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外科主治醫師章節考點(diǎn)：滑疝修復術(shù)
腹股溝斜疝的部分疝囊壁由腹腔內臟本身構成時(shí)，即為滑疝。其發(fā)生率雖低，但如果處理不當，常損傷內臟或造成復發(fā)。手術(shù)時(shí)，除了要完成一般腹股溝斜疝修復術(shù)的手術(shù)步驟外，還需將脫出的內臟送回腹腔。對腹股溝滑疝常用的修復方法有腹腔外和經(jīng)腹腔兩種。下面我們來(lái)具體了解滑疝修復術(shù)。
腹腔外滑疝修復術(shù)(Bevan)
此法適用于一般滑疝，脫出腸袢長(cháng)5cm以上，但不超過(guò)10cm者。對有較長(cháng)腸袢脫出超過(guò)10cm以上的滑疝，用此法修復會(huì )引起腸折曲而致梗阻或影響血運，應采用經(jīng)腹腔法修復。
[手術(shù)步驟]
1.顯露、切開(kāi)疝囊 皮膚切口與“一般腹股溝斜疝修復術(shù)”相同。因脫出的臟器形成疝囊后壁，故疝囊的前側即是臟器的腹膜反折�？v行切開(kāi)疝囊前壁后，如見(jiàn)到疝內容物和由結腸(或其他內臟)構成的疝囊后壁，即可診斷為滑疝。
2.剪開(kāi)結腸兩邊的腹膜 將精索從疝囊上分離后拉開(kāi)。鋪開(kāi)疝囊壁，把疝內容物經(jīng)疝囊頸部送回腹腔，看清構成疝囊后壁的結腸。然后，用幾把止血鉗夾住并提起結腸旁邊的腹膜，在離結腸邊緣2cm處剪開(kāi)結腸兩邊及頂端的腹膜，直至疝囊頸部。提起脫出的結腸，在結腸后面輕輕分離至內環(huán)以上。
3.重建結腸系膜 撤除止血鉗，用手提結腸，在結腸后面把兩側的腹膜切開(kāi)緣拉攏縫合，形成一片新的結腸系膜，再縫合剩余的疝囊切開(kāi)緣。
4.高位縫扎疝囊頸 將結腸送回腹腔。在疝囊頸部高位結扎，切除多余的疝囊，或在上半段疝囊作3道荷包縫合，然后自?xún)榷忭槾谓Y扎，將疝囊向內翻入。
5.修復腹股溝管 用4號絲線(xiàn)間斷縫合腹橫筋膜缺損，按“精索皮下移位腹股溝斜疝修復術(shù)”修復腹股溝管，最后縫合皮下組織及皮膚。
此法適用于滑脫腸管超過(guò)10cm以上的巨大滑疝。多用于左側。
[手術(shù)步驟]
1.顯露并切開(kāi)疝囊 按“一般腹股溝斜疝修復術(shù)”的切口及顯露。分離、拉開(kāi)精索后，將疝囊前壁切開(kāi)線(xiàn)沿距腸壁1.5cm處延長(cháng)至疝囊頸部，仔細分離脫出的結腸周?chē)�，但切勿損傷其血管。
2.另作腹膜切口 再將腹外斜肌腱膜盡量向上拉開(kāi)，充分顯露出腹內斜肌。然后在髂腹下神經(jīng)走向上方逐層切開(kāi)腹內斜肌、腹橫肌和腹膜。
3.自腹膜切口提出疝內容物 切開(kāi)腹膜后，術(shù)者一手示指自下方上推疝囊，另一手拇、示指在上方拉出滑疝內容物。雙手配合操作，將滑出的內容物(部分乙狀結腸)送回腹腔，并自上方切口提出。
4.重建乙狀結腸系膜 當滑疝被完全送回腹腔，又提出腹腔時(shí)，即可看到原來(lái)在中所示疝囊前壁切開(kāi)時(shí)的兩端方向已完全上下顛倒過(guò)來(lái)。切除乙狀結腸系膜的多余部分，將兩側殘留的游離緣用細絲線(xiàn)間斷縫合。
5.還納疝內容物 將乙狀結腸送回腹腔。一般情況下，并不需要與壁層腹膜固定。
6.縫合腹膜、修復腹股溝管 用中號絲線(xiàn)分層縫合腹膜、腹橫肌和腹內斜肌，完全閉合髂腹下神經(jīng)上方的切開(kāi)部分。然后修復內環(huán)口的腹橫筋膜，并按精索皮下移位腹股溝斜疝修復術(shù)修復腹股溝管，縫合皮下組織及皮膚。
隨著(zhù)腹股溝疝修補術(shù)的進(jìn)步，利用腹橫筋膜和修復內環(huán)口的重要性日益受到重視。而高位結扎疝囊原則已不被過(guò)分強調。這一新觀(guān)點(diǎn)已被許多學(xué)者迅速應用于滑疝的修復。Zimmerman等1967年提出了一種簡(jiǎn)單技術(shù)修復滑疝。比LaRoque和Bevan兩種方法大為簡(jiǎn)化，收到相當滿(mǎn)意的效果。
[手術(shù)步驟]
1.切口、顯露內環(huán) 同一般腹股溝斜疝修復術(shù)。顯露疝囊后與精索剝離達內環(huán)口水平。在前側切開(kāi)疝囊，切除多余的疝囊，不必剝離與腸管緊密粘連的疝囊后壁和進(jìn)行腹膜化。
2.縫合疝囊 用7-0號絲線(xiàn)僅作一單純的外荷包縫合，然后縮緊外荷包縫合打結。助手扶持疝囊殘端，術(shù)者用剝離子仔細把精索從疝囊后壁鈍性剝開(kāi)，達內環(huán)口以上。
3.修復內環(huán)口 把疝囊殘端返納進(jìn)內環(huán)口的腹膜外間隙。按常規用7-0號絲線(xiàn)間斷修復內環(huán)口及腹橫筋膜裂隙。其余可按Bassini法修復。
[術(shù)中注意事項]
1.滑疝的疝囊可大可小，也可沒(méi)有，因此在未找到疝囊前切口不可開(kāi)大，以免傷及內臟。對辨認確有困難者，應按經(jīng)腹腔滑疝修復術(shù)切開(kāi)上方腹膜，待伸入手指檢查即可確定。
2.分離結腸時(shí)，除應避免分破腸壁外，還應注意在疝囊后面有脫出結腸的供應血管，慎勿損傷。在切除或高位縫扎疝囊頸時(shí)，尤應注意。
3.滑疝術(shù)后容易復發(fā)，除了因術(shù)中未能確認，未做恰當處理外，還可由于內環(huán)處的腹橫筋膜缺損未得妥善修復，未將結腸分離至內口以上就作縫扎，以及殘留腹膜突起等原因。
4.脫出的闌尾一般不宜切除，以免增加感染機會(huì )。
5.脫出的乙狀結腸的脂肪垂不宜切除，以免誤切潛在的憩室，造成感染或腸瘺。
6.疝囊內側緣分離或切開(kāi)前應試行穿刺，避免誤傷膀胱，一旦膀胱被誤切開(kāi)，應立即縫合，并放留置導尿管，引流至拆線(xiàn)后拔除。
[術(shù)后處理]
同一般腹股溝斜疝修復術(shù)。
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