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外科主治醫師章節考點(diǎn)：局部麻醉
與全身麻醉相比，局部麻醉在某些方面具有獨特的優(yōu)越性。首先，局部麻醉對神志沒(méi)有影響;其次，局部麻醉還可起到一定程度術(shù)后鎮痛的作用;此外，局部麻醉還有操作簡(jiǎn)便、安全、并發(fā)癥少，對患者生理功能影響小，可阻斷各種不良神經(jīng)反應，減輕手術(shù)創(chuàng )傷所致的應激反應及恢復快等優(yōu)點(diǎn)。
但是，局部麻醉與全身麻醉在臨床上往往相互補充，我們不能把這兩種麻醉方式完全隔離開(kāi)來(lái)，而應該視之為針對具體患者所采取的具有個(gè)性化麻醉方案的一部分。如對于小兒、精神病或神志不清的患者，不宜單獨使用局部麻醉完成手術(shù)，必須輔以基礎麻醉或全麻;而局部麻醉也可作為全身麻醉的輔助手段，增強麻醉效果，減少全麻藥用量。
局部麻醉藥的不良反應
主要涉及局麻藥過(guò)敏、組織及神經(jīng)毒性、心臟及中樞神經(jīng)系統毒性反應。
1.組織毒性
所涉及的因素包括創(chuàng )傷性注射方法，藥物濃度過(guò)高，吸收不良和其他機械性因素所引起的肉眼或顯微鏡下的組織損傷。事實(shí)上，常用的麻醉藥并沒(méi)有組織毒性，若在皮膚或皮下注入高滲濃度的局麻藥，可引起暫時(shí)性水腫：加用腎上腺素雖可改善其水腫程度，但又將進(jìn)一步增加組織的毒性。注入1%以下普魯卡因、利多卡因、甲哌卡因溶液不至于影響傷口愈合。
2.神經(jīng)毒性
在神經(jīng)或神經(jīng)束內直接注射麻醉藥，則可引起功能或結構上的改變，這并非單純藥物本身所致，而與物理因素(壓力)有關(guān)。
3.高敏反應
患者個(gè)體對局麻藥的耐受有很大的差別。當應用小劑量的局麻藥，或其用量低于常用量時(shí)，患者就發(fā)生毒性反應初期癥狀，應該考慮為高敏反應。一旦出現反應，應停止給藥，并給予治療。
4.變態(tài)反應
變態(tài)反應是由于親細胞性免疫球蛋白附著(zhù)于肥大細胞和嗜堿粒細胞的表面，當抗原于反應素抗體再次相遇時(shí)，則從肥大細胞顆粒內釋放出組胺和5-羥色胺等。這些循環(huán)內生物胺可激發(fā)起一個(gè)快速而嚴重的全身防御性反應，出現氣道水腫、支氣管痙攣、呼吸困難、低血壓以及因毛細血管通透性增加所致的血管性水腫，皮膚則出現蕁麻疹，并伴有瘙癢。反應嚴重者可危機患者生命。變態(tài)反應發(fā)生率占局麻藥不良反應的2%。酯類(lèi)局麻藥引起變態(tài)反應遠比酰胺類(lèi)多見(jiàn)。一般認為，酯類(lèi)局麻藥與免疫球蛋白E形成半抗原，同時(shí)局麻藥的防腐劑也可形成半抗原，是引起變態(tài)反應的另一潛在因素。
5.中樞神經(jīng)毒性反應
局麻藥的中樞神經(jīng)系統毒性表現為初期的興奮相和終末的抑制相，最初表現為患者不安、焦慮、感覺(jué)異常、耳鳴和口周麻木，進(jìn)而出現面肌痙攣和全身抽搐，最終發(fā)展為嚴重的中樞神經(jīng)系統抑制、昏迷和呼吸心跳停止。
6.心臟毒性反應
心血管系統初期表現為由于中樞神經(jīng)系統興奮而間接引起的心動(dòng)過(guò)速和高血壓，晚期則由局麻藥的直接作用而引起心律失常、低血壓和心肌收縮功能抑制。
7.毒性反應的預防和治療
(1)預防局麻藥重癥毒性反應突出的表現是驚厥。此時(shí)，由于通氣道和胸、腹部肌肉不協(xié)調和強烈收縮，勢必影響呼吸和心血管系統，可危及生命，因此應積極防止其毒性反應的發(fā)生：①應用局麻藥的安全劑量;②在局麻藥溶液中加用腎上腺素，以減慢吸收和延長(cháng)麻醉時(shí)效;③防止局麻藥誤注入血管內，必須細心抽吸有無(wú)血液回流;在注入全劑量前，可先注試劑量以觀(guān)察反應;④警惕毒性反應的先驅癥狀，如驚恐、突然入睡、多語(yǔ)和肌肉抽動(dòng)。此時(shí)就應停止注射，采用過(guò)度通氣以提高大腦驚厥閾。若驚厥繼續進(jìn)展，則需行控制呼吸，以保持心臟和大腦的充分氧合;⑤使用地西泮和其他苯二氮卓類(lèi)藥作為麻醉前用藥。
(2)治療由于局麻藥在血液內迅速稀釋和分布，所以一次驚厥持續時(shí)間多不超過(guò)1分鐘。①發(fā)生驚厥時(shí)要注意保護患者，避免發(fā)生意外的損傷;②吸氧，并進(jìn)行輔助或控制呼吸;③開(kāi)放靜脈輸液，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩定;④靜注硫噴妥鈉或其他快速巴比妥藥物，但勿應用過(guò)量以免發(fā)生呼吸抑制;也可靜脈注射地西泮。
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