高血壓患者健康管理服務(wù)規范

　　高血壓患者健康管理服務(wù)規范規定了高血壓患者的健康管理由醫生負責，應與門(mén)診服務(wù)相結合，對未能按照管理要求接受隨訪(fǎng)的患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務(wù)中心(站)醫務(wù)人員應主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續性等規范。

　　服務(wù)對象

　　35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。

　　服務(wù)內容

　　1.對轄區內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務(wù)中心(站)就診時(shí)為其測量血壓。

　　2.對第一次發(fā)現收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫院確診，2周內隨訪(fǎng)轉診結果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉診。

　　3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫務(wù)人員的生活方式指導。

　　隨訪(fǎng)評估

　　對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪(fǎng)。

　　(1)測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現收縮壓≥180mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg;意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務(wù)中心(站)應在2周內主動(dòng)隨訪(fǎng)轉診情況。

　　(2)若不需緊急轉診，詢(xún)問(wèn)上次隨訪(fǎng)到此次隨訪(fǎng)期間的癥狀。

　　(3)測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(BMI)。

　　(4)詢(xún)問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動(dòng)、攝鹽情況等。

　　(5)了解患者服藥情況。

　　分類(lèi)干預

　　(1)對血壓控制滿(mǎn)意(收縮壓<140且舒張壓<90mmHg)、無(wú)藥物不良反應、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預約進(jìn)行下一次隨訪(fǎng)時(shí)間。

　　(2)對第一次出現血壓控制不滿(mǎn)意，即收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時(shí)增加現用藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降壓藥物，2周內隨訪(fǎng)。

　　(3)對連續兩次出現血壓控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動(dòng)隨訪(fǎng)轉診情況。

　　(4)對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標并在下一次隨訪(fǎng)時(shí)評估進(jìn)展。告訴患者出現哪些異常時(shí)應立即就診。

　　健康體檢

　　對原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽(tīng)力和運動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷。具體內容參照《城鄉居民健康健康檔案管理服務(wù)規范》健康體檢表。

　　服務(wù)要求

　　(一)高血壓患者的健康管理由醫生負責，應與門(mén)診服務(wù)相結合，對未能按照管理要求接受隨訪(fǎng)的患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務(wù)中心(站)醫務(wù)人員應主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續性。

　　(二)隨訪(fǎng)包括預約患者到門(mén)診就診、電話(huà)追蹤和家庭訪(fǎng)視等方式。

　　(三)鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務(wù)中心(站)可通過(guò)本地區社區衛生診斷和門(mén)診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現高血壓患者。有條件的地區，對人員進(jìn)行規范培訓后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進(jìn)行健康管理。

　　(四)發(fā)揮中醫藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應用中醫藥方法開(kāi)展高血壓患者健康管理服務(wù)。

　　(五)加強宣傳，告知服務(wù)內容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。

　　(六)每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。

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