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卒中郁證合病辨治
[論文關(guān)鍵詞]中風(fēng)；郁證；抑郁證
[論文摘要]中風(fēng)病的發(fā)病率隨著(zhù)生活的變化呈逐漸上升的趨勢。其病史長(cháng)，在恢復期和后遺癥期的患者都有不同程度的郁證表現：精神抑郁，情緒不寧或低落，少言寡語(yǔ)，悲憂(yōu)善哭，少氣乏力，或煩躁不安、急躁易怒等。筆者采用中風(fēng)與郁證合病辨治，收到了滿(mǎn)意的效果�，F從其發(fā)病病因、病理機制、現代基礎等方面加以闡述。
隨著(zhù)物質(zhì)生活水平的提高及社會(huì )壓力的增加，卒中的發(fā)病率呈逐年增長(cháng)的趨勢，其致死率和致殘率高。發(fā)病后經(jīng)過(guò)治療病情好轉，后遺癥期的患者隨著(zhù)病程的延長(cháng)逐漸出現心情抑郁、情緒不寧、易怒善喜等表現，而且始終貫穿于整個(gè)病程之中，影響著(zhù)患者的。筆者在臨床中，根據上述臨床表現。以卒中合并郁證辨證施治，可明顯提高卒中及其后遺癥的治療效果。
所謂郁證是指由于情志不舒，氣機郁滯所引起的一類(lèi)病證�！鹅`樞本病論》：“人憂(yōu)愁思慮即傷心�！庇糇C病因可歸結情志失調所致。包括了現代醫學(xué)的神經(jīng)官能癥、狂躁憂(yōu)郁癥、反應性精神病等疾��；卒中患者無(wú)論從中醫理論或是現代醫學(xué)的研究都證明有發(fā)生郁證的基礎，現分析如下：
1 中醫理論基礎
卒中病的病位在腦，病因有憂(yōu)思惱怒，五志所傷，情志過(guò)激。這些也正是郁證發(fā)生的誘因。其病機為本虛標實(shí)，本虛有肝腎陰虛，肝體失養，肝臟的疏泄功能失常而致氣機不暢，同時(shí)肝腎陰虛可導致肝火旺盛，肝陽(yáng)上亢，肝臟疏泄太過(guò)，同樣可影響人的情志活動(dòng)而發(fā)生郁證。標實(shí)有瘀血阻滯、氣血逆亂等，卒中病雖以虛為本，然而必有痰、瘀、積、熱、郁諸邪內攻。即使在恢復期或后遺癥期仍然有經(jīng)絡(luò )不通、瘀血、痰濁阻滯等病理因素存在。而病后患者心理上又不能正確對待自己所患的疾病，更容易出現肝氣郁結，氣機郁滯，使上述病理更加嚴重，而瘀血、痰濁又可以阻礙氣機，二者相互影響�？梢哉f(shuō)卒中病之病因、病理與郁證的發(fā)生有著(zhù)密切的關(guān)系，都是郁證發(fā)病的基礎。
2 現代醫學(xué)基礎
卒中后抑郁的發(fā)生機制尚不清楚，可能與神經(jīng)解剖學(xué)、社會(huì )心、內分泌學(xué)和神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)等方面有關(guān)。左側基底節附近的損害對急性期重度抑郁可能起決定作用。因此，紋狀錐－蒼白球－丘腦－皮質(zhì)回路的功能障礙可能導致了抑郁癥。其機制：①直接損害額葉、背外側額葉和前扣帶回通路；②基底節的損害導致眶額通路和前額葉的5－羥色胺功能紊亂；③損傷腦干上行到紋狀體－蒼白球－丘腦－皮質(zhì)回路的單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)纖維，病灶累及以上部位時(shí)，可影響區域內的NE和5－HT神經(jīng)通路，使這兩種神經(jīng)遞質(zhì)水平低下；④社會(huì )、家庭等多種因素影響導致病后生理、心理平衡失調，從而導致抑郁。大腦損害的部位是決定卒中患者是否發(fā)生抑郁的最重要的因素，而左半球前部損害有最高的此病的發(fā)生率。損傷前界與額極的距離和卒中后抑郁的程度有明顯相關(guān)性，發(fā)生在左額皮質(zhì)和左基底節區的卒中更易發(fā)生重癥抑郁。越來(lái)越多的學(xué)者認為額葉基底部(無(wú)論為哪一側)病變與腦卒中后抑郁的關(guān)系更為密切。孫樹(shù)印等認為：在所有的腦血管患者中A型性格者占優(yōu)勢。而A型行為特征人的特點(diǎn)是：情緒不穩定，易急躁，愛(ài)發(fā)脾氣，做事懷有敵意與競爭性，爭強好勝，有強烈的拼搏精神，思想集中于自己選擇的目標，常有時(shí)間緊迫感，行動(dòng)快。這樣的性格不但容易患病，一旦發(fā)病將在思想上產(chǎn)生巨大壓力，必然會(huì )出現心理障礙，發(fā)生抑郁癥。王魯寧研究認為：在腦血管病患者中約1/3的人合并抑郁癥，有些為高度抑郁。劉力等對老年人腦卒中后抑郁及相關(guān)因素研究后認為：老年人腦卒中后抑郁的發(fā)生率為43.6％，其中，重度抑郁者占27.9％。而老年人腦卒中后抑郁在恢復期的發(fā)生與癱瘓、生活不能自理、日常生活能力下降有關(guān)，加上腦卒中患者工作和地位喪失、無(wú)保障、子女照顧不夠及社會(huì )支持不良等因素而引起。吳皚等對缺血性腦血管病與卒中后抑郁研究的結果，腦卒中后抑郁發(fā)病率為31.5％。缺血性腦血管病的嚴重程度與腦卒中后抑郁的發(fā)生與否無(wú)關(guān)，但與抑郁的嚴重程度有直接關(guān)系。因而他認為：無(wú)論腦卒中病情的輕重程度如何，都要考慮到抑郁發(fā)生的可能。上述研究都說(shuō)明腦血管患者伴有抑郁證的普遍性，既是一種器質(zhì)性情感障礙，又是一種心理與生理的異常反應，而這些正是祖國醫學(xué)所說(shuō)的郁證。
3 因素
卒中病發(fā)病急驟、狀若旋風(fēng)，突然出現肢體偏癱、口眼歪斜、不利等癥狀。絕大部分由正常人突然變?yōu)榛顒?dòng)不便，甚至生活不能自理，生活質(zhì)量驟然下降的患者。特別是本病的年輕化趨勢，對患者的思想壓力更大。四十或五十歲左右的患者，正值人生的輝煌年華，工作上可能是單位的骨干力量，事業(yè)上正是略有所成或正處于發(fā)展階段，生活上是家庭的主要支柱，而且上有老人需要贍養，下有子女需要和撫養，無(wú)論在工作上或生活上都是責任重大。發(fā)病后社交減少而孤獨寂寞，支持缺乏，困窘，疾病纏綿喪失生活能力，對未竟事業(yè)力不從心的遺憾感，對失去的經(jīng)濟、社會(huì )地位的失落感，對人情冷落、世態(tài)炎涼之深切體驗感、孤獨感等，精神和心理上都將難以承受，自然會(huì )產(chǎn)生肝氣郁結，氣機郁滯的病理表現，這在患病的早期顯得更為突出[踟。
4 表現
所有的患者先有卒中，卒中病史最長(cháng)十多年。最短一個(gè)月：癥見(jiàn)一側肢體偏癱，口眼歪斜，或語(yǔ)言不利，或手足麻木。腦CT檢查：腦梗死、腦出血。在就診的患者中有一些患者確因病情嚴重而較慢或康復無(wú)望；也有一大部分患者無(wú)論從病灶還是肢體癥狀和體征看都是比較輕的，但因為不能接受自己的疾病以及對生活喪失信心的心理支配，臨床上可見(jiàn)精神抑郁，情緒不寧或低落，少言寡語(yǔ)，悲憂(yōu)善哭少氣乏力，或煩躁不安，急躁易怒等。使他們不能積極配合醫生的治療或不主動(dòng)進(jìn)行康復鍛煉而失去了康復的時(shí)機，或延緩了康復的進(jìn)程，心理作用與疾病的康復進(jìn)度相互影響，形成了一個(gè)惡性循環(huán)，使治療的效果明顯降低。以上的癥狀正是所謂郁證疾病的主要I臨床表現。我們在臨床上對一些意識較為清醒的患者進(jìn)行“生活滿(mǎn)意指數A (LSIA)”、“抑郁自評量表(SDS)”問(wèn)卷，大都為生活滿(mǎn)意指數下降，存在不同程度的抑郁心境，這說(shuō)明大部分患者有郁證支配的心理障礙存在，思想壓力較大。
5 辨證選
中醫治療以通絡(luò )化痰熄風(fēng)、益氣養血、清熱開(kāi)郁為基本大法，方選柴胡疏肝散、滋水清肝飲、補陽(yáng)還五湯、解語(yǔ)丹等化裁加減：用藥以地龍、僵蠶、全蝎通絡(luò )熄風(fēng)，兼以滌痰：柴胡、枳殼、香附、郁金、青皮疏肝理氣解郁；梔子清心寧神；生黃芪、當歸、赤白芍、川芎益氣活血化瘀；六味地黃丸補肝益腎；枳實(shí)暢腑助消化而調腸胃。風(fēng)熄、痰化、瘀通、熱清則郁可自解，焦慮諸癥亦可緩解�，F代研究表明，方中諸藥具有降血脂(如瓜萎、山楂、僵蠶)、擴血管、改善微循環(huán)、抑制血小板聚集(如丹參、黃芪)、降壓(如地龍、梔子、全蝎、山楂)、消炎(如僵蠶、梔子、黃芪、瓜萎、山楂)、鎮靜(如梔子)等作用。
由上述多方面可以看出郁證始終伴隨著(zhù)卒中患者。影響著(zhù)疾病的康復，王擁軍認為：卒中患者合并抑郁癥者較無(wú)抑郁癥者的病死率高3－4倍，如能采取有效措施治療抑郁癥，可改善原發(fā)病的療效，促進(jìn)康復進(jìn)程。因此祖國在辨治該病時(shí)無(wú)論采取何種治則，都需要配合治郁之法。這是我們在臨床治療卒中病的體會(huì )，也符合社會(huì )－心理－生物醫學(xué)模式的要求。祖國醫學(xué)在治療郁證方面有著(zhù)現代醫學(xué)無(wú)法比擬的優(yōu)勢和手段，如果能及時(shí)正確的應用于卒中患者，有利于提高該病的治療效果，加快患者的康復進(jìn)程，降低致殘率或減輕致殘的程度，提高患者的生活質(zhì)量。
郁證以氣郁為主，其治療的基本原則是理氣開(kāi)郁，調暢氣機，怡情易性�！夺t方論·越鞠丸》方解中說(shuō)：“凡郁病必先氣病，氣得疏通，郁于何有�！睔庥粽咧饕歉螝庥艚Y，這是肝主疏泄功能異常的表現，關(guān)系到人體氣機的升降出入與調暢：氣為血帥，氣行則血行，氣的升降出入不僅能推動(dòng)和激發(fā)人體各種生理機能的正�；顒�(dòng)，在病理狀態(tài)下又是恢復人體有序生理功能的動(dòng)力。通過(guò)治郁能促進(jìn)卒中病的痰、疲、積、熱消散，使經(jīng)絡(luò )暢通，這對卒中病的康復非常重要。所以也可以說(shuō)治郁是卒中病治療的重要組成部分。
治郁之法在卒中病治療時(shí)要根據臨床的具體情況靈活運用，除使用通絡(luò )化痰熄風(fēng)、益氣養血、清熱開(kāi)郁之法之外，同時(shí)要做好患者的心理康復工作，使患者樹(shù)立戰勝疾病的信心，積極配合醫務(wù)人員的治療，主動(dòng)進(jìn)行康復鍛煉，才能收到事半功倍的效果，這才是完整地運用了治郁之法。
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