冠心病中醫辨證分型的臨床研究論文

　　【關(guān)鍵詞】 冠心病/中醫病機；血液流變學(xué)/病理學(xué)；胰島素抵抗/病理學(xué)；辨證分型

　　冠心病(coronary heart disease，chd)又稱(chēng)缺血性心臟病，屬中醫胸痹、心痛、厥心痛等范疇。20世紀70年代起我國即開(kāi)展了chd中醫辨證分型的研究，結合現代醫學(xué)的客觀(guān)化指標和量化手段，在中醫辨證分型和證型客觀(guān)化方面均取得了豐碩成果，使chd的中醫辨證論治體系更加規范化和客觀(guān)化，也提高了中醫診治chd的臨床療效。

　　1 冠心病中醫證型與血液流變學(xué)的關(guān)系

　　冠心病患者在血液流變學(xué)方面多有不同程度的異常。近年研究顯示，血液流變學(xué)可以作為冠心病心血瘀阻的客觀(guān)指標之一。陳炳旺等［1］研究發(fā)現，冠心病中醫實(shí)證患者血液呈高度濃、粘、聚狀態(tài)，心血瘀阻證血液流變學(xué)變化明顯大于痰濁壅塞證和陰寒凝滯證。周中山等［2］發(fā)現，心血瘀阻、氣陰兩虛、心腎陰虛證冠心病心絞痛患者的血液均呈高凝血狀態(tài)，且以心血瘀阻型最重，氣陰兩虛證次之，心腎陰虛證較輕，從而為活血祛瘀法治療冠心病心絞痛提供了依據。

　　2 冠心病中醫證型與血脂指標的關(guān)系

　　祖國醫學(xué)認為，冠心病病機為心脈痹阻，主要表現為本虛標實(shí)，虛實(shí)夾雜，標實(shí)為痰濁，此外還有寒凝及血瘀等。膽固醇(tc)及甘油三酯(tg)是半液體狀脂質(zhì)混合物，多屬祖國醫學(xué)所稱(chēng)“痰濁”。wWW.133229.COM蔡師敏等［3］研究顯示，痰濁內阻型冠心病患者較其他實(shí)證、虛證以及正常對照組血清tg、tc、低密度脂蛋白膽固醇(ldl瞔)顯著(zhù)升高(p＜0.001),高密度脂蛋白膽固醇(hdl瞔)明顯降低(p＜0.01)，提示血脂變化可作為痰濁型冠心病的辨證依據。毛威等［4］人對chd患者血脂的中醫辨證研究結果顯示：高密度脂蛋白(hdl瞔)水平，chd組低于健康對照組(p＜0.05)，甘油三酯(tg)、總膽固醇(tc)、低密度脂蛋白(ldl瞔)及bmi均有高于健康對照組的趨勢。chd不同中醫證型與健康對照組比較，痰濁壅塞型bmi顯著(zhù)高于其余各型(p＜0.05)，hdl瞔水平3種不同中醫證型均較健康對照組降低(p＜0.05)，而心血瘀阻型患者的tg、tc則較其余2型增高(p＜0.05)。何劍平等［5］比較了90例冠心病患者各證型間的血脂情況，tg的含量除血瘀證外其他各證型均高于對照組，tc含量唯獨痰瘀證高于正常，hdl瞔含量各證型均顯著(zhù)低于正常，ldl瞔含量氣虛證、陽(yáng)虛證及痰濁證顯著(zhù)高于正常。

　　3 冠心病中醫證型與胰島素抵抗的關(guān)系

　　以胰島素抵抗(ir)為中心環(huán)節的代謝異常使冠心病危險因素疊加出現。毛威等［4］對50例chd患者及20名健康者的空腹血糖(fbg)、胰島素(ins)濃度和胰島素抗體(iaa)、胰島細胞抗體(ica)、谷氨酸脫羧酶抗體(gad ab)及相關(guān)的血脂指標檢測，并計算胰島素敏感性指數(isi)發(fā)現：chd組fbg、ins濃度較健康對照組升高(p＜0.05)，isi較健康對照組降低(p＜0.01)，iaa陽(yáng)性率(40%)較健康對照組(5%)升高(p＜0.01)；心血瘀阻和痰濁壅塞兩型的isi較健康對照組和氣陰兩虛型降低(均p＜0.01)，iaa陽(yáng)性率(50%，47.37%)則較健康對照組(5%)和氣陰兩虛型(15.38%)增高(p＜0.05，p＜0.01)，而ins濃度僅有心血瘀阻型增高(p＜0.05)。于顧然等［6］將103例患者按中醫辨證分為心血瘀阻、痰濁壅塞、陰寒凝滯、心腎陰虛、氣陰兩虛、陽(yáng)氣虛衰6種證型，觀(guān)察到實(shí)證中均有isi升高(p＜0.01)，并且發(fā)生明顯的代謝異常，紅細胞膜atp酶數量降低和紅細胞內na+、ca2+升高，其中痰濁壅塞和心血瘀阻證最為嚴重(p＜0.01或p＜0.05)；在虛證中，陽(yáng)氣虛衰證有高胰島素血癥，而心腎陰虛證有空腹血糖增高，都存在ir，但氣陰兩虛證者ir不明顯。

　　4 冠心病中醫證型與冠狀動(dòng)脈造影的關(guān)系

　　冠心病為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊多屬中醫學(xué)痰、瘀之范疇。因此，冠狀動(dòng)脈病變程度及病變支數應與中醫證型之間有一定的關(guān)系。馬曉昌等［7］對73例經(jīng)cag證實(shí)為chd的患者分析發(fā)現，所有病例均存在血瘀證，兼痰濁者39例(53.4%)，氣滯者16例(21%)，寒凝者7例(9.6%)；具有明顯本虛征象者63例(86.3%)，其中氣虛者57例(78.1%)，陽(yáng)虛者18例(24.7%)，陰虛者28例(38.4%)，陽(yáng)脫者5例(6.8%)。氣滯和陰虛患者的病變支數較少，寒凝患者的血管病變支數最多；氣滯和陰虛患者的冠狀動(dòng)脈狹窄程度較輕，陽(yáng)脫和陽(yáng)虛患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度較重。劉永明等［8］對259例chd患者進(jìn)行辨證分型和cag檢查，綜合分析結果顯示，無(wú)論急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者所占比例還是冠狀動(dòng)脈病變范圍及病變綜合嚴重程度，均為痰阻心脈證組>非痰阻心脈證組，認為痰是chd發(fā)生發(fā)展的重要因素。

　　5 冠心病中醫證型與細胞因子的關(guān)系

　　近年來(lái)，大量流行病學(xué)調查與臨床研究提示，炎性細胞因子與動(dòng)脈粥樣硬化(as)的發(fā)生發(fā)展有一定的相關(guān)性。臧力學(xué)等［9］對120例chd患者血漿內皮素(et)含量研究發(fā)現：按其含量、按證型依次為陰虛型、氣陰兩虛、痰濁型、氣虛挾痰型。黃惠勇等［10］對90例不同證型chd患者血漿心鈉素(anp)、β材詵入(β瞖p)、內皮素(et)、血管緊張素(ang瞚i)等調節肽指標研究發(fā)現：chd患者與正常人比較明顯增高(p＜0.05，p＜0.01)。舒血管作用的anp、β瞖p檢測結果呈現：心氣虛證組＞心脈瘀阻證組＞正常人組＞陰虛證組＞實(shí)驗觀(guān)察組。3組間兩兩比較，均有顯著(zhù)差異(p＜0.01)。而縮血管作用的et、ang并⒓觳飩峁呈現：心陰虛證組＞心脈瘀阻證組＞正常人組＞心氣虛證組＞實(shí)驗觀(guān)察組。3組間兩兩比較，均有顯著(zhù)差異(p＜0.01)。流行病學(xué)調查證實(shí)，高同型半胱氨酸(hcy)血癥是冠心病的獨立危險因素之一。張繼東等［11］研究顯示，心血瘀阻、痰濁壅塞、腎虛血瘀型血清hcy水平依次升高，3證型間比較無(wú)明顯差異，心氣虛弱型血清hcy水平較實(shí)證、虛實(shí)夾雜證為低(p＜0.01或p＜0.05)。嚴卉等［12］觀(guān)察冠脈造影陽(yáng)性患者發(fā)現，心血瘀阻型血漿hcy水平高于痰濁壅塞型、氣陰兩虛型(p＜0.05)，而后兩型之間差異無(wú)顯著(zhù)性意義�？�麗君［13］比較冠脈造影異常者不同證型與正常對照組hcy水平的差異發(fā)現，僅痰瘀互阻型hcy水平較對照組明顯升高(p＜0.05)，氣滯血瘀及心虛血瘀型hcy水平升高不明顯。

　　6 討論

　　冠心病中醫辨證客觀(guān)化、標準化研究工作隨著(zhù)醫學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，已獲得了長(cháng)足的進(jìn)展。但中醫辨證客觀(guān)化研究同時(shí)是一項非常復雜的系統工作，具有相當大的難度，目前尚存在較多問(wèn)題，如臨床辨證分型仍未完全統一，觀(guān)察指標缺乏特異性，臨床辨證缺乏客觀(guān)化等。故在科研活動(dòng)和臨床實(shí)踐中應當做好以下工作：第一，對冠心病中醫證候流行病學(xué)特征進(jìn)行科學(xué)客觀(guān)的描述，從而規范冠心病辨證標準，建立統一的或基本的證型體系。第二，深入開(kāi)展冠心病證型的基礎研究，科學(xué)合理地設計證型模型，在宏觀(guān)和微觀(guān)領(lǐng)域全面闡述其病理生理機制，尋找其中具有特異性和敏感性的辨證依據。第三，在確診冠心病的基礎上，在診療實(shí)踐中，開(kāi)展客觀(guān)化指標的臨床驗證，有機地組合各種有效指標，提高科研效率，實(shí)現中醫證型病機變化和現代醫學(xué)病理生理機制的融會(huì )貫通。

　　【參考文獻】

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