老年膽道疾病的圍手術(shù)期處理

目的:探討老年膽道疾病圍手術(shù)期處理的正確方法和原則。方法:對48例60～78歲相對復雜的老年膽道疾病病例資料進(jìn)行回顧性分析。結果:本組48例均全麻或硬膜外麻醉下施行手術(shù)。痊愈出院41例，占85％；好轉5例，占10％；死亡2例，占4％。結論:老年膽道疾病常合并其他主要臟器疾病、老年膽道手術(shù)遠較一般膽道手術(shù)并發(fā)癥率高得多，能否正確及時(shí)處理圍手術(shù)期問(wèn)題是非常關(guān)鍵的，常最終影響患者的最終結局。
老年人;膽道疾病;手術(shù)圍;手術(shù)期;處理

        隨著(zhù)人們生活水平的提高，人類(lèi)壽命的延長(cháng)，診斷技術(shù)的，老年膽道疾病的就診和診斷率不斷增加。由于老年患者免疫功能下降，抗病能力減低，并發(fā)癥多，手術(shù)風(fēng)險增大，病死率高[1]，因此，正確處理好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三者關(guān)系就顯得非常重要。本院自2008年3月至2010年10月共收治了48例相對復雜的老年膽道疾病患者，由于較好地處理了圍手術(shù)期的各種復雜問(wèn)題，從而收到了較為滿(mǎn)意的效果，現報告如下。
        1資料與方法
        1．1一般資料  本組男21例，女27例；年齡60～78歲，平均67歲；其中慢性結石性膽囊炎28例，急性梗阻性化膿性膽管炎6例，膽總管炎6例，膽總管結石并膽囊結石9例，膽道大出血1例，膽囊癌3例。以上患者并發(fā)心血管系統疾病l2例占25％；并發(fā)呼吸系統病18例，占38％；并發(fā)糖尿病10例，占21％；并發(fā)脂肪肝6例，占12％；并發(fā)膽原性胰腺炎2例，占4％。
        1．2治療方法:
        1．2．1術(shù)前準備  本組病例除急性梗阻性化膿性膽管炎及膽道大出血必須急診手術(shù)，我們在邊抗休克，抗感染，糾正酸堿平衡電解質(zhì)紊亂，生命體征基本穩定的情況下急診手術(shù)外，其余病例均在認真做好充分術(shù)前準備，估計患者可以耐受手術(shù)時(shí)才進(jìn)行手術(shù)治療。對合并心血管系統疾病、心功能較差者，術(shù)前均進(jìn)行了必要的心功能檢查，并請內科醫生協(xié)助治療，待心功能明顯好轉，能耐受手術(shù)時(shí)才進(jìn)行手術(shù)。對高血壓患者則采用藥物將舒張壓控制在105～110，mmHg，收縮壓在各年齡階段正常標準范圍內手術(shù)。對合并呼吸系統疾病者更加審慎對待，經(jīng)充分對癥處理，待癥狀消失或明顯好轉后方施行手術(shù)。糖尿病患者都采用藥物將血糖控制在10 mmol／L以下，尿糖陰性后手術(shù)。
        1．2．2麻醉及手術(shù)方式  對急性梗阻性化膿性膽管炎，因癥狀重，病情危篤，我們采用硬膜外麻醉加氣管插管淺全麻下，施行膽總管探查“T”管引流術(shù)，計6例，其中2例并作膽囊切除。其余均選擇硬膜外麻醉，共施行單純膽囊切除30例；膽囊切除加膽道內引流4例；膽囊切除加膽總管“T”管引流4例；膽囊切除胰腺被膜切開(kāi)減張加引流2例，剖腹探查取活檢I例。    
        1．2．3術(shù)中異常情況的處理  本組2例術(shù)中因牽拉刺激迷走神經(jīng)引起心臟驟停，經(jīng)搶救及時(shí)轉危為安，其后吸取此教訓，開(kāi)腹后我們均局部封閉迷走神經(jīng)，以防因牽拉其反射增強引起心臟驟停。本組還有2例術(shù)前僅有輕度心律不齊，術(shù)中發(fā)生冠脈供血不足，心肌梗死心源性休克，術(shù)中經(jīng)采取擴張冠狀血管和溶栓等處理，搶救成功。其余術(shù)中均未發(fā)現異常情況，順利完成手術(shù)，術(shù)時(shí)60～85min。
        1．2．4術(shù)后處理①術(shù)后均嚴密監測生命體征，監測心肺功能，肝腎功能及血糖變化，一旦出現并發(fā)癥，及時(shí)調整治療方案。②注意水電解質(zhì)平衡，維持正常循環(huán)血量，選擇廣譜、低毒、肝血濃度高及膽道排泄率高的抗生素，適當應用激素，并注意給予充足的營(yíng)養。
        2結果
        本組患者痊愈41例，占85％；好轉5例，占10％；死亡2例，占4％。
        3討論
        隨著(zhù)普外科老年患者的日愈增多與病種的日愈復雜，老年膽道疾病及其合并癥的概率也在明顯增加，已經(jīng)成為外科危重患者救治的重要問(wèn)題。老年膽道疾病常并發(fā)其他主要臟器疾病，老年膽道手術(shù)遠較一般膽道手術(shù)并發(fā)癥和病死率高得多，為手術(shù)期的各種問(wèn)題也復雜得多，能否及時(shí)準確地處理這些問(wèn)題是非常關(guān)鍵的，常直接影響患者的最終結局[2]。
        3．1術(shù)前對主要臟器功能的檢查和估計  這是做好術(shù)前準備的前提和依據。我們特別強調的是必須對心血管系統、呼吸系統、肝腎系統進(jìn)行認真的檢查，全面分析。以求比較準確的了解這些系統主要臟器的功能狀況，估計患者對手術(shù)的耐受能力。膽道通過(guò)內臟神經(jīng)反射對心臟產(chǎn)生影響，二者常并存疾患，加上手術(shù)牽拉刺激迷走神經(jīng)等干擾，術(shù)中即可引發(fā)嚴重的心臟突發(fā)癥狀的產(chǎn)生。 本組2例術(shù)中出現心臟驟停，2例發(fā)生心肌梗死心源性休克，雖經(jīng)搶救獲得成功，但教訓卻是非常深刻的。所以術(shù)前必須進(jìn)行必要的心功能檢查，考慮患者的心功能能否耐受膽道手術(shù)，以及可能發(fā)生的問(wèn)題，對心功能較差者應積極，待心功能明顯好轉能耐受手術(shù)時(shí)才手術(shù)治療。同時(shí)還要注意是否存在隱匿型心臟病[3]。高血壓可直接影響術(shù)中患者的穩定甚至危及生命，加上術(shù)前住院的動(dòng)態(tài)觀(guān)察時(shí)間短，一定要詳細了解其病史，用藥物將舒張壓控制在105～110mmHg以下，收縮壓在各年齡段正常范圍以?xún)确娇墒┬惺中g(shù)。呼吸系統疾病是老年常見(jiàn)病，也是老年膽道疾病圍手術(shù)期最常見(jiàn)、最嚴重、直接威脅患者生命的主要并發(fā)癥之一。本組有38％的病例并發(fā)急、慢性呼吸系統疾病，其中1例因術(shù)前并發(fā)慢性支氣管炎、肺氣腫，雖經(jīng)有效抗炎、解痙、平喘等處理，術(shù)后因誤吸及肺不張，咳痰無(wú)力，誘發(fā)支氣管哮喘并肺炎，雖經(jīng)積極搶救，終于不治，術(shù)后第3天死于呼吸衰竭。所以，對于呼吸系統并發(fā)癥必須審慎對待，術(shù)前必須結合病史認真了解患者氧合情況、氣體交換情況，心肺儲備機械作功情況，必要時(shí)充分對癥處理，待癥狀消失或明顯好轉后方可手術(shù)。對于存在梗阻性黃疸的患者預防術(shù)后急性腎功能衰竭和應激性潰瘍是老年膽道外科的另一個(gè)重要問(wèn)題。早有學(xué)者研究證實(shí)急性腎功能衰竭的發(fā)生率與術(shù)前血清膽紅素水平高低有直接關(guān)系，在血清膽紅素超過(guò)l71 umol／L者，手術(shù)后的病死率及并發(fā)癥率特別高。同時(shí)，應激性潰瘍也可誘發(fā)和導致急性-爵功能衰竭的發(fā)生[4]。本組1例急性梗阻性化膿性膽管炎患者。即因術(shù)后第2天并發(fā)急性腎功能衰竭而死亡。因此，術(shù)前對患者肝腎功能進(jìn)行必要的檢查，全面分析肝腎功能情況，了解有無(wú)潰瘍病史，對某些肝腎功能不良者，千方百計改善其功能，降低血清膽紅素水平，包括術(shù)前膽道引流，應用H2受體阻滯劑等等措施，我們認為都是必要的。并發(fā)糖尿病患者在手術(shù)麻醉的影響下，代謝增加，容易形成酮血癥，同時(shí)造成低血糖及體液丟失，極易發(fā)生切口感染不愈合，因此，須盡量將血糖控制在10 mmol/L以下，尿糖陰性后手術(shù)。
        3．2麻醉、術(shù)式選擇與術(shù)中管理問(wèn)題  大多數老年膽道疾病患者都不同程度的并發(fā)有其他主要臟器疾病，老年膽道手術(shù)麻醉有其特殊的特點(diǎn)[5]，術(shù)中牽拉刺激迷走神經(jīng)可引起心臟驟停，且大量的研究結果并未能證明哪種麻醉方法可減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生[6]，因此，我們認為老年膽道疾病手術(shù)選擇氣管插管全麻或硬膜外麻加氣管插管淺全麻是比較合適的。全麻的優(yōu)點(diǎn)在于可確�；颊吲浜鲜中g(shù)，完全控制氣道并可通過(guò)氣管導管吸引分泌物，缺點(diǎn)在于常需使用肌松劑，而肌松劑殘余是導致術(shù)后肺部并發(fā)癥的重要因素之一。對于某些患者選擇硬膜外麻醉加氣管插管淺全麻，則可達到避免使用肌松劑并確�；颊吲浜鲜中g(shù)的目的。至于手術(shù)方式的選擇，我們認為對老年膽道疾病患者應遵守根據病情以解決問(wèn)題為主的原則，術(shù)中不應過(guò)分強求手術(shù)的徹底性，特別不能過(guò)分強求做內引流，以免創(chuàng )傷加大，術(shù)時(shí)延長(cháng)，術(shù)后出現嚴重的并發(fā)癥。但對于以膽道梗阻為主要病變的病例，引流一定要達到梗阻以上的膽管，才能達到目的。如系肝膽管梗阻，則須引流梗阻部位以上的肝膽管，常需切開(kāi)肝臟，這樣的手術(shù)，急診難于解決，可留待二期手術(shù)。對于老年膽道疾病患者不管選擇何種麻醉、何種手術(shù)，我們認為術(shù)中均應由有經(jīng)驗的麻醉師進(jìn)行管理，應用監護設備進(jìn)行血氧飽和度、血氣心電。監測，隨時(shí)注意心肺功能的特殊變化和血容量的維持。
        3．3術(shù)后處理的幾個(gè)問(wèn)題預防和治療術(shù)后嚴重并發(fā)癥是老年膽道手術(shù)成功的關(guān)鍵[7]，所以術(shù)后必須嚴密觀(guān)察病情。隨時(shí)注意心肺功能、肝腎功能、血壓波動(dòng)、血糖變化，提高預防意識，并根據并發(fā)癥發(fā)生的情況及時(shí)調整治療方案。
        老年膽道疾病特別是有梗阻性黃疸者，術(shù)前常有水電解質(zhì)失衡，加上術(shù)后又多帶引流管，大量液體丟失，因此圍手術(shù)期注意水電解質(zhì)平衡，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩定，保持合適的尿量，是術(shù)后必須首先注意的問(wèn)題。由于全麻插管，切口疼痛，咳嗽無(wú)力及原有的并存呼吸系統病癥等因素，老年膽道手術(shù)后極易并發(fā)肺炎。我們認為術(shù)后加強口腔護理，鼓勵和幫助患者排痰。采用抗生素及化痰藥物溶液超聲霧化吸入，早期翻身，合理選用抗生素等措施，對防止術(shù)后肺炎的發(fā)生是極為重要的。此外，預防術(shù)后急性腎功能衰竭和應激性潰瘍，也必須引起高度的注意，因為一旦發(fā)生，病情急轉直下，死亡率極高。我們的體會(huì )是術(shù)前使用制酸劑7～10 d，有條件者應用洛賽克和善寧，圍手術(shù)期選擇有效的、腎毒性小的、膽道排泄率高的抗生素及短期使用激素是有很好的預防作用的。
        老年膽道疾病患者特別是有梗阻性黃疸者常合并營(yíng)養不良，術(shù)后早期合理的完全腸道外營(yíng)養能避免損害重要臟器功能，增強體質(zhì)，增強抗病力。我們體會(huì )應用脂肪乳、復方氨基酸、應急早期低熱卡和適當補充外源性胰島素等能提高手術(shù)的成功率，減少并發(fā)癥。

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