醫療保險拒付現象發(fā)生的原因及改進(jìn)對策

醫療保險拒付；原因；改進(jìn)對策

         全民醫保時(shí)代的到來(lái)，將帶進(jìn)了醫保管理新環(huán)境。社保管理機構的拒付制，把醫院置于患者無(wú)限醫療需求與醫保有限支付能力的矛盾之中。如何降低醫保剔除率，減少醫保拒付，我們采取了如下做法，取得較顯著(zhù)效果，分析如下。
        1  拒付原因分析
        1.1 無(wú)醫囑收費  漏下醫囑大多是中藥方劑、輔助檢查項目（如CT、拍片、核磁共振、床邊快速血糖監測等）急診采血進(jìn)行的臨時(shí)血氣分析及某些搶救項目，醫師未及時(shí)下醫囑，事后又未及時(shí)補醫囑者，造成了工作失誤性拒付。
        1.2 不合理用藥  在使用抗生素時(shí)沒(méi)有執行抗生素用藥原則，有些是沒(méi)有遵守藥品說(shuō)明書(shū)的用量及用藥適應癥，還有的是開(kāi)人情大處方，責任心不強等，造成了責任性拒付。
        1.3 未執行醫保限用藥  醫保限用藥是指某些藥品在醫保中心管理部門(mén)下發(fā)的藥品庫中有標示極限于某種病種才給予報銷(xiāo)的藥物。醫師沒(méi)有執行醫保政策，就給患者使用并報銷(xiāo)造成拒付（例如生長(cháng)抑素、重組人白細胞介素、促肝細胞生成素等）。造成了誤報性拒付。
        1.4 未按病種開(kāi)藥   醫療保險特殊門(mén)診是按病種申請，醫師必須遵照病種來(lái)開(kāi)藥品及各種輔助檢查項目。在實(shí)際工作中，很多醫師沒(méi)有按照醫療保險制度執行，造成盲目給病人檢查和用藥；另外做人情，違規用藥、超常規劑量用藥、超療程用藥、搭車(chē)用藥、搭車(chē)檢查等現象時(shí)有發(fā)生，造成了責任性拒付。
        1.5 報告單未歸檔   患者檢查完畢醫師未及時(shí)把檢查報告單放到病歷歸檔，造成有檢查收費而無(wú)報告單（因辦公智能化醫師在自已的工作站就能及時(shí)查閱病人的拍片情況及各種檢查報告單）。其原因是：醫師因受醫療事故處理“舉證倒置”的影響而產(chǎn)生“防衛性”的心態(tài)，對患者進(jìn)行“撤網(wǎng)式”檢查，增加了醫療費用[1]，出現及不符合住院標準、超范圍檢查等造成的自保性拒付。
        2  改進(jìn)對策
        2.1 強化制度管理  切實(shí)可行的規章制度是保證新生事物健康的必要前提。
我院針對前期醫保工作中存在的種種問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行制度規定調整，從人事編制、醫保政策落實(shí)、病案質(zhì)量管理等方面制定出一套行之有效的制度規定，如制定“醫保審核制度”、“醫�？己藢�(shí)施細則”、“醫保單病種臨床管理規范”；各臨床科設立了“臨床科室醫保專(zhuān)管員”；使之醫保管理有章可循。
        2.2 重視醫保人員專(zhuān)業(yè)培訓  醫保辦人員多來(lái)自臨床科室，首先抓好醫院醫保辦人員的業(yè)務(wù)訓練至關(guān)重要。我們采取填鴨式訓練方法，在規定時(shí)間內強化訓練，精讀熟記醫保政策和規定，使之所有從事醫保工作的人員均達到專(zhuān)業(yè)化、業(yè)務(wù)熟悉化，并要求全體醫務(wù)人員對醫保政策、規定的學(xué)習和加強認識。        2.3 合理用藥、合理收費  一是的醫療管理部門(mén)要加大力度嚴格執行處方規定，杜絕“大處方”、“人情方”的出現，每出現一次就查處一次；二是嚴格執行抗生素藥物分級管理制度，要重點(diǎn)加強Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始時(shí)間與持續時(shí)間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》有關(guān)規定，加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用預警機制。醫院每星期對抗生素的使用情況都進(jìn)行分析并公布，整體上減少患者醫療總費用，降低醫保次均費用、同時(shí)也降低了醫保對抗菌藥物這方面的拒付額度。
        2.4 利用辦公標示限用藥品  我們在辦公自動(dòng)化網(wǎng)絡(luò )系統中建立藥品字典庫時(shí)，就對每一種限用藥品進(jìn)行提示性標示，醫師在開(kāi)醫囑時(shí)很容易分辨出醫保用藥。如遇到藥品限用范圍比較極限，而病人的病情必須使用時(shí)，醫師必須爭取患者及家屬的同意并簽自費用藥同意書(shū)。醫院醫�？茖�對出院的病歷進(jìn)行二次審核，對于多收費、重復收費的給予剔除；漏醫囑的或對病歷書(shū)寫(xiě)不完整者及時(shí)返回給醫師補充完整，同時(shí)根據病情對限用藥品做好結算時(shí)對應信息的調整。
        2.5 把好收費窗口第一關(guān)  收費處對特殊病種的醫保刷卡患者進(jìn)行認真核對，如有超時(shí)間、超藥量者不予受理，及時(shí)返還給醫師立即修改后再給予錄入。醫�？频墓ぷ魅藛T每月對特殊門(mén)診處方進(jìn)行檢查，對搭車(chē)用藥、搭車(chē)診療和超病種開(kāi)藥、診療者給予上報機關(guān)，酌情處理。
為了讓醫�；颊吲浜厢t保消費，減少醫患矛盾，讓醫療消費者了解醫保政策和就醫的各種相關(guān)規定，使醫保人員在診療前充分認識醫保費用信息。我院在門(mén)診大廳利用顯示屏，把醫保信息用大屏幕顯示在醒目位置，供醫保就診人員。
        2.6 搞好與醫保管理中心信息互通  醫保管理中心是終末醫療費用審核、結算、支付管理機構，他代表所有參保者與醫院進(jìn)行醫療費用結算。我們醫�？泼吭露寂c醫保管理中心進(jìn)行有效溝通，針對醫保拒付問(wèn)題和醫療過(guò)程中出現的各種問(wèn)題進(jìn)行交流。對拒付部分與臨床科醫師進(jìn)行討論分析，對不合理拒付部分及時(shí)與醫保管理中心協(xié)商，減少拒付挽回醫院損失。 
 參考
[1]  郭梅香.醫保拒付原因分析及對策［J］.解放軍醫院管理雜志，2007（12）：913-914.

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