髖部一過(guò)性骨質(zhì)疏松癥影像學(xué)表現及其研究進(jìn)展

【摘要】 髖關(guān)節一過(guò)性骨質(zhì)疏松癥以痛疼為重要表現，影像學(xué)診斷是重要的診斷方法之一。但臨床上對一過(guò)性骨質(zhì)疏松癥認識不足，常與股骨頭缺血性壞死混淆，為了加深對此病的認識，筆者現將一過(guò)性骨質(zhì)疏松癥影像學(xué)表現及其研究進(jìn)展綜述如下。
【關(guān)鍵詞】一過(guò)性骨質(zhì)疏松癥  股骨頭缺血性壞死  影像學(xué)  研究
        髖部痛疼是臨床常見(jiàn)的癥狀，其診斷對治療方法的選擇和愈后尤其重要，髖關(guān)節一過(guò)性骨質(zhì)疏松癥以痛疼為重要表現，影像學(xué)診斷是重要的診斷方法之一。但臨床上對一過(guò)性骨質(zhì)疏松癥認識不足，常與股骨頭缺血性壞死混淆，為了加深對此病的認識，筆者現將一過(guò)性骨質(zhì)疏松癥影像學(xué)表現及其研究進(jìn)展綜述如下：
        髖部一過(guò)性骨質(zhì)疏松(transient osteoporosis of the hip，TOH)又稱(chēng)為骨髓水腫綜合癥，多發(fā)于中年男性或孕婦，以無(wú)明顯誘因的出現髖部疼痛為特征性臨床表現，該病發(fā)病機制尚不清楚，一般在6-12個(gè)月內逐漸自愈。
        1  病因、臨床表現以及病理所見(jiàn)
        TOH最早由Curtiss和Kincaid于1959年描述，稱(chēng)暫時(shí)性失礦質(zhì)。由于其病因至今未明，文獻報道中有不同的命名，Lakhaupal等及江浩認為T(mén)OH的病因是反射性交感神經(jīng)性營(yíng)養不良或與反射性交感神經(jīng)性營(yíng)養不良綜合征有關(guān)。有的作者持不同意見(jiàn)，認為T(mén)OH與反射性交感神經(jīng)性營(yíng)養不良是2種不同性質(zhì)的病變。骨髓水腫是非特異性表現，骨缺血壞死、骨挫傷、TOH和反射性交感神經(jīng)性營(yíng)養不良等都可以表現為骨髓水腫。文獻報道，反射性交感神經(jīng)性營(yíng)養不良常累及上肢，且易伴有皮膚改變及血管舒縮功能障礙，并常較TOH的患者更為虛弱無(wú)力。TOH少見(jiàn)，常發(fā)生于中年男性或懷孕3個(gè)月左右的婦女，雙側均可發(fā)生。臨床特點(diǎn)為無(wú)明顯誘因的出現髖部疼痛，病程多為6-8個(gè)月，無(wú)需特殊治療，可自行緩解，屬一種自限性疾病。TOH可累及髖關(guān)節以外其他負重關(guān)節，即所謂“區域性遷移性骨質(zhì)疏松”。通過(guò)髓芯減壓所獲標本的病理學(xué)檢查發(fā)現，局部骨礦密度有顯著(zhù)變化，包括骨接縫、不規則編織骨、擴張骨竇，伴有髓內積液和不同程度的脂肪細胞碎片，無(wú)骨壞死表現。
        2  影像學(xué)表現
        2.1X線(xiàn)攝影(Radiography)及CT(Computed Tomography) 早期為陰性，一般TOH患者在癥狀出現4～8周后，X線(xiàn)或CT可以表現為整個(gè)股骨頭和頸部彌漫性骨質(zhì)減少。繼續發(fā)展，可以表現為股骨頭軟骨下皮質(zhì)的完全消失。如果病情嚴重，骨小梁結構幾乎可以完全消失。偶爾也可以波及到粗隆部、髖臼、髂骨翼和坐骨支。但關(guān)節間隙正常，股骨頭沒(méi)有塌陷。
        2.2核磁共振成像(MRI)  TOH核磁共振表現首先由Bloem描述，后被其他學(xué)者也證實(shí)。MRI脂肪抑制技術(shù)(STIR序列)是目前骨髓檢查中最敏感、最常用的序列，它可100%地抑制脂肪組織的信號，檢測出細微的骨骼和骨髓病灶。MRI檢查能夠早期發(fā)現TOH，在癥狀出現48h內即可有陽(yáng)性發(fā)現。TOH的MRI表現為彌漫性骨髓水腫，邊界不清，范圍較大，異常信號區可累及股骨頭、股骨頸、股骨干上段，常伴有關(guān)節積液。T1WI與T2WI呈均勻性低信號與高信號，無(wú)局灶性病變與雙線(xiàn)征，冠狀面顯示為佳。MRI增強檢查可顯示水腫對應區域有強化效應，可能與骨髓水腫伴有輕度纖維化、血管充血和間質(zhì)出血有關(guān)。另外，伴有關(guān)節積液時(shí)，鄰近的軟組織可有增強表現。0%-5%的患者可出現軟骨下低信號帶，與骨骺應力性骨折或股骨頭衰竭骨折有關(guān)。Vande Berg等研究表明，股骨不伴有軟骨下病變的骨髓水腫對于TOH的陽(yáng)性預測值為100%；伴有厚度大于4mm或長(cháng)度大于12.5mm的軟骨下低信號帶時(shí)，MRI對于不可逆性病變的陽(yáng)性預測值分別大于為85%和73%。
        2.3放射性核素骨掃描(Radionuclide Bone-Scanning)  放射性核素骨掃描是一個(gè)重要的診斷手段，它可以在癥狀出現后的幾天內反映局部的代謝和血供情況，能在X線(xiàn)出現異常表現之前顯示病變。TOH的放射性核素骨掃描表現為在股骨頭、頸部位甚至到股骨粗隆間出現彌漫性的同位素濃聚表現，分布是均勻的。TOH圖像中看不到在股骨頭的上外側負重區同位素攝取減少，即形成“熱區”中的“冷區”征象；TOH圖像則通常情況下只局限在一側髖關(guān)節。
        3  研究進(jìn)展
        起初研究人員認為T(mén)OH是股骨頭缺血壞死的早期表現；后來(lái)人們得出結論為T(mén)OH與股骨頭缺血壞死是兩種疾病，股骨頭缺血壞死與TOH之間不存在相關(guān)性。
        20世紀80年代末至90年代初，TOH被認為是股骨頭缺血壞死的早期表現，隨著(zhù)研究的深入，有學(xué)者認為T(mén)OH和股骨頭缺血壞死可能是缺血時(shí)間和程度不同而形成的兩種疾病，TOH由于缺血時(shí)間短，程度輕，無(wú)缺血性壞死的典型病理改變，即壞死組織被纖維組織和新生骨小梁包繞，是一種可逆性缺血改變，進(jìn)一步研究認為T(mén)OH是股骨頭充血、脫鈣造成的不同程度股骨頭軟骨下骨折，當骨折程度重時(shí)，在X線(xiàn)片或CT上可見(jiàn)軟骨下骨折；當骨折程度輕時(shí)，X線(xiàn)片或CT上無(wú)明顯改變，僅表現為MRI上的水腫表現。       一般認為，當病變發(fā)展到MRI上檢測到骨髓水腫那一期時(shí)，區分缺血壞死和TOH是很難的，軟骨下沒(méi)有異常改變對診斷TOH有很強的特異性且陽(yáng)性預測值很高，軟骨下出現低信號(厚4mm，長(cháng)度大于12.5mm)可以確診為股骨頭缺血壞死，也有很高的陽(yáng)性預測值。TOH是一種自限性疾病，不需要任何治療，TOH的信號強度的變化與組織病理發(fā)現一致，組織病理學(xué)顯示骨循環(huán)代謝增加和輕微的炎癥反應，在保護性負重和對癥治療后可以自發(fā)消退，而股骨頭缺血壞死可能發(fā)展為關(guān)節破壞。在MRI上軟骨下局部病變可能被忽略，因為骨髓水腫發(fā)生在軸位的活骨區，周?chē)�的骨髓水腫可能使軟骨下異常病變變模糊，VandeBerg et al.聲稱(chēng)在MRI上看到的周?chē)�的骨髓水腫是一個(gè)“假的均質(zhì)性水腫表現”。有沒(méi)有股骨頭缺血壞死的風(fēng)險因素，如：酗酒、長(cháng)期應用糖皮質(zhì)激素、外傷、結締組織疾病等，存在對于鑒別股骨頭缺血壞死和TOH是十分重要的。以上因素與一過(guò)性骨質(zhì)疏松并無(wú)相關(guān)性。TOH在平片上伴有骨質(zhì)疏松，而這一點(diǎn)卻不是股骨頭缺血性壞死的影像特征�，F今大多數學(xué)者認為，TOH與股骨頭缺血性壞死是兩種獨立的疾病。Y-M.Kim在其研究中沒(méi)有發(fā)現任何證據支持股骨頭缺血壞死與一過(guò)性骨質(zhì)疏松之間存在相關(guān)性。
        李剛等認為，現有的情況下TOH與缺血性壞死鑒別仍很困難，確診需依靠骨髓穿刺活檢做細胞學(xué)和病理學(xué)檢查，MRI隨訪(fǎng)和臨床對癥治療對兩者的診斷和鑒別有重要幫助。但是，孫鋼等認為，TOH與缺血性壞死盡管有許多相似的臨床與影像學(xué)表現，但MRI征象還是有區別的，提高對TOH的認識，并做出正確診斷，對防治過(guò)度治療有重要臨床意義。張雪哲等綜合各類(lèi)文獻和其8例TOH研究資料擬定TOH的診斷標準為：(1)疼痛，無(wú)感染、外傷及服用激素史。(2)MR  T1WI示骨髓腔信號減弱，T2WI信號正�！�增高，這是與正常骨髓信號強度比較而言。(3)臨床癥狀自發(fā)性消失。筆者認為MRI脂肪抑制技術(shù)(STIR序列)、MRI增強檢查及MRI的隨訪(fǎng)觀(guān)察對診斷TOH有重要意義。
參 考 文 獻
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