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社會(huì )資本視角下的居民就醫行為探討
摘要： 本文提出了通過(guò)社會(huì )資本就醫的問(wèn)題，然后對社會(huì )資本的相關(guān)理論進(jìn)行梳理，總結了社會(huì )資本與居民就醫的有關(guān)研究并作討論，希望能給居民就醫方面的相關(guān)研究提供一些啟示。
Abstract: First we ask a question about health seeking behavior of residents from the perspective of social capital, then sort out the theory of social capital, and summarize the relevant studies and discussion on the medical treatment for residents of social capital, to hope to provide some enlightenment for the research on the residents medical aspects.
關(guān)鍵詞： 社會(huì )資本；就醫；研究
Key words: social capital；health seeking behavior；study
1 問(wèn)題的提出
當前中國居民“看病貴，看病難”已經(jīng)成了一個(gè)社會(huì )性的焦點(diǎn)問(wèn)題。20世紀90年代以來(lái)，我國醫療費用持續上漲，其增長(cháng)速度既高于同期國民經(jīng)濟和財政收入的增長(cháng)，也大大快于城鄉居民收入的增長(cháng)�？焖偕蠞q的醫療費用已超出了現階段人們的經(jīng)濟和心理承受能力[1]。中國社會(huì )科學(xué)院社會(huì )學(xué)所發(fā)布，社會(huì )科學(xué)文獻出版社出版的社會(huì )藍皮書(shū)《2007年：中國社會(huì )形勢分析與預測》指出，我國城鄉居民認為“看病貴、看病難”是最突出的社會(huì )問(wèn)題。2009年新醫改方案指出，2009-2011年要重點(diǎn)抓好五項改革，主要是解決群眾反映較多的“看病貴、看病難”問(wèn)題。黨的十七屆五中全會(huì )提出，要加快建立覆蓋城鄉居民的社會(huì )保障體系，保障人民基本生活，建立基本醫療衛生制度，提高全民健康水平。
就醫是人們日常生活中的普通行為。在現實(shí)的醫療服務(wù)中存在著(zhù)一種普遍現象，患者就醫一般都首先選擇自己認識或熟悉的醫生和醫院，如果不直接認識或熟悉，患者就醫之前一般都會(huì )動(dòng)用一切社會(huì )資源，通過(guò)關(guān)系人選擇關(guān)系人認識和熟悉的醫生和醫院就醫。2008年8月中旬，《生命時(shí)報》聯(lián)合搜狐健康頻道和專(zhuān)業(yè)醫學(xué)網(wǎng)站丁香園對900名患者的調查顯示，53.3%的人看病有時(shí)會(huì )找熟人，18.2%的人每次都找，14.84%的人想找但找不到，從來(lái)不找熟人者僅占13.65%。也就是說(shuō)近九層患者通過(guò)“關(guān)系”就醫。[2]
可以看出，隨著(zhù)人民生活水平的提高，對自身健康問(wèn)題的關(guān)注也增加了，對醫療的需求也越來(lái)越多，就醫問(wèn)題已經(jīng)越來(lái)越突出。許多居民去看病會(huì )咨詢(xún)家人、朋友以便得到更好的醫療服務(wù)，這其中就是社會(huì )資本在起作用。因為與就醫有關(guān)的信息會(huì )通過(guò)人們的社會(huì )關(guān)系網(wǎng)絡(luò )來(lái)傳遞。
2 社會(huì )資本與就醫相關(guān)研究
2.1 社會(huì )資本理論的發(fā)展 社會(huì )資本作為一個(gè)明確的概念提出是在20世紀70年代，由法國的社會(huì )學(xué)家皮埃爾·布迪厄提出的。皮埃爾·布迪厄指出：“社會(huì )資本是現實(shí)或潛在的資源集合體，這些資源與擁有或多或少制度化的共同熟識和認可的關(guān)系網(wǎng)絡(luò )有關(guān)，換言之，與一個(gè)群體中的成員身份有關(guān)。它從集體擁有的角度為每個(gè)成員提供支持，在這個(gè)詞匯的多種意義上，它是為其成員提供獲得信用的信任狀”。[3]隨后詹姆斯·科爾曼、亞歷詹德羅·波茨、羅伯特·D·普特南等都對此進(jìn)行了深入研究和界定。其中對社會(huì )資本概念的表述、指標測量和理論模型的建構做出最大貢獻的是林南。
國內學(xué)者對社會(huì )資本的研究始于上世紀80年代末90年代初。目前國內學(xué)者的觀(guān)點(diǎn)主要有以下四種：一是把社會(huì )資本定義為社會(huì )關(guān)系網(wǎng)絡(luò )（張其仔，1997；符平，2003）。二是把社會(huì )資本定義為行動(dòng)主體所動(dòng)員的持有回報預期的社會(huì )結構資源，是一種有助于目的性行動(dòng)實(shí)現的工具或手段。（楊雪東，1999；鐘漲寶、黃甲寅、萬(wàn)江紅，2002）；三是認為社會(huì )資本是個(gè)人通過(guò)自己所擁有的網(wǎng)絡(luò )關(guān)系及更廣闊的社會(huì )結構來(lái)獲取稀有資源的能力（陳健民、丘海雄，1999；邊燕杰、丘海雄，2000；朱國宏等，2002）；四是認為社會(huì )資本本身是一種資源。（周建國，2002）。
社會(huì )資本理論引入中國之后，已經(jīng)在各個(gè)學(xué)科領(lǐng)域得到了廣泛應用。在衛生領(lǐng)域，相關(guān)研究證明，社會(huì )資本水平高的地區人們的健康水平普遍較高。美國學(xué)者Berkman和Syme研究發(fā)現，與家人、朋友聯(lián)系緊密的居民死亡率較低；Skrabski，Kopp，Kawachi對匈牙利20個(gè)社區社會(huì )資本與居民死亡率的關(guān)系研究發(fā)現，社會(huì )資本指標中信任、互惠、組織參與等均與中年人的死亡率有顯著(zhù)相關(guān)性，其中，尤以信任為最。
2.2 就醫的相關(guān)研究 愛(ài)德華·A·薩奇曼（Edward A.Suchman）的研究試圖發(fā)現個(gè)人的醫學(xué)取向和行為與特定社會(huì )關(guān)系類(lèi)型和相關(guān)群體結構的關(guān)系。他認為群體關(guān)系與個(gè)人對醫學(xué)的取向之間的相互作用影響了他的就醫行為。一些醫學(xué)社會(huì )學(xué)研究強調社會(huì )網(wǎng)絡(luò )是求醫行為的主要影響因素。伯尼斯·佩斯克索里多（Bernice Pescosolido）在研究就醫行為理論時(shí)，強調了在獲得醫療保健過(guò)程中社會(huì )網(wǎng)絡(luò )的重要性，他描述了各種社會(huì )中人們生病后潛在的尋求咨詢(xún)的種種選擇。
認為人們尋求衛生保健的策略是通過(guò)與人們互動(dòng)而獲得幫助的機會(huì )，是社會(huì )所組織的一種行為。還有一些醫學(xué)社會(huì )學(xué)家認為擁有固定的保健來(lái)源是求醫行為的重要變量。安德森和阿迪（Andersen&Aday）指出影響就診的一個(gè)非常重要的變量，是某一特定醫生能否作為病人固定的保健服務(wù)提供者。
在國內，邢海燕等研究了農村居民就醫行為與影響因素之間的關(guān)系，認為影響居民就醫行為的因素很多，包括居民的年齡、文化程度、收入水平、經(jīng)常就診單位、疾病嚴重程度、離衛生組織的距離、醫療保障形式等等。[4]張靜、海聞利用沈陽(yáng)、杭州、上海、深圳和北京五個(gè)城市入戶(hù)調查的數據，研究了影響城市居民就醫選擇的重要因素。[5]吳晶尋找影響就醫行為的深層次原因，探索求醫行為的時(shí)間文化趨勢以及醫療資源利用的公平性。利用中國衛生和營(yíng)養調查（CHNS）1993年、1997年和2000年的數據，尋找影響就醫行為的深層次原因，探索就醫行為的時(shí)間變化趨勢以及醫療資源利用的公平性。[6]
國內學(xué)者研究就醫行為的方法主要集中在描述統計方面，大多數是開(kāi)展一些定量研究，進(jìn)行理論研究的很少，國內對于社會(huì )資本與就醫的研究還不是很深入，主要是針對就醫的影響因素進(jìn)行實(shí)證調查與分析，盡管其中涉及社會(huì )資本理論，但是大部分只是將其作為一種影響因素，如許多實(shí)證研究結果顯示文化或教育程度會(huì )影響就醫行為，在所建立的模型中只是一個(gè)解釋變量，與其他解釋變量一起來(lái)解釋被解釋變量，至于社會(huì )資本如何影響就醫，以及影響的程度如何，具體影響到哪些方面，這些內容都是值得研究的。
3 討論
目前學(xué)者們對就醫的研究主要是影響就醫的因素，雖然也有學(xué)者研究了社會(huì )網(wǎng)絡(luò )在獲得醫療保健過(guò)程中的重要性，但是并沒(méi)有深入研究社會(huì )資本對就醫整個(gè)過(guò)程的影響，董恒進(jìn)（1998，2003）[7][8]認為病人就醫行為可分為就醫前、就醫中和就醫后的行為。
就醫前的行為主要是推遲看病以及對醫療機構的選擇。在這個(gè)階段，患者在會(huì )對醫療服務(wù)的質(zhì)量和價(jià)格的等信息進(jìn)行了解，并根據了解的結果進(jìn)行決策，稱(chēng)之為患者信息搜尋，這時(shí)患者可以咨詢(xún)親戚、同事和朋友等是否去看病，如果確定需要就醫，就會(huì )涉及到選擇醫療機構的問(wèn)題，盡管大部分患者會(huì )涌向綜合性醫院，但是每個(gè)醫院都有自己的特色，而且醫生的情況各不相同，有些患者會(huì )通過(guò)自己的社會(huì )資本，直接找到熟人推薦的醫生，更好確定自己病情，對癥下藥。從而避免多次就診，耽誤治療的情況。
就醫中的行為有對藥品使用情況和整個(gè)服務(wù)的費用等。醫療信息包括醫院醫療服務(wù)收費標準、醫療服務(wù)質(zhì)量、關(guān)于醫生的信息、病歷記錄信息以及醫院管理方面的信息等等。在大多數情況下，這些信息由醫院掌握，患者雖然比較關(guān)注，但是了解這些信息的程度有限。由于受教育的程度不同、所學(xué)知識的不同，醫患之間必然存在著(zhù)專(zhuān)業(yè)知識、認知水平的差異。一名醫生要經(jīng)過(guò)多年的正規醫學(xué)理論教育、實(shí)踐操作、成功與失敗的體驗，才能形成對一種疾病的認識。在我國，由于醫學(xué)知識的普及教育十分薄弱，人們的醫療知識普遍匱乏，所以具有特殊專(zhuān)業(yè)知識技能的醫療者，自然處在知情者的優(yōu)勢地位，而患者群體則處在不知情的劣勢地位，很容易產(chǎn)生醫療服務(wù)的誘導需求。醫療服務(wù)的誘導需求就是醫院從自己的利益出發(fā)，有意識地給患者提供更多的醫療服務(wù)，有時(shí)這些醫療服務(wù)是不必要的或者是不合理的，醫院會(huì )給患者提供一些不必要的過(guò)度的醫療服務(wù)，如開(kāi)大處方，開(kāi)昂貴藥品等等。誘導需求實(shí)際上是相對于合理的基本需求而言，即由于受到某些誘因的影響，超出合理的、基本的需求范圍，造成某種資源的過(guò)度使用。如醫療服務(wù)過(guò)程中重復用藥、大處方、重復或不必要檢查項目等等，均屬于誘導需求范疇。在就醫中，如果有熟人，至少可以避免大處方現象，或者不必要的檢查項目。
就醫后的行為是病人的遵醫囑的情況。這時(shí)醫生一般很少過(guò)問(wèn)，大多數情況是病人復診時(shí)才會(huì )涉及，許多大型的綜合性醫院的醫生，由于門(mén)診量大，對于病人就醫后的關(guān)心也不多見(jiàn)�？赡懿畈欢嗨胁∪硕甲駨尼t生的指導，不過(guò)有些病人不聽(tīng)勸告，尤其是在他們覺(jué)得病情有所好轉或者癥狀不明顯的時(shí)候，這種情況，也許在關(guān)系就醫時(shí)可以避免。
大部分研究是針對就醫前的情況作相關(guān)研究，而對于社會(huì )資本對就醫后的影響相對較少。其次，關(guān)于社會(huì )資本在個(gè)人就醫過(guò)程中局限性的研究很少，研究者主要研究社會(huì )資本對就醫的積極作用。這可能與社會(huì )資本本身概念界定不清晰有關(guān)，如果社會(huì )資本對就醫確實(shí)有消極作用，那么如何減少和剔出就醫過(guò)程中不利的社會(huì )資本來(lái)促進(jìn)就醫將是一個(gè)很有價(jià)值的研究。第三，一些弱勢群體，如老年人，探索如何增加他們的社會(huì )資本以減少他們在就醫過(guò)程中的劣勢，具有很強的現實(shí)意義，還有就是針對農村的就醫研究也有幫助，現在許多農村人口涌向城市，農村居民的社會(huì )資本存量在減少，這對就醫的形象也是不可而忽視的。因此，在當前“看病貴，看病難”的情況下，從社會(huì )資本的視角來(lái)尋求解決居民就醫問(wèn)題是有重要的現實(shí)意義的。目前我國關(guān)于社會(huì )中資本方面的研究尚處于初級階段，其理論體系的構建還不是很完善，從社會(huì )資本的視角研究居民的就醫行為，可以深化我們對社會(huì )關(guān)系、社會(huì )結構以及就醫的理解和認識。
參考文獻：
[1]黃志強.“看病貴、看病難”的經(jīng)濟分析與對策研究[J].地方財政研究，2007，4（4）：44-47.
[2]江大紅.看病非要找熟人嗎[N].生命時(shí)報.2008-8-19（22）.
[3]布迪厄，華康德（Bourdieu，Pierre and Wacquant，Ioic）.實(shí)踐與反思：反思社會(huì )學(xué)導引[M].李猛，李康譯，中央編譯出版社，1998/1992.
[4]邢海燕等.農村居民就醫行為及其影響因素的對應分析[J].中國農村衛生事業(yè)管理，2002（5）：12-15.
[5]張靜，海聞.中國城鎮居民的就醫選擇行為及其影響因素[J].第四屆經(jīng)濟年會(huì )人選論文，2004.
[6]吳晶.中國患者就醫行為研究[C].第六屆中國經(jīng)濟學(xué)年會(huì )論文，2006.
[7]董恒進(jìn).衛生籌資與就醫、處方行為研究.中國衛生資源.1998，l（l）：24-26.
[8]Hengjin Dong.Health Financing Policies: Patient Care-seeking Behavior in RuralChina.Intl.J.ofTeehnologyAssessmentinHealthCare2003:19(3):526-532.
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