎng)計算機有非經(jīng)許可的必要的數據交換或安裝輸出等，及時(shí)上報上級責任人和上級單位部門(mén)，并做好相關(guān)證據和現場(chǎng)的保護和保存，配合相關(guān)部門(mén)的調查處理。對相關(guān)主管部門(mén)日常檢查或巡查中發(fā)現的問(wèn)題及時(shí)整改，完整記錄，盡快完善相關(guān)措施，確保網(wǎng)絡(luò )運行的安全，確保醫保線(xiàn)路為專(zhuān)線(xiàn)專(zhuān)用，無(wú)任何人員通過(guò)不正當手段非法進(jìn)入醫保信息系統網(wǎng)絡(luò )。

　　定點(diǎn)零售藥店醫保管理制度及管理規定 12

　　第一章總則

　　第一條為加強和規范零售藥店醫療保障定點(diǎn)管理，提高醫療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權益，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進(jìn)法》及《中華人民共和國藥品管理法》等法律法規，制定本辦法。

　　第二條零售藥店醫療保障定點(diǎn)管理應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權責明晰、動(dòng)態(tài)平衡的原則，加強醫療保障精細化管理，發(fā)揮零售藥店市場(chǎng)活力，為參保人員提供適宜的藥品服務(wù)。

　　第三條醫療保障行政部門(mén)負責制定零售藥店定點(diǎn)管理政策，在定點(diǎn)申請、專(zhuān)業(yè)評估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節對醫療保障經(jīng)辦機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“經(jīng)辦機構”）、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監督。經(jīng)辦機構負責確定定點(diǎn)零售藥店，并與定點(diǎn)零售藥店簽訂醫療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫保協(xié)議”），提供經(jīng)辦服務(wù)，開(kāi)展醫保協(xié)議管理、考核等。定點(diǎn)零售藥店應當遵守醫療保障法律、法規、規章及有關(guān)政策，按照規定向參保人員提供藥品服務(wù)。

　　第二章定點(diǎn)零售藥店的確定

　　第四條統籌地區醫療保障行政部門(mén)根據公眾健康需求、管理服務(wù)需要、醫療保障基金收支、參保人員用藥需求等確定本統籌地區定點(diǎn)零售藥店的資源配置。

　　第五條取得藥品經(jīng)營(yíng)許可證，并同時(shí)符合以下條件的零售藥店均可申請醫療保障定點(diǎn)：

　�。ㄒ唬┰谧�冊地址正式經(jīng)營(yíng)至少3個(gè)月；

　�。ǘ�）至少有1名取得執業(yè)藥師資格證書(shū)或具有藥學(xué)、臨床藥學(xué)、中藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格證書(shū)的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內；

　�。ㄈ�）至少有2名熟悉醫療保障法律法規和相關(guān)制度規定的專(zhuān)（兼）職醫保管理人員負責管理醫保費用，并簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內；

　�。ㄋ模┌此幤方�(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規范要求，開(kāi)展藥品分類(lèi)分區管理，并對所售藥品設立明確的醫保用藥標識；

　�。ㄎ澹┚哂蟹�合醫保協(xié)議管理要求的醫保藥品管理制度、財務(wù)管理制度、醫保人員管理制度、統計信息管理制度和醫保費用結算制度；

　�。�六）具備符合醫保協(xié)議管理要求的信息系統技術(shù)和接口標準，實(shí)現與醫保信息系統有效對接，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結算，建立醫保藥品等基礎數據庫，按規定使用國家統一醫保編碼；

　�。ㄆ撸┓�合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門(mén)規定的其他條件。

　　第六條零售藥店向統籌地區經(jīng)辦機構提出醫療保障定點(diǎn)申請，至少提供以下材料：

　�。ㄒ唬┒�點(diǎn)零售藥店申請表；

　�。ǘ�）藥品經(jīng)營(yíng)許可證、營(yíng)業(yè)執照和法定代表人、主要負責人或實(shí)際控制人身份證復印件；

　�。ㄈ�）執業(yè)藥師資格證書(shū)或藥學(xué)技術(shù)人員相關(guān)證書(shū)及其勞動(dòng)合同復印件；

　�。ㄋ模┽t保專(zhuān)（兼）職管理人員的勞動(dòng)合同復印件；

　�。ㄎ澹┡c醫療保障政策對應的內部管理制度和財務(wù)制度文本；

　�。�六）與醫保有關(guān)的信息系統相關(guān)材料；

　�。ㄆ撸┘{入定點(diǎn)后使用醫療保障基金的預測性分析報告；

　�。ò耍┦〖夅t療保障行政部門(mén)按相關(guān)規定要求提供的其他材料。

　　第七條零售藥店提出定點(diǎn)申請，統籌地區經(jīng)辦機構應即時(shí)受理。對申請材料內容不全的，經(jīng)辦機構自收到材料之日起5個(gè)工作日內一次性告知零售藥店補充。

　　第八條統籌地區經(jīng)辦機構應組織評估小組或委托符合規定的第三方機構，以書(shū)面、現場(chǎng)等形式開(kāi)展評估。評估小組成員由醫療保障、醫藥衛生、財務(wù)管理、信息技術(shù)等專(zhuān)業(yè)人員構成。自受理申請材料之日起，評估時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月，零售藥店補充材料時(shí)間不計入評估期限。評估內容包括：

　�。ㄒ唬┖瞬樗幤方�(jīng)營(yíng)許可證、營(yíng)業(yè)執照和法定代表人、企業(yè)負責人或實(shí)際控制人身份證；

　�。ǘ�）核查執業(yè)藥師資格證書(shū)或藥學(xué)技術(shù)人員資格證書(shū)及勞動(dòng)合同；

　�。ㄈ�）核查醫保專(zhuān)（兼）職管理人員的勞動(dòng)合同；

　�。ㄋ模┖瞬榕c醫療保障政策對應的內部管理制度和財務(wù)制度；

　�。ㄎ澹┖瞬榕c醫保有關(guān)的信息系統是否具備開(kāi)展直接聯(lián)網(wǎng)結算的條件；

　�。�六）核查醫保藥品標識。

　　評估結果包括合格和不合格。統籌地區經(jīng)辦機構應將評估結果報同級醫療保障行政部門(mén)備案。對于評估合格的，納入擬簽訂醫保協(xié)議的零售藥店名單向社會(huì )公示。對于評估不合格的應告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個(gè)月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內不得再次申請。

　　省級醫療保障行政部門(mén)可以在本辦法基礎上，根據實(shí)際情況，制定具體評估細則。

　　第九條統籌地區經(jīng)辦機構與評估合格的零售藥店協(xié)商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫保協(xié)議。原則上由地市級及以上的統籌地區經(jīng)辦機構與零售藥店簽訂醫保協(xié)議并向同級醫療保障行政部門(mén)備案。醫保協(xié)議應明確雙方的權利、義務(wù)和責任。簽訂醫保協(xié)議的雙方應當嚴格執行醫保協(xié)議約定。醫保協(xié)議期限一般為1年。

　　第十條統籌地區經(jīng)辦機構向社會(huì )公布簽訂醫保協(xié)議的定點(diǎn)零售藥店信息，包括名稱(chēng)、地址等，供參保人員選擇。

　　第十一條零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點(diǎn)申請：

　�。ㄒ唬┪匆婪�履行行政處罰責任的；

　�。ǘ�）以弄虛作假等不正當手段申請定點(diǎn)，自發(fā)現之日起未滿(mǎn)3年的；

　�。ㄈ�）因違法違規被解除醫保協(xié)議未滿(mǎn)3年或已滿(mǎn)3年但未完全履行行政處罰法律責任的；

　�。ㄋ模┮驀乐剡`反醫保協(xié)議約定而被解除醫保協(xié)議未滿(mǎn)1年或已滿(mǎn)1年但未完全履行違約責任的；

　�。ㄎ澹┓ǘù�表人、企業(yè)負責人或實(shí)際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點(diǎn)零售藥店被解除醫保協(xié)議，未滿(mǎn)5年的；

　�。�六）法定代表人、企業(yè)負責人或實(shí)際控制人被列入失信人名單的；

　�。ㄆ撸┓�律法規規定的其他不予受理的情形。

　　第三章定點(diǎn)零售藥店運行管理

　　第十二條定點(diǎn)零售藥店具有為參保人員提供藥品服務(wù)后獲得醫保結算費用，對經(jīng)辦機構履約情況進(jìn)行監督，對完善醫療保障政策提出意見(jiàn)建議等權利。

　　第十三條定點(diǎn)零售藥店應當為參保人員提供藥品咨詢(xún)、用藥安全、醫保藥品銷(xiāo)售、醫保費用結算等服務(wù)。符合規定條件的定點(diǎn)零售藥店可以申請納入門(mén)診慢性病、特殊病購藥定點(diǎn)機構，相關(guān)規定由統籌地區醫療保障部門(mén)另行制定。

　　經(jīng)辦機構不予支付的費用、定點(diǎn)零售藥店按醫保協(xié)議約定被扣除的質(zhì)量保證金及其支付的違約金等，定點(diǎn)零售藥店不得作為醫保欠費處理。

　　第十四條定點(diǎn)零售藥店應當嚴格執行醫保支付政策。鼓勵在醫療保障行政部門(mén)規定的平臺上采購藥品，并真實(shí)記錄“進(jìn)、銷(xiāo)、存”情況。

　　第十五條定點(diǎn)零售藥店要按照公平、合理、誠實(shí)信用和質(zhì)價(jià)相符的原則制定價(jià)格，遵守醫療保障行政部門(mén)制定的藥品價(jià)格政策。

　　第十六條定點(diǎn)零售藥店應當憑處方銷(xiāo)售醫保目錄內處方藥，藥師應當對處方進(jìn)行審核、簽字后調劑配發(fā)藥品。外配處方必須由定點(diǎn)醫療機構醫師開(kāi)具，有醫師簽章。定點(diǎn)零售藥店可憑定點(diǎn)醫療機構開(kāi)具的電子外配處方銷(xiāo)售藥品。

　　第十七條定點(diǎn)零售藥店應當組織醫保管理人員參加由醫療保障行政部門(mén)或經(jīng)辦機構組織的宣傳和培訓。

　　定點(diǎn)零售藥店應當組織開(kāi)展醫療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時(shí)糾正醫療保障基金使用不規范的行為。

　　第十八條定點(diǎn)零售藥店在顯著(zhù)位置懸掛統一格式的定點(diǎn)零售藥店標識。

　　第十九條定點(diǎn)零售藥店應按要求及時(shí)如實(shí)向統籌地區經(jīng)辦機構上傳參保人員購買(mǎi)藥品的品種、規格、價(jià)格及費用信息，定期向經(jīng)辦機構上報醫保目錄內藥品的“進(jìn)、銷(xiāo)、存”數據，并對其真實(shí)性負責。

　　第二十條定點(diǎn)零售藥店應當配合經(jīng)辦機構開(kāi)展醫保費用審核、稽核檢查、績(jì)效考核等工作，接受醫療保障行政部門(mén)的監督檢查，并按規定提供相關(guān)材料。

　　第二十一條定點(diǎn)零售藥店提供藥品服務(wù)時(shí)應核對參保人員有效身份憑證，做到人證相符。特殊情況下為他人代購藥品的應出示本人和被代購人身份證。為參保人員提供醫保藥品費用直接結算單據和相關(guān)資料，參保人員或購藥人應在購藥清單上簽字確認。憑外配處方購藥的，應核驗處方使用人與參保人員身份是否一致。

　　第二十二條定點(diǎn)零售藥店應將參保人員醫保目錄內藥品外配處方、購藥清單等保存2年，以備醫療保障部門(mén)核查。

　　第二十三條定點(diǎn)零售藥店應做好與醫保有關(guān)的信息系統安全保障工作，遵守數據安全有關(guān)制度，保護參保人員隱私。定點(diǎn)零售藥店重新安裝信息系統時(shí)，應當保持信息系統技術(shù)接口標準與醫保信息系統有效對接，并按規定及時(shí)全面準確向醫保信息系統傳送醫保結算和審核所需的有關(guān)數據。

　　第四章經(jīng)辦管理服務(wù)

　　第二十四條經(jīng)辦機構有權掌握定點(diǎn)零售藥店的運行管理情況，從定點(diǎn)零售藥店獲得醫保費用稽查審核、績(jì)效考核和財務(wù)記賬等所需要的信息數據等資料。

　　第二十五條經(jīng)辦機構應當完善定點(diǎn)申請、組織評估、協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、協(xié)議變更和解除等流程管理，制定經(jīng)辦規程，為定點(diǎn)零售藥店和參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服務(wù)。

　　第二十六條經(jīng)辦機構應做好對定點(diǎn)零售藥店醫療保障政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓，提供醫療保障咨詢(xún)、查詢(xún)服務(wù)。

　　第二十七條經(jīng)辦機構應當落實(shí)醫保支付政策，加強醫療保障基金管理。

　　第二十八條經(jīng)辦機構應當建立完善的內部控制制度，明確對定點(diǎn)零售藥店醫保費用的審核、結算、撥付、稽核等崗位責任及風(fēng)險防控機制。完善重大醫保藥品費用支出集體決策制度。

　　第二十九條經(jīng)辦機構應當加強醫療保障基金支出管理，通過(guò)智能審核、實(shí)時(shí)監控、現場(chǎng)檢查等方式及時(shí)審核醫保藥品費用。對定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行定期和不定期稽查審核，按醫保協(xié)議約定及時(shí)足額向定點(diǎn)零售藥店撥付醫保費用。原則上，應當在定點(diǎn)零售藥店申報后30個(gè)工作日內撥付符合規定的醫保費用。

　　第三十條定點(diǎn)零售藥店經(jīng)審查核實(shí)的違規醫保費用，經(jīng)辦機構不予支付。

　　第三十一條經(jīng)辦機構應當依法依規支付參保人員在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的藥品費用。

　　參保人員應憑本人參保有效身份憑證在定點(diǎn)零售藥店購藥。不得出租（借）本人有效身份憑證給他人，不得套取醫療保障基金。在非定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的藥品費用，醫療保障基金不予支付。

　　第三十二條經(jīng)辦機構向社會(huì )公開(kāi)醫保信息系統數據集和接口標準。定點(diǎn)零售藥店自主選擇與醫保對接的有關(guān)信息系統的運行和維護供應商。經(jīng)辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。

　　第三十三條經(jīng)辦機構應遵守數據安全有關(guān)制度，保護參保人員隱私，確保醫療保障基金安全。

　　第三十四條經(jīng)辦機構或其委托的第三方機構，對定點(diǎn)零售藥店開(kāi)展績(jì)效考核，建立動(dòng)態(tài)管理機制�？己私Y果與年終清算、質(zhì)量保證金退還、醫保協(xié)議續簽等掛鉤�？�(jì)效考核辦法由國家醫療保障部門(mén)制定，省級醫療保障部門(mén)可制定具體考核細則，經(jīng)辦機構負責組織實(shí)施。

　　第三十五條經(jīng)辦機構發(fā)現定點(diǎn)零售藥店存在違反醫保協(xié)議約定情形的，可按醫保協(xié)議約定相應采取以下處理方式：

　�。ㄒ唬┘s談法定代表人、主要負責人或實(shí)際控制人；

　�。ǘ�）暫停結算、不予支付或追回已支付的醫保費用；

　�。ㄈ�）要求定點(diǎn)零售藥店按照醫保協(xié)議約定支付違約金；

　�。ㄋ模┲兄够蚪獬�醫保協(xié)議。

　　第三十六條經(jīng)辦機構違反醫保協(xié)議的，定點(diǎn)零售藥店有權要求糾正或者提請醫療保障行政部門(mén)協(xié)調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

　　醫療保障行政部門(mén)發(fā)現經(jīng)辦機構存在違反醫保協(xié)議約定的，可視情節相應采取以下處理方式：約談主要負責人、限期整改、通報批評，對相關(guān)責任人員依法依規給予處分。

　　醫療保障行政部門(mén)發(fā)現經(jīng)辦機構違反相關(guān)法律法規和規章的，依法依規進(jìn)行處理。

　　第五章定點(diǎn)零售藥店的'動(dòng)態(tài)管理

　　第三十七條定點(diǎn)零售藥店的名稱(chēng)、法定代表人、企業(yè)負責人、實(shí)際控制人、注冊地址和藥品經(jīng)營(yíng)范圍等重要信息發(fā)生變更的，應自有關(guān)部門(mén)批準之日起30個(gè)工作日內向統籌地區經(jīng)辦機構提出變更申請，其他一般信息變更應及時(shí)書(shū)面告知。

　　第三十八條續簽應由定點(diǎn)零售藥店于醫保協(xié)議期滿(mǎn)前3個(gè)月向經(jīng)辦機構提出申請或由經(jīng)辦機構統一組織。統籌地區經(jīng)辦機構和定點(diǎn)零售藥店就醫保協(xié)議續簽事宜進(jìn)行協(xié)商談判，雙方根據醫保協(xié)議履行情況和績(jì)效考核情況等決定是否續簽。協(xié)商一致的，可續簽醫保協(xié)議；未達成一致的，醫保協(xié)議解除。

　　第三十九條醫保協(xié)議中止是指經(jīng)辦機構與定點(diǎn)零售藥店暫停履行醫保協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫保費用不予結算。中止期結束，未超過(guò)醫保協(xié)議有效期的，醫保協(xié)議可繼續履行；超過(guò)醫保協(xié)議有效期的，醫保協(xié)議終止。

　　定點(diǎn)零售藥店可提出中止醫保協(xié)議申請，經(jīng)經(jīng)辦機構同意，可以中止醫保協(xié)議但中止時(shí)間原則上不得超過(guò)180日，定點(diǎn)零售藥店在醫保協(xié)議中止超過(guò)180日仍未提出繼續履行醫保協(xié)議申請的，原則上醫保協(xié)議自動(dòng)終止。定點(diǎn)零售藥店有下列情形之一的，經(jīng)辦機構應中止醫保協(xié)議：

　�。ㄒ唬└鶕�日常檢查和績(jì)效考核，發(fā)現對醫療保障基金安全和參保人員權益可能造成重大風(fēng)險的；

　�。ǘ�）未按規定向醫療保障行政部門(mén)及經(jīng)辦機構提供有關(guān)數據或提供數據不真實(shí)的；

　�。ㄈ�）根據醫保協(xié)議約定應當中止醫保協(xié)議的；

　�。ㄋ模┓�律法規和規章規定的應當中止的其他情形。

　　第四十條醫保協(xié)議解除是指經(jīng)辦機構與定點(diǎn)零售藥店之間的醫保協(xié)議解除，協(xié)議關(guān)系不再存續，醫保協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫藥費用，醫療保障基金不再結算。定點(diǎn)零售藥店有下列情形之一的，經(jīng)辦機構應解除醫保協(xié)議，并向社會(huì )公布解除醫保協(xié)議的零售藥店名單：

　�。ㄒ唬┽t保協(xié)議有效期內累計2次及以上被中止醫保協(xié)議或中止醫保協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的；

　�。ǘ�）發(fā)生重大藥品質(zhì)量安全事件的；

　�。ㄈ�）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點(diǎn)的；

　�。ㄋ模┮詡卧�、變造醫保藥品“進(jìn)、銷(xiāo)、存”票據和賬目、偽造處方或參保人員費用清單等方式，騙取醫療保障基金的；

　�。ㄎ澹�將非醫保藥品或其他商品串換成醫保藥品，倒賣(mài)醫保藥品或套取醫療保障基金的；

　�。�六）為非定點(diǎn)零售藥店、中止醫保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店或其他機構進(jìn)行醫保費用結算的；

　�。ㄆ撸�將醫保結算設備轉借或贈與他人，改變使用場(chǎng)地的；

　�。ò耍┚芙^、阻撓或不配合經(jīng)辦機構開(kāi)展智能審核、績(jì)效考核等，情節惡劣的；

　�。ň牛┍话l(fā)現重大信息發(fā)生變更但未辦理變更的；

　�。ㄊ�）醫療保障行政部門(mén)或有關(guān)執法機構在行政執法中，發(fā)現定點(diǎn)零售藥店存在重大違法違規行為且可能造成醫療保障基金重大損失的；

　�。ㄊ�一）被吊銷(xiāo)、注銷(xiāo)藥品經(jīng)營(yíng)許可證或營(yíng)業(yè)執照的；

　�。ㄊ�二）未依法履行醫療保障行政部門(mén)作出的行政處罰決定的；

　�。ㄊ�三）法定代表人、企業(yè)負責人或實(shí)際控制人不能履行醫保協(xié)議約定，或有違法失信行為的；

　�。ㄊ�四）因定點(diǎn)零售藥店連鎖經(jīng)營(yíng)企業(yè)總部法定代表人、企業(yè)負責人或實(shí)際控制人違法違規導致連鎖零售藥店其中一家分支零售藥店被解除醫保協(xié)議的，相同法定代表人、企業(yè)負責人或實(shí)際控制人的其他分支零售藥店同時(shí)解除醫保協(xié)議；

　�。ㄊ�五）定點(diǎn)零售藥店主動(dòng)提出解除醫保協(xié)議且經(jīng)經(jīng)辦機構同意的；

　�。ㄊ�六）根據醫保協(xié)議約定應當解除協(xié)議的；

　�。ㄊ�七）法律法規和規章規定的其他應當解除的情形。

　　第四十一條定點(diǎn)零售藥店主動(dòng)提出中止醫保協(xié)議、解除醫保協(xié)議或不再續簽的，應提前3個(gè)月向經(jīng)辦機構提出申請。地市級及以上的統籌地區經(jīng)辦機構與定點(diǎn)零售藥店中止或解除醫保協(xié)議，該零售藥店在其他統籌區的醫保協(xié)議也同時(shí)中止或解除。

　　第四十二條定點(diǎn)零售藥店與統籌地區經(jīng)辦機構就醫保協(xié)議簽訂、履行、變更和解除發(fā)生爭議的，可以自行協(xié)商解決或者請求同級醫療保障行政部門(mén)協(xié)調處理，也可提起行政復議或行政訴訟。

　　第六章定點(diǎn)零售藥店的監督

　　第四十三條醫療保障行政部門(mén)對定點(diǎn)申請、申請受理、專(zhuān)業(yè)評估、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等進(jìn)行監督，對經(jīng)辦機構的內部控制制度建設、醫保費用的審核和撥付等進(jìn)行指導和監督。

　　醫療保障行政部門(mén)依法依規通過(guò)實(shí)地檢查、抽查、智能監控、大數據分析等方式對定點(diǎn)零售藥店的醫保協(xié)議履行情況、醫療保障基金使用情況、藥品服務(wù)等進(jìn)行監督。

　　第四十四條醫療保障行政部門(mén)和經(jīng)辦機構應拓寬監督途徑、創(chuàng )新監督方式，通過(guò)滿(mǎn)意度調查、第三方評價(jià)、聘請社會(huì )監督員等方式對定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行社會(huì )監督，暢通舉報投訴渠道，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題并進(jìn)行處理。

　　第四十五條醫療保障行政部門(mén)發(fā)現定點(diǎn)零售藥店存在違約情形的，應當及時(shí)責令經(jīng)辦機構按照醫保協(xié)議處理。定點(diǎn)零售藥店違反法律法規規定的，依法依規處理。

　　第四十六條經(jīng)辦機構發(fā)現違約行為，應當及時(shí)按照醫保協(xié)議處理。

　　經(jīng)辦機構作出中止或解除醫保協(xié)議處理時(shí)，要及時(shí)報告同級醫療保障行政部門(mén)。

　　醫療保障行政部門(mén)發(fā)現定點(diǎn)零售藥店存在違約情形的，應當及時(shí)責令經(jīng)辦機構按照醫保協(xié)議處理，經(jīng)辦機構應當及時(shí)按照協(xié)議處理。

　　醫療保障行政部門(mén)依法查處違法違規行為時(shí)，認為經(jīng)辦機構移交相關(guān)違法線(xiàn)索事實(shí)不清的，可組織補充調查或要求經(jīng)辦機構補充材料。

　　第七章附則

　　第四十七條職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、生育保險、醫療救助、居民大病保險等醫療保障定點(diǎn)管理工作按照本辦法執行。

　　第四十八條本辦法中的經(jīng)辦機構是具有法定授權，實(shí)施醫療保障管理服務(wù)的職能機構，是醫療保障經(jīng)辦的主體。

　　零售藥店是符合《中華人民共和國藥品管理法》規定，領(lǐng)取藥品經(jīng)營(yíng)許可證的藥品零售企業(yè)。

　　定點(diǎn)零售藥店是指自愿與統籌地區經(jīng)辦機構簽訂醫保協(xié)議，為參保人員提供藥品服務(wù)的實(shí)體零售藥店。

　　醫保協(xié)議是指由經(jīng)辦機構與零售藥店經(jīng)協(xié)商談判而簽訂的，用于規范雙方權利、義務(wù)及責任等內容的協(xié)議。

　　第四十九條國務(wù)院醫療保障行政部門(mén)制作并定期修訂醫保協(xié)議范本，國家醫療保障經(jīng)辦機構制定經(jīng)辦規程并指導各地加強和完善協(xié)議管理。地市級及以上的醫療保障行政部門(mén)及經(jīng)辦機構在此基礎上，可根據實(shí)際情況分別細化制定本地區的協(xié)議范本及經(jīng)辦規程。協(xié)議內容應根據法律、法規、規章和醫療保障政策調整變化相一致，醫療保障行政部門(mén)予以調整醫保協(xié)議內容時(shí)，應征求相關(guān)定點(diǎn)零售藥店意見(jiàn)。

　　第五十條本辦法由國務(wù)院醫療保障行政部門(mén)負責解釋?zhuān)��?021年2月1日起施行。

　　定點(diǎn)零售藥店醫保管理制度及管理規定 13

　　第一條為了做好城市低保人員醫療保險工作，切實(shí)減輕城市低保人員的醫療費負擔，根據《甘肅省城市低保人員醫療保險試行辦法》和《武威市城市低保人員醫療保險實(shí)施方案》，結合我縣實(shí)際，制定本實(shí)施細則。

　　第二條城市低保人員醫療保險是指由政府組織引導，政府補貼與個(gè)人繳費相結合、以大�。ㄗ≡海┙y籌為主的社會(huì )合作醫療制度。實(shí)施城市低保人員醫療保險應遵循“自愿參加、多方籌資，以收定支、收支平衡，保障重點(diǎn)、逐步提高，公開(kāi)公正、強化監督”的原則。

　　第二章統籌的范圍和對象

　　第三條城市低保人員醫療保險實(shí)行屬地管理，縣級統籌。

　　第四條在本縣境內，凡享受城市最低生活保障的城鎮居民，均納入城市低保人員醫療保險范圍。

　　第五條符合城鎮職工基本醫療保險統籌范圍的城市低保家庭成員原則上應參加城鎮職工基本醫療保險。

　　第三章基金的籌集和使用

　　第六條城市低保人員醫療保險基金由省、市、縣級財政補助資金、參保人員個(gè)人繳費、社會(huì )捐助資金及醫療保險基金利息等組成。

　　第七條城市低保人員醫療保險基金按人均80元籌集。其中：省級財政每人每年補助50元；市級財政每人每年補助10元；縣級財政每人每年補助10元；參保人員每人每年繳納10元。對在政府部門(mén)認定的城市一、二類(lèi)低保人員的個(gè)人繳費部分，由縣級民政部門(mén)提供花名冊，縣級財政部門(mén)代扣代繳。

　　第八條城市低保人員醫療保險基金分為個(gè)人（門(mén)診）賬戶(hù)、大�。ㄗ≡海┙y籌基金和風(fēng)險基金三部分。個(gè)人（門(mén)診）賬戶(hù)基金從醫療保險基金中劃撥，主要用于參保人員門(mén)診醫療支出，個(gè)人（門(mén)診）賬戶(hù)內的基金家庭成員可以互濟使用；大�。ㄗ≡海┙y籌基金為醫療保險基金扣除劃入個(gè)人（門(mén)診）賬戶(hù)和風(fēng)險基金后的剩余部分，主要用于參保人員因大�。ㄗ≡海┌l(fā)生的醫療費用報銷(xiāo)；風(fēng)險基金按總基金的5％計提，主要用于彌補參保人員大病(住院)統籌基金超支部分，統籌基金不足時(shí)，由縣財政統籌解決。

　　第九條縣社會(huì )勞動(dòng)保險局根據城市低保人員參保繳費情況，提出下一年度各級財政專(zhuān)項補助資金計劃，列入縣級財政預算。

　　第十條縣政府根據經(jīng)濟發(fā)展狀況和城市低保人員醫療保險基金運行情況，合理調整縣級財政補助標準。

　　第四章基金的管理和監督

　　第十一條城市低保人員醫療保險基金實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理，設立財政專(zhuān)戶(hù)，專(zhuān)款專(zhuān)用，單獨核算，不得擠占挪用或調劑使用，不得用于平衡財政預算。財政專(zhuān)戶(hù)的設立由縣財政局和縣社會(huì )勞動(dòng)保險局按照國家有關(guān)規定，根據工作需要在國有商業(yè)銀行開(kāi)設。

　　第十二條城市低保人員醫療保險大�。ㄗ≡海┙y籌基金、風(fēng)險基金和個(gè)人門(mén)診賬戶(hù)分別核算，互不擠占；個(gè)人門(mén)診賬戶(hù)實(shí)行包干使用，超支不補。

　　第十三條縣財政局根據縣社會(huì )勞動(dòng)保險局提供的城市低保人員醫療保險基金支出計劃，按月將資金從財政專(zhuān)戶(hù)撥入支出戶(hù)，不得延誤。

　　第十四條城市低保人員醫療保險統籌基金實(shí)行統一的社會(huì )保險基金預算、決算制度、財務(wù)會(huì )計制度和內部審計制度。

　　第十五條縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局、財政局、審計局、監察局共同負責對城市低保人員醫療保險基金的監督檢查。設立由人大代表、醫療機構代表、參保人員代表和有關(guān)部門(mén)組織成的醫療保險基金監督組織，加強對城市低保人員醫療保險基金的社會(huì )監督。

　　第十六條縣社會(huì )勞動(dòng)保險局在每年年底前，向縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局、財政局、民政局、衛生局等部門(mén)報送基金收支管理情況，并接受審計部門(mén)的審計。審計部門(mén)以適當方式公布審計結果，接受社會(huì )監督和評議。

　　第十七條對醫療保險基金收支、報銷(xiāo)及定點(diǎn)醫療機構服務(wù)中違規違法行為，參保人員有權進(jìn)行舉報。有關(guān)部門(mén)在接受舉報后應及時(shí)開(kāi)展調查，并按法律法規和機關(guān)規定進(jìn)行處理，情節嚴重的，依法追究相關(guān)人員的法律責任。

　　第十八條弄虛作假、冒名住院造成醫療保險基金流失的，除追回醫療保險基金外，并對其家庭暫停六個(gè)月的醫療保險待遇。

　　第五章參保繳費

　　第十九條城市低保人員醫療保險實(shí)行年度動(dòng)態(tài)管理，城市低保人員以家庭為單位按年度繳費，按期繳清醫療保險費，可享受第二年度醫療保險相關(guān)待遇。

　　第二十條申請參加醫療保險的城市低保人員在每年11月1日至12月31日持戶(hù)口簿、身份證、《城市居民低保證》到所在社區辦理參保登記，由社區負責填制《天�？h城市低保人員醫療保險年度參保繳費核定表》和《城市低保人員醫療保險人員信息登記表》，經(jīng)縣民政局審核后，由縣社會(huì )勞動(dòng)保險局辦理參保手續。參保人員繳納醫療保險費后，縣社會(huì )勞動(dòng)保險局為其開(kāi)具財政統一印制的繳費專(zhuān)用憑證。

　　第二十一條城市低保人員參加醫療保險后，由縣社會(huì )勞動(dòng)保險局以家庭為單位核發(fā)《城市低保人員醫療保險就醫證》。城市低保人員參保免繳有關(guān)卡證工本費。

　　第二十二條當年新增的城市低保人員，在享受低保待遇的次月到所在社區辦理參保登記，經(jīng)財政部門(mén)核準醫療補助后，辦理參保繳費手續。已參保的城市低保人員被取消待遇的，由鄉鎮、社區及時(shí)報送縣社會(huì )勞動(dòng)保險局備查。

　　第六章待遇享受

　　第二十三條城市低保參保人員個(gè)人門(mén)診醫療費由縣社會(huì )勞動(dòng)保險局按每人每年15元的標準，以家庭為單位按年度一次性劃入在銀行開(kāi)設的個(gè)人賬戶(hù)，符合報銷(xiāo)范圍的門(mén)診費，參保人員持門(mén)診費發(fā)票到開(kāi)戶(hù)銀行報銷(xiāo)。

　　第二十四條參�；颊咦≡夯蚓o急搶救以及一些特殊疾病的醫治，在規定的病種目錄、藥品目錄、醫療設施服務(wù)項目和診療項目范圍之內，起付標準線(xiàn)以上最高支付限額以下的醫療費用由大�。ㄗ≡海┙y籌基金支付。

　　第二十五條城市低保人員醫療保險大�。ㄗ≡海┙y籌基金起付標準為：一級醫院（含鄉鎮衛生院）200元，二級醫院350元，三級醫院500元，省級及省外醫院800元。

　　第二十六條城市低保人員醫療保險大�。ㄗ≡海┽t療費實(shí)行分級分段按比例報銷(xiāo)。

　�。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T在一級醫院（含鄉鎮衛生院）住院治療，超出起付線(xiàn)1000元以?xún)鹊膱箐N(xiāo)35％；1001元至2000元的報銷(xiāo)40％；2001元以上的報銷(xiāo)45％，最高報銷(xiāo)限額為2000元。

　�。ǘ�）參保人員在二級醫院住院治療，超出起付線(xiàn)1000元以?xún)鹊膱箐N(xiāo)40％；1001元至2000元的報銷(xiāo)45％；2001元以上的報銷(xiāo)50％，最高報銷(xiāo)限額為3000元。

　�。ㄈ�）參保人員在三級醫院住院治療，超出起付線(xiàn)2000元以?xún)鹊膱箐N(xiāo)35％；2001元以上至4000元以下的報銷(xiāo)40％；4001元以上的報銷(xiāo)45％，最高報銷(xiāo)限額為5000元。

　�。ㄋ模﹨⒈Ｈ藛T在省級及省外醫院住院治療，超出起付線(xiàn)2000元以?xún)鹊膱箐N(xiāo)30％；2001元至4000元的報銷(xiāo)35％；4001元以上的報銷(xiāo)40％，最高報銷(xiāo)限額為8000元。

　　第二十七條年度內多次住院的，最高報銷(xiāo)限額為12000元。

　　第二十八條參保人員在計劃內正常分娩的，每例定額報銷(xiāo)醫藥費80元，難產(chǎn)的每例定額報銷(xiāo)醫藥費180元。

　　第二十九條對被取消城市低保待遇的參保人員從下年起終止醫療保險待遇。

　　第三十條參保人員醫療保險住院病種目錄、藥品目錄、診療項目和醫療服務(wù)設施標準，參照武威市城鎮職工基本醫療保險病種目錄、藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施標準和新型農村合作醫療兒科住院病種目錄、藥品目錄的規定執行。

　　第三十一條參保人員外出因病情需要在當地醫療機構住院治療的；在本行政區域內因特殊急癥或緊急搶救在非定點(diǎn)醫療機構住院就診的，起付標準按三級醫院執行，報銷(xiāo)比例在三級醫院的基礎上降低5個(gè)百分點(diǎn)。

　　第三十二條城市低保人員醫療保險大�。ㄗ≡海┙y籌基金不予支付下列費用：

　�。ㄒ唬┙煌ㄊ鹿�、醫療事故、美容、酗酒、自殺、自殘、打架斗毆等發(fā)生的醫療費用；

　�。ǘ�）自購藥品、伙食費、取暖費、陪員費、洗滌費、救護車(chē)費以及與治療無(wú)關(guān)的其它費用；

　�。ㄈ�）器官移植、安裝假肢等發(fā)生的費用；

　�。ㄋ模┕�傷（含職業(yè)�。┽t療費；

　�。ㄎ澹┰诜嵌�點(diǎn)醫療機構就診或未辦理轉診手續所發(fā)生的住院費用。

　�。�六）未經(jīng)審批的CT、核磁、彩超檢查費；

　�。ㄆ撸┹斞�、白蛋白及營(yíng)養滋補藥品費用；

　�。ò耍┮蚋鞣N原因在港、澳、臺及國外發(fā)生的醫療費用；

　�。ň牛┏擎偮毠せ�本醫療保險政策規定的其它不予支付的費用。

　　第七章就診和轉診

　　第三十三條參保人員患病后，應到定點(diǎn)醫療機構醫治，確需住院治療的，攜帶本人身份證、《城市居民低保證》、《城市低保人員就醫證》，經(jīng)主治醫生初審后，填寫(xiě)《天�？h城市低保人員醫療保險住院審批表》，由所在鄉鎮或社區審核加注意見(jiàn)后，縣社會(huì )勞動(dòng)保險局辦理住院審批手續，到定點(diǎn)醫療機構住院治療。

　　第三十四條參保人員外出因病情需要在外地住院治療的，在本行政區內因特殊急癥或緊急搶救在非定點(diǎn)醫療機構住院就診的，3日內報縣社會(huì )勞動(dòng)保險局備案，待病情穩定后轉入定點(diǎn)醫療機構就診。

　　第三十五條參保人員確因病情需轉診住院治療，按照就近就醫原則，實(shí)行逐級轉診制度。由就診醫院主治醫生填寫(xiě)《天�？h城市低保人員醫療保險轉院審批表》，經(jīng)醫院會(huì )診，業(yè)務(wù)主管院長(cháng)簽字，由縣社會(huì )勞動(dòng)保險局審批后，方可轉院治療。

　　第三十六條參保人員在定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店就醫購藥時(shí)，應出示本人《城市低保人員醫療保險就醫證》，定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店必須按照《協(xié)議》規定做好登記統計工作。

　　第八章費用結算

　　第三十七條參保人員住院應向定點(diǎn)醫療機構預交一定數額的押金，病愈出院時(shí)自付的費用由個(gè)人結算，報銷(xiāo)部分由定點(diǎn)醫院與縣社會(huì )勞動(dòng)保險局結算。

　　第三十八條參保人員外出因病情需要在外地住院治療、本行政區域內因特殊急癥或緊急搶救在非定點(diǎn)醫療機構就診、以及經(jīng)批準轉往異地住院治療的，先由個(gè)人繳清所發(fā)生的醫療費用，醫療終結后，持病歷首頁(yè)、長(cháng)期醫囑、臨時(shí)醫囑等資料復印件、住院費用明細清單、發(fā)票原件到縣社會(huì )勞動(dòng)保險局報銷(xiāo)。

　　第三十九條縣社會(huì )勞動(dòng)保險局應按月及時(shí)給定點(diǎn)醫療機構審核撥付住院報銷(xiāo)費用，撥付時(shí)按10％扣留質(zhì)量保證金，年終根據考核結果給予返還。

　　第四十條建立健全醫療結算辦法，逐步推行單病種結算和定額結算，有效控制費用。

　　第九章權利與義務(wù)

　　第四十一條城市低保人員參加醫療保險享有以下權利：

　�。ㄒ唬┫硎苌鐓^衛生醫療機構提供的健康咨詢(xún)和健康教育等公共衛生服務(wù)。

　�。ǘ�）享受本實(shí)施細則規定的醫療救助。

　�。ㄈ�）享有對醫療保險的知情權、建議權和監督權。

　　第四十二條城市低保人員參加醫療保險應當履行以下義務(wù)：

　�。ㄒ唬┌磿r(shí)足額繳納個(gè)人應該繳納的醫療保險費。

　�。ǘ�）妥善保管《城市低保人員就醫證》，不得轉借、涂改。

　�。ㄈ�）遵守本細則及其他相關(guān)規定。

　　第十章管理機構和職責

　　第四十三條勞動(dòng)和社會(huì )保障局是城市低保人員醫療保險的'主管部門(mén)，負責城市低保人員醫療保險的組織實(shí)施工作，其主要職責是：

　�。ㄒ唬┴瀼芈鋵�(shí)省、市城市低保人員醫療保險各項政策規定，根據縣政府授權，制定與城市低保人員醫療保險實(shí)施細則相關(guān)的各項制度，并組織實(shí)施。

　�。ǘ�）會(huì )同縣衛生局、財政局、物價(jià)局、藥品監督局等部門(mén)監督、檢查城市低保人員醫療保險政策執行、定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店的收費及醫療服務(wù)質(zhì)量等情況。

　�。ㄈ�）對城市低保人員醫療保險業(yè)務(wù)運行情況進(jìn)行監督和檢查。

　�。ㄋ模┴撠煶鞘械捅Ｈ藛T醫療保險政策宣傳，指導鄉鎮、社區做好城市低保人員醫療保險工作。

　�。ㄎ澹﹨f(xié)調城市低保人員醫療保險工作中各部門(mén)的關(guān)系，調解和處理城市低保人員醫療保險業(yè)務(wù)運行中的各種糾紛。

　　第四十四條縣財政局按照省、市制定的城市低保人員醫療保險基金管理辦法，確保各級政府補助資金的及時(shí)到位和醫療保險基金的安全運行。

　　第四十五條縣民政局負責城市低保人員參保資格的確認，對醫療保險費報銷(xiāo)后個(gè)人負擔仍然較重的人員進(jìn)行醫療救助。

　　第四十六條縣衛生局負責對定點(diǎn)醫療機構的監管，督促各級醫療機構提高服務(wù)質(zhì)量，落實(shí)醫療機構對參保人員的醫療費用的減免政策。

　　第四十七條縣審計局、監察局負責城市低保人員醫療保險基金的審計監督、監察工作。

　　第四十八條鄉鎮、社區居民委員會(huì )主要職責是：

　�。ㄒ唬┳龊帽据爡^內城市低保人員醫療保險參保及住院審查等服務(wù)工作。

　�。ǘ�）根據縣社會(huì )勞動(dòng)保險局提供的資料定期公布本轄區內參保人員繳費及住院費用報銷(xiāo)情況。

　�。ㄈ�）按時(shí)上報城市低保人員增減變化情況。

　�。ㄋ模┒酱偕鐓^衛生服務(wù)站（所）建立健全城市低保人員健康檔案。

　　第四十九條縣社會(huì )勞動(dòng)保險局是城市低保人員醫療保險業(yè)務(wù)的經(jīng)辦機構，其主要職責是：

　�。ㄒ唬┴撠煶鞘械捅Ｈ藛T醫療保險的參保登記及醫療保險關(guān)系的變更和終止。

　�。ǘ�）編制城市低保人員醫療保險基金的預決算，負責城市低保人員醫療保險基金的征繳、支付、結算，按時(shí)上報城市低保人員醫療保險的各類(lèi)財務(wù)、業(yè)務(wù)統計報表。

　�。ㄈ�）負責建立參保人員個(gè)人門(mén)診醫療賬戶(hù)，與醫療保險定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，實(shí)行協(xié)議管理。

　�。ㄋ模┲笇Ф�點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店開(kāi)展城市低保人員醫療保險政策宣傳等工作。

　�。ㄎ澹┒ㄆ诠�布醫療保險基金運行情況，接受有關(guān)部門(mén)及參保人員的監督。

　�。�六）為參加醫療保險的城市低保人員提供咨詢(xún)、查詢(xún)服務(wù)。

　　第十一章醫療服務(wù)管理

　　第五十條城市低保人員醫療保險按照城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)藥店的規定管理�？h社會(huì )勞動(dòng)保險局與有定點(diǎn)資格的醫療機構、藥店簽定服務(wù)協(xié)議，實(shí)行協(xié)議管理。

　　第五十一條定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店應嚴格執行城市低保人員醫療保險政策規定，制定和完善規章制度，規范醫療行為，因病施治、合理檢查、科學(xué)用藥、有效治療。加強醫務(wù)人員醫德醫風(fēng)教育，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保證藥品質(zhì)量，合理收費。

　　第五十二條各定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店應設立城市低保人員醫療保險辦公室，配備專(zhuān)（兼）職工作人員，明確職責，搞好醫療保險服務(wù)工作。

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